Пупкова грижа

Содержание

Пупкова грижа — це патологічний стан, при якому відбувається протрузія черевної порожнини через ослаблену або дефектну ділянку черевної стінки в безпосередній близькості від пупка. Найчастіше у грижовий мішок потрапляє великий сальник (його частини) чи петля тонкого кишечнику. Ця патологія посідає 3-тю позицію щодо поширеності серед вентральних гриж: її діагностують у близько 3–5% усіх пацієнтів. Частота має вікові та гендерні особливості: вона значно вища у осіб віком від 40 років, а також у жінок (порівняно з чоловіками).

Згідно з результатами дослідження поширеність ультрасонографічних ознак пупкової грижі в популяції досягає 24,2% (практично у кожної 4-ї дорослої людини виявляли маркери патології). Також показовими є й інші статистичні дані:

• рецидиви після хірургічного лікування — близько 20% усіх випадків;
• потреба у повторній госпіталізації у 5% усіх пацієнтів.

Причини пупкової грижі

Чинники, які у пренатальний період зумовлюють розвиток вродженої пупкової грижі:

• генетичні фактори — мутації в генах, відповідальних за синтез колагену та інших структурних білків сполучної тканини (наприклад гени COL1A1, COL3A1), хромосомні аномалії (трисомія 21-й, 13-й, 18-й хромосом), спадкові синдроми (синдром Марфана та ін.);
• порушення ембріогенезу — вади формування передньої черевної стінки, аномалії розвитку пупкового кільця, порушення процесу облітерації жовткової протоки;
• багатоводдя, великий плід;
• метаболічні порушення — дефіцит вітамінів та мікроелементів у матері під час вагітності (особливо фолієвої кислоти та вітаміну B₁₂), порушення обміну речовин у плода;
• ендокринні фактори — гормональний дисбаланс у матері під час вагітності, порушення функції ендокринної системи плода;
• вплив тератогенних факторів — іонізувальне випромінювання, деякі препарати, інфекційні агенти (краснуха, цитомегаловірус);
• аномалії положення плода в матці;
• порушення кровопостачання абдомінальної зони плода; патологія пуповини;
• недоношеність;
• сімейна схильність — наявність пупкових гриж у найближчих родичів підвищує ризик розвитку цієї патології у дитини.

Ключове значення у розвитку набутих форм хвороби мають:

• прогресуюча дегенерація та ослаблення фіброзно-м’язових структур пупкового кільця та навколишніх тканин передньої черевної стінки. Цей процес може бути зумовлений віковими змінами, гормональними факторами, нутритивним статусом пацієнта, недостатньою фізичною активністю;
• підвищені показники внутрішньочеревного тиску, які фіксуються в осіб із надмірною масою тіла, у період вагітності, при асциті, наявності об’ємних новоутворень у черевній порожнині, постійному кашлі.

Класифікація

Для класифікації пупкових гриж використовують такі критерії (табл. 1):

• характер патології;
• рухливість грижового випинання.

Симптоми пупкової грижі

Маніфестація патології може бути як гострою, так і поступовою. Початковою ознакою пупкової грижі є локальний набряк ділянки пупка, при цьому пальпаторно виявляється дилатація пупкового кільця.

У міру прогресування в цій анатомічній зоні формується об’ємне новоутворення еластичної консистенції. На ранній стадії вміст грижового мішка легко піддається репозиції при мануальному впливі. Цей процес не супроводжується дискомфортом чи будь-якими іншими суб’єктивними відчуттями. У міру збільшення розмірів грижового випинання та тривалості його існування клінічна симптоматика змінюється:

• попадання органів абдомінальної порожнини в грижовий мішок супроводжується розвитком та поступовим наростанням вираженості больового синдрому в проєкції грижового випинання. Він зумовлений локальним запальним процесом, формуванням спайок між вмістом грижі та її оболонками, а також порушенням кровопостачання та іннервації залучених органів;
• нерідко пацієнти скаржаться на болісні відчуття в зоні крижів і нижньому відділі абдомінальної ділянки. Іррадіація відбувається внаслідок компресії нервових закінчень;
• з’являється дискомфорт в епігастральній ділянці, напади нудоти різної вираженості, що іноді супроводжуються блюванням;
• змінюється консистенція грижового випинання, яке стає більш щільним при пальпації. Фіброзні зміни в стінці грижового мішка та навколишніх тканинах супроводжуються утрудненням вправлення грижового вмісту та підвищенням ризику утиску.

Ступінь тяжкості клінічної симптоматики підвищується:

• при фізичному навантаженні;
• при хронічному кашлі;
• під час тривалого перебування у вертикальному положенні.

Для защемленої пупкової грижі характерні симптоми «гострого живота»:

• нудота і блювання різної вираженості — зумовлені рефлекторним подразненням блукаючого нерва;
• діарея — пов’язана з порушенням моторики кишечнику та розвитком локального запального процесу;
• поява прожилок крові в калових масах — свідчить про порушення кровопостачання ділянки кишечнику, що потрапив у грижове випинання;
• затримка відходження газів та дефекації — результат механічної обструкції просвіту кишечнику;
• виражений больовий синдром — біль носить гострий, інтенсивний характер, локалізується переважно в області грижового випинання з іррадіацією до суміжних анатомічних зон. Інтенсивність больового синдрому зумовлена ішемічними змінами в защемленій ділянці кишечнику та подразненням вісцеральних нервових закінчень.

Діагностика

Діагноз пупкової грижі встановлюється на підставі комплексного обстеження пацієнта:

• скарги хворого на наявність випинання в ділянці пупка;
• анамнез — тривалість існування випинання, фактори, що провокують появу або збільшення випинання, сімейний анамнез гриж;
• візуальний огляд — наявність випинання в ділянці пупка;
• пальпація — визначення розміру грижових воріт, консистенції грижового випинання, проба Вальсальви (збільшення випинання при підвищенні внутрішньочеревного тиску), визначення рухливості грижі;
• ультразвукове дослідження (УЗД), комп’ютерна томографія (КТ) — отримання точної інформації про якісні та кількісні характеристики грижового випинання, оцінка стану навколишніх тканин;
• лабораторні дослідження — загальний аналіз крові для виключення запальних процесів, біохімічний аналіз крові для оцінки загального стану організму, коагулограма з метою оцінки системи згортання крові перед операцією;
• рентгенографія органів черевної порожнини — у пацієнтів із симптомами кишкової непрохідності;
• ендоскопічні дослідження (фіброезофагогастродуоденоскопія (ФГДС), колоноскопія) — при підозрі на патологію шлунково-кишкового тракту;
• консультації фахівців — хірурга (оцінка потреби та можливості оперативного лікування), анестезіолога (оцінка операційних ризиків).

Диференційну діагностику пупкової грижі проводять з патологією передньої черевної стінки зі схожими клінічними проявами (ліпомою, гематомою, абсцесом та ін.), після виключення якої можна встановити остаточний діагноз.

Лікування пупкової грижі

Найбільш ефективний метод видалення пупкової грижі — герніопластика. Сучасний підхід до герніопластики передбачає досягнення 2 ключових цілей, таких як:

• комплексне відновлення анатомії черевної стінки — не тільки усунення грижового випинання, а й одночасна корекція супутніх вад черевної стінки. Особлива увага приділяється лікуванню діастазу прямих м’язів живота — патологічної розбіжності м’язових волокон по середній лінії. Хірурги прагнуть відновити цілісність та функціональність усього м’язово-апоневротичного комплексу передньої черевної стінки під час однієї операції;
• мінімізація травматичності — для цього використовують ендовідеохірургічні технології, які дозволяють проводити втручання через невеликі проколи замість традиційних розрізів.

Передові хірургічні методики операцій у пацієнтів з пупковими грижами:

• IPOM (Intraperitoneal Onlay Mesh) — малоінвазивна лапароскопічна техніка, при якій лікар розміщує синтетичний сітчастий імплантат у черевній порожнині, безпосередньо під грижовою вадою. Цей метод забезпечує мінімальну травматичність та швидке відновлення хворого;
• eTEP (extended-view Totally Extraperitoneal) — удосконалена версія класичної тотальної екстраперитонеальної пластики, що дозволяє хірургу працювати в розширеному операційному полі, яке дає можливість ретельніше зміцнити черевну стінку і знизити ризик розвитку рецидивів;
• E / MILOS (Endoscopic / Mini or Less Open Sublay) — гібридна техніка, що поєднує переваги ендоскопічного та відкритого доступу. Метод забезпечує поліпшену візуалізацію та можливість прецизійного розміщення сітчастого імплантату в субмускулярному просторі;
• SCOLA (Subcutaneous Onlay Laparoscopic Approach) — інноваційний підхід, при якому сітчастий імплантат встановлюється підшкірно за допомогою лапароскопічних інструментів. Ця методика мінімізує ризик розвитку ускладнень, пов’язаних із внутрішньочеревним розміщенням сітки;
• натяжна пластика — класичний метод, при якому проводиться ушивання грижової вади власними тканинами пацієнта без використання синтетичних матеріалів.

Кожен із перерахованих методів має свої показання та протипоказання, які ретельно оцінюються хірургом при виборі оптимальної тактики терапії для конкретного хворого. Чинники, які мають найбільше значення:

• розмір та локалізація;
• стан м’язово-апоневротичного комплексу передньої черевної стінки;
• наявність супутніх захворювань;
• індивідуальні особливості пацієнта.

Консервативне лікування

Консервативне (без операції) лікування пупкових гриж у дорослих хворих розглядається як вимушений захід, що використовується виключно в ситуаціях, коли хірургічне втручання неможливе або пов’язане з невиправдано підвищеним ризиком.

Показання до консервативної терапії:

• загострення хронічних захворювань;
• тяжка форма соматичної патології;
• наявність локальних осередків інфекції чи системні інфекційні захворювання;
• тяжка форма бронхіальної астми, хронічні обструктивні захворювання легень у стадії загострення (пацієнти потребують стабілізації респіраторного статусу перед проведенням планової операції);
• період вагітності (ІІ–ІІІ триместр).

Серед методів консервативного лікування відмічають:

• використання компресійних пристроїв — для механічної підтримки ділянки грижового випинання використовують спеціально розроблені компресійні пристрої. До них належать бандажі (еластичні пояси з додатковою вставкою в зоні пупка, які створюють спрямований тиск на грижове випинання), компресійні пластирі (адгезивні пов’язки з посиленою центральною частиною, при правильному накладенні вони забезпечують локальну компресію пупкової грижі);
• обмеження фізичного навантаження, пов’язаного з підняттям важких предметів та виконанням вправ з підвищенням внутрішньочеревного тиску;
• дієта для запобігання розвитку закрепів та зменшення маси тіла;
• регулярне спостереження пацієнта з оцінкою розмірів грижі, стану шкірних покривів та загального самопочуття;
• симптоматична терапія.

Реабілітація пацієнтів з пупковими грижами після операції

Перші 1–2 дні післяопераційного періоду хворий перебуває під наглядом медичного персоналу за умов стаціонару. Проводиться інтенсивна фармакотерапія (антибактеріальні засоби для запобігання інфекційним ускладненням, анальгетики для усунення больового синдрому, антикоагулянти для профілактики тромбоемболічних ускладнень, інфузійна терапія для підтримки водно-електролітного балансу).

Із загальних рекомендацій у період реабілітації можна виділити:

• використання абдомінального бандажу;
• дієтотерапія, спрямована на нормалізацію фізіологічних відправлень (раціон із високим вмістом харчових волокон);
• обмеження фізичних навантажень — у ранній післяопераційний період після видалення пупкової грижі пацієнтам рекомендується утримуватися від підняття важких предметів, виконання вправ, пов’язаних з напругою м’язів передньої черевної стінки. Тривалість таких обмежень визначається індивідуально, але зазвичай становить щонайменше 4–6 тиж після операції. У довгостроковій перспективі для підтримки позитивних результатів хірургічного лікування хворим рекомендується уникати надмірних силових навантажень, особливо пов’язаних із підйомом важких предметів;
• своєчасна терапія захворювань респіраторного тракту, що супроводжуються кашлем, а також патологічних станів травної системи, які можуть спричинити підвищення внутрішньочеревного тиску;
• регулярне спостереження хірурга протягом 1-го року після операції для раннього виявлення та корекції потенційних ускладнень.

Ускладнення

Основні ускладнення пупкової грижі:

• защемлення — здавлення вмісту грижового мішка в грижових воротах, унаслідок чого порушується кровопостачання. Слід виконати екстрене хірургічне втручання, за його відсутності розвивається некроз защемленого органу, перитоніт, сепсис та ін.;
• невправність — формування спайок між вмістом грижового мішка та його стінками. Ключовий симптом — постійне грижове випинання, яке не піддається репозиції в черевну порожнину. У таких пацієнтів значно підвищується ризик защемлення;
• копростаз — застій калових мас у защемленій петлі кишечнику. Клінічно проявляється здуттям живота, відсутністю випорожнень, нудотою. Унаслідок тривалого копростазу розвивається кишкова непрохідність, можлива перфорація кишечнику;
• запалення грижового мішка — інфікування вмісту грижового мішка або навколишніх тканин. Ознаками запального процесу є почервоніння, набряк, болісність у ділянці грижі, підвищення температури тіла. Гнійний процес може обмежуватися формуванням абсцесу або бути розлитим (флегмона, сепсис).

Ускладнення також можуть розвиватися після операції через пупкову грижу:

• інфікування рани — пов’язане з контамінацією операційної рани патогенними мікроорганізмами. Проявляється гнійним відокремлюваним із рани, підвищенням температури тіла та іншими ознаками запалення;
• серома — скупчення серозної рідини в ділянці операційної рани. У зоні післяопераційного рубця розвивається припухлість, можливий симптом флюктуації;
• гематома — скупчення крові в ділянці операційної рани. Рекомендовано спостереження (у разі невеликих гематом), виконання пункції або ревізія рани (при великих гематомах);
• рецидив — неспроможність пластики грижових воріт з повторним виникненням грижового випинання в навколопупковій ділянці;
• хронічний больовий синдром;
• формування тромбів у венах нижніх кінцівок чи малого тазу;
• спайкова хвороба — розвиток фіброзних спайок між органами черевної порожнини.

Профілактика

Основний напрямок профілактики пупкових гриж — мінімізація / усунення факторів, що чинять несприятливий вплив на стан передньої черевної стінки. Рекомендують:

• зміцнення мускулатури передньої черевної стінки за допомогою регулярного виконання комплексу спеціально підібраних фізичних вправ. Навантаження мають бути помірними та відповідати індивідуальним можливостям організму. Оптимальним є поєднання аеробних та силових вправ, спрямованих на зміцнення м’язів черевного преса;
• корекцію хронічних запорів за допомогою модифікації дієти (збільшення кількості харчових волокон), адекватної гідратації організму та в разі потреби застосування м’яких проносних засобів під контролем лікаря;
• зменшення надмірної маси тіла, унаслідок чого знижується механічне навантаження на передню черевну стінку та нормалізується внутрішньочеревний тиск. Досягнення та підтримання нормального індексу маси тіла здійснюється шляхом комбінації раціонального харчування та адекватної фізичної активності;
• пацієнтам, які перенесли хірургічні втручання на органах черевної порожнини, рекомендується використання спеціальних абдомінальних бандажів протягом перших 2–3 міс після операції. Бандаж забезпечує додаткову механічну підтримку передньої черевної стінки, сприяє правильному формуванню післяопераційного рубця і знижує ризик розвитку післяопераційних пупкових гриж.

Прогноз

Прогноз залежить від низки факторів і варіює від сприятливого до потенційно серйозного (табл. 2).