Птеригіум

Содержание

Птеригіум — це одне з найпоширеніших захворювань поверхні ока. Слово «птеригій» походить від 2 грецьких слів: πτερόν (pteryx) — крило та πτερύγιον (pterygion) — плавець. Птеригіум є фіброваскулярним розростанням субкон’юнктивальної тканини трикутної форми, що поширюється на рогівку в медіальній і латеральній очній щілині.

Поширеність птеригіуму у світі широко варіює в межах 0,3–29%.

Класифікація птеригіуму

Птеригій складається з 3 частин:

• шляпка — на передньому краї, що відрізняється ореолом безсудинної зони;
• голова — по периферії шапки;
• тіло — основна частина птеригіуму, що сполучається з бульбарною кон’юнктивою.

Класифікація птеригіуму:

• первинний;
• рецидивний.

Птеригіум можна розподілити на:

• прогресуючий: товстий, м’ясистий, васкуляризований, що прогресивно поширюється до центру рогівки;
• атрофічний: тонкий, ослаблений, з поганою васкуляризацією, стаціонарний.

Ступені птеригіуму на основі його розміру, виміряного від лімбу:

• ступінь I: 0–2 мм;
• ступінь ІІ: 2–4 мм;
• ступінь ІІІ: >4 мм.

Морфологічна класифікація птеригіуму:

• ступінь Т1: складається з атрофічного птеригію, у якого чітко видно епісклеральні кровоносні судини, що знаходяться під тілом птеригія;
• ступінь Т2: формується з проміжного птеригіуму, який має характеристики між атрофічним та м’ясистим птеригієм;
• ступінь Т3: складається з м’ясистого птеригію з повністю прихованими епісклеральними судинами.

При I ступеню птеригіум локалізується між лімбом і точкою на шляху між лімбом і краєм зіниці (скроневий край зіниці для скроневого птеригіуму та носовий край зіниці для носового птеригіуму). При II ступеню головка птеригіуму знаходиться між точкою на шляху між лімбом і краєм зіниці. При III ступеню — птеригіум перетинає край зіниці (Sarkar P. et al., 2023).

Причини птеригіуму

Точна причина розвитку птеригіуму невідома. До різних факторів ризику належать вплив вірусів (вірус папіломи людини), генетична схильність та довготривалий вплив навколишнього середовища, такий як ультрафіолетові (УФ)-промені, спекотна та суха погода, вітер, пил. Однак найпоширенішим фактором ризику є збільшення часу впливу УФ-променів сонячного світла, за яким слідує хронічне подразнення очей у сухих та запорошених умовах (Akbari M. et al., 2022).

Симптоми птеригіуму

Пацієнти, у яких діагностують птеригіум, часто скаржаться на подразнення очей, сльозотечу, відчуття стороннього тіла, косметичні дефекти та різні функціональні проблеми, зокрема зниження гостроти зору та труднощі з підбором контактних лінз.

Діагностика птеригіуму

Лікарю необхідно зібрати докладний анамнез, зокрема вік, стать, рід занять, вплив подразників, таких як сонце, дим та пил. Необхідно запросити будь-яку попередню історію лікування та сімейний анамнез птеригіуму. Слід провести загальний фізикальний огляд та системне обстеження для виключення наявності колагеново-судинних або слизово-шкірних порушень.

Необхідно провести комплексне обстеження очей, зокрема рівня гостроти зору, екстраокулярні рухи, оцінку переднього відрізка ока. Необхідно виконати детальну рефракцію, щоб виявити ступінь та тип астигматизму.

Провівши тест Ширмера, слід виключити сухість очей або час розриву слізної плівки.

Птеригіум слід оцінювати за такими критеріями: локалізація, розмір, васкуляризація, протяжність і площа ураження рогівки (хорда на лімбі та ступінь відступу рогівки від лімба вимірюються за допомогою штангенциркуля Кастров’єхо), наявності або відсутності лінії Стокера.

Лікування птеригіуму

Консервативне лікування — використання «штучних сліз» (крапель) або протинабрякових засобів для забезпечення короткочасного комфорту та позитивного косметичного ефекту. Також рекомендовано призначати місцеві нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), очні краплі з лотепреднолом. Для зменшення вираженості почервоніння рекомендовані антигістамінні препарати для запобігання ефекту гістамін-асоційованого набряку та свербежу.

Показання до хірургічного втручання: обмеження зорової осі, хронічний біль, тривалий запальний процес, аномальний астигматизм, обмеження рухливості очей та косметичний дефект.

Хірургічні техніки:

• техніка відриву. На краю склеральної частини птеригіуму розсікають ножицями бульбарну кон’юнктиву, і цю частину звільняють від підлягаючої склери шляхом виконання тупої диссекції. Звільнену частину птеригіуму потім захоплюють зубчастими щипцями та відривають від рогівки, а іншими щипцями захоплюють перилімбальну тканину, створюючи зустрічний натяг. Залишки тканини зіскоблюють з поверхні рогівки бобровим лезом, а потім поверхню полірують алмазним бором. Частота розвитку рецидивів становить 23–75%;
• проста техніка висічення — частота рецидиву в діапазоні 30–100%;
• техніка голої склери — висічення голівки та тіла птеригіуму з одночасним відновленням епітелізації оголеного ложа склери. Дисекцію виконують з боку рогівки та неураженого периметру нормальної кон’юнктиви. Розсікають усю тенонову капсулу знизу та птеригій. Голе висічення склери можна розпочати з розрізу навколо кон’юнктивального тіла птеригіуму або від верхівки рогівки. Частота рецидивів — 24–89%. Для зниження частоти розвитку рецидивів рекомендовані 5-фторурацил, тіотепа, мітоміцин С в інтраопераційний та післяопераційний періоди;
• первинне закриття — висікають голівку і середню частину тіла птеригіуму. Потім виконують тенонектомію — під кон’юнктиву до прилеглого прямого м’яза. Розслаблювальні розрізи кон’юнктиви виконують навколо лімбу як зверху, так і знизу. Потім кон’юнктиву попередньо та ретельно зашивають. Частота рецидивів — 2,1%.

Трансплантаційні хірургічні техніки:

• трансплантація голівки птеригіуму;
• використання кон’юнктивального аутотрансплантату. При цьому методі кон’юнктивальний аутотрансплантат береться з верхньовискової частини бульбарної кон’юнктиви того чи іншого ока. Цей аутотрансплантат пришивають на місце висіченої тканини птеригіуму. Частота рецидивів — 5,3%. Ускладнення при використанні цієї методики — корнеосклеральні дефекти, набряк трансплантату, епітеліальні кісти, шовна гранульома, ретракція клаптя та некроз;
• використання кон’юнктивально-ротаційного аутотрансплантату (аутотрансплантат з поворотом на 90° та 180°);
• використання лімбально-кон’юнктивального аутотрансплантата — видалення голого птеригіуму склери, при якому оголена ділянка покривається кон’юнктивою, віддаленою з іншої ділянки бульбарної поверхні. Частота рецидивів лімбального аутотрансплантату варіює в діапазоні 0–15%;
• трансплантація лімбальних стовбурових клітин — ця процедура дозволяє епітелізувати периферичну частину рогівки, лімб, а також сусідню оголену склеру епітелієм рогівки;
• трансплантація амніотичної мембрани. Вважається, що завдяки своїм протизапальним властивостям, стимулюванню розвитку епітелію та пригніченню трансформувального фактора росту-бета (TGF-бета) ці трансплантати сприяють загоєнню та мінімізують рівень розвитку рецидивів та проліферації фібробластів;
• ламелярна або наскрізна кератопластика. У випадках рецидивного птеригіуму діагностують значні залишкові рубці та стоншення рогівки. У цих випадках можна використовувати тканину пластинчастого трансплантату рогівки;
• розширене видалення птеригіуму з подальшою розширеною трансплантацією кон’юнктиви;
• розширене видалення птеригіуму з подальшою трансплантацією амніотичної мембрани (Patel E.D. et al., 2022).

Ад’ювантне лікування

Для запобігання рецидиву разом із хірургічним лікуванням птеригіуму рекомендовано:

• інтраопераційне припікання, особливо лімба. Надмірне припікання може спровокувати розвиток гіпертрофічної рубцевої тканини, витончення склери та некроз;
• лазерна терапія — використання аргонового лазера в післяопераційний період. Частота розвитку рецидивів становить близько 12%. Можливі ускладнення: некроз склери, склеромаляція, вторинний ірит та катаракта;
• мітоміцин — можна застосовувати місцево або у формі очних крапель до або після операції. Можливі ускладнення після місцевого використання: витончення склери, набряк рогівки, вторинна глаукома, перфорація рогівки, ірит та розвиток катаракти. Високі концентрації препарату (0,04% 3–4 рази на добу протягом 7 днів) призводять до суттєвого зниження частоти розвитку рецидивів птеригіуму;
• фторурацил — антагоніст піримідину, який перешкоджає синтезу дезоксирибонуклеїнової (ДНК) та рибонуклеїнової кислот (РНК), а також інгібує проліферацію фібробластів, діючи в такий спосіб як антиметаболіт;
• променева терапія — рекомендовано використовувати високоенергетичні радіоактивні речовини бета-випромінювання. Воно пригнічує проліферацію фібробластів. В якості радіоактивних речовин частіше використовують рутеній-106 і стронцій-90. Частота рецидивів варіює лише на рівні 0–50%. Можливі ускладнення — катаракта, некроз склери, перфорація рогівки та ендофтальміт (Sarkar P. et al., 2023).

Згідно з результатами дослідження, 90% рецидивів птеригіуму відбуваються між 1–3 міс після хірургічного лікування птеригіуму. Причинами, пов’язаними з оперативним втручанням, можуть бути неповна первинна операція, яка включає часткове видалення ураженої тканини, наявність залишків фіброзної тканини в рогівці та лімбі, шорсткої поверхні склеро-рогівки з нерівностями, натяг країв кон’юнктивального шва, розходження країв або погано контрольовану запальну реакцію. До причин, пов’язаних з пацієнтом та навколишнім середовищем, належать пацієнти чоловічої статі, особи віком молодше 40 років, пацієнти азійського, африканського, американського та латиноамериканського походження, постійна дія сухого та запорошеного середовища, а також синдром «сухого ока».

Ускладнення птеригіуму

До ускладнень птеригіуму належать:

• рогівковий астигматизм;
• плоскоклітинна неоплазія поверхні ока.

Профілактика птеригіуму

За можливістю рекомендовано уникати впливу факторів довкілля, які можуть спричинити розвиток птеригіуму. Важливо носити сонцезахисні окуляри або капелюх, щоб захистити очі від сонячного світла, вітру та пилу. Сонцезахисні окуляри повинні забезпечувати захист від сонячних УФ-променів.

Якщо у пацієнта діагностовано птеригіум, рекомендовано обмежити вплив наступних факторів для уповільнення розвитку птеригіуму:

• вітру;
• пилу;
• квіткового пилку;
• куріння;
• сонячних променів.

Після видалення птеригіуму також важливо уникати цих подразників для запобігання розвитку рецидиву.