Псоріатичний артрит

Содержание

Визначення

Псоріатичний артрит (ПСА) є хронічним запальним захворюванням суглобів, етіологія якого остаточно не вивчена. Це захворювання діагностується у 10–40% пацієнтів із псоріазом. ПСА характеризується різноманітністю клінічних проявів, включаючи біль у суглобах, ранкову скутість та набряк, що може призводити до значного зниження якості життя. Крім ураження суглобів, часто виявляються зміни нігтів, такі як потовщення та відшарування нігтьової пластини.

Важливо наголосити, що своєчасна діагностика та адекватне лікування можуть уповільнити прогресування захворювання та зменшити вираженість симптомів, а отже, пацієнт зможе вести активний та повноцінний спосіб життя. Індивідуальний підхід до лікування, що враховує як сам ПСА, так і супутній псоріаз, має вирішальне значення для ефективності терапії та покращення результатів.

Клінічна картина

ПСА є хронічним запальним захворюванням суглобів, яке починає виявлятися переважно у віці 20–50 років, хоча також відома ювенільна форма цього захворювання, що виявляється зазвичай у віці 9–12 років. У ²/₃ пацієнтів першими виявляються шкірні симптоми псоріазу, за якими йдуть суглобові зміни. Однак у хворих, що залишилися, спочатку відмічаються суглобові прояви. Цікаво, що ступінь тяжкості артриту не завжди корелює з обширністю уражень шкіри. У деяких випадках ПСА може діагностуватися навіть в осіб без видимих шкірних проявів псоріазу, що називається ПСА без псоріазу (arthritis psoriatica sine psoriasis).

Перебіг захворювання мінливий і характеризується чергуванням періодів загострень та ремісій, що з часом може призвести до інвалідизації. У клінічній практиці розрізняють кілька форм ПСА:

1. Асиметрична олігоартритична форма — ураження менше 5 суглобів, найчастіше пальців рук і ніг, що супроводжується дактилітом (запаленням пальців).
2. Симетрична поліартритична форма — нагадує ревматоїдний артрит (РА), але деформація менш можлива.
3. Форма з ураженням дистальних міжфалангових суглобів — уражуються малі суглоби на кінцях пальців рук та ніг.
4. Аксіальна форма — запалення хребта і крижово-клубових суглобів, що часто призводить до значних обмежень рухливості.
5. Мутилююча форма — одна з найтяжчих форм, що характеризується руйнуванням суглобів та розвитком так званих телескопічних пальців.

Враховуючи мінливість проявів ПСА, важливо індивідуалізувати підхід до діагностики та лікування кожного пацієнта, щоб максимально зберегти його функціональність та покращити якість життя.

ПСА проявляється різними симптомами, які можуть значно варіювати у різних пацієнтів:

1. Периферичний артрит: це захворювання може виявлятися як моно- або поліартрит, що уражує периферичні суглоби. До характерних ознак належать біль, набряки та підвищення місцевої температури (гіпертермія) в уражених суглобах. Особливо виражена ранкова скутість, що робить цей тип артриту схожим на РА, тому потрібна ретельна диференційна діагностика.
2. Зміни шкіри та нігтів: псоріаз, супутній ПСА, може проявлятися у вигляді псоріатичного висипу різного ступеня інтенсивності та локалізації. Висип може бути папульозним, генералізованим (наприклад псоріатична еритродермія) або пустульозним. Шкірні прояви можуть розташовуватися в різних місцях, включаючи ділянку пупка, між сідницями, на кистях та стопах, шкіру волосистої частини голови та зовнішні статеві органи. У близько 80% пацієнтів відмічаються зміни нігтів, такі як поглиблення на нігтьовій пластині (симптом наперстка), відшарування нігтя від нігтьового ложа та надмірне зроговіння.
3. Аксіальна форма:

• • запальний біль у спині зазвичай характеризується хронічним больовим синдромом, переважно в ділянці хребта;
  • обмеження рухливості хребта в шийному, грудному чи поперековому відділах як у сагітальній, так і у фронтальній площинах. Відмінна риса цієї форми — нижча інтенсивність болю та обмеження рухливості порівняно з анкілозуючим спондилітом, а також менш виражена симетричність уражень.

4. Дактиліт: запальний процес, уражує всі суглоби та сухожилля пальців кінцівок, призводячи до гіперемії, набряку та болю, роблячи палець схожим на сосиску. Дактиліт може призвести до остеолізу фаланг, що спричиняє їх скорочення та телескопічні деформації, а також інші деформації, схожі з РА, такі як деформації «бутоньєрка» та «шия лебедя».
5. Ентезит: проявляється болем та набряком на місцях прикріплення сухожилля або зв’язок, особливо часто виявляється в ділянці ахіллового сухожилля. Біль посилюється при пальпації чи натисканні.
6. Інші зміни: увеїт, який може значно вплинути на гостроту зору, почуття втоми та порушення настрою, у тому числі депресію. Крім того, можуть розвинутися вади аортального клапана, такі як стеноз і недостатність, внаслідок перенесеного аортиту, хоча таке ускладнення діагностується рідко.

При цих різних проявах ПСА потрібний комплексний підхід до діагностики та лікування, що враховує як фізичні, так і психологічні аспекти захворювання.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Для діагностики та оцінки активності хронічних запальних захворювань суглобів застосовується комплекс лабораторних та візуалізаційних досліджень:

1. Лабораторні дослідження:

• • підвищення швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та рівня С-реактивного білка (СРБ): ці показники є маркерами активності запального процесу і можуть вказувати на несприятливий прогноз захворювання;
  • антиген HLA B27: виявляється у близько 60–70% пацієнтів з ураженнями хребта та крижово-клубових суглобів, що є маркером у підтвердженні діагнозу.

2. Візуалізаційні дослідження:

• • рентгенографія (РГ): за її допомогою можливо виявити однобічне ураження крижово-клубових суглобів, асиметричні синдесмофіти та інші зміни в хребті, включаючи дистальні міжфалангові суглоби рук і ніг («олівець з насадкою»), а також періостальні нашарування та анкілоз;
  • магнітно-резонансна томографія (МРТ): за її допомогою ефективно візуалізувати ранні запальні зміни, такі як набряк кісткового мозку та ерозії, а також ентезити та периферичні артрити, що особливо важливо для оцінки активності захворювання;
  • ультразвукове дослідження (УЗД) у режимі енергетичного допплера: використовують у діагностуванні периферичного артриту та ентезиту, визначаючи запальні зміни в м’яких тканинах.

3. Аналіз синовіальної рідини:

• • результати дослідження синовіальної рідини показують запальний характер змін, що підтверджує активне запалення в суглобах.

Застосовуючи ці діагностичні підходи, можливо не тільки точно встановити діагноз, але й визначити стадію захворювання, що критично важливо для вибору адекватної терапії та моніторингу ефективності лікування.

Діагностичні критерії

Діагностика аксіальної форми ПСА здійснюється за допомогою оцінки 3 ключових критеріїв, з яких повинні бути підтверджені щонайменше 2:

1. Запальний біль у спині — цей симптом характеризується хронічним болем, що посилюється в спокої і зменшується при русі, що відрізняє його від механічного болю в спині.
2. Обмеження рухливості хребта – оцінюється через зниження гнучкості хребта в різних площинах, що проявляється утрудненим виконанням повсякденних завдань.
3. Радіологічні зміни — при рентгенографічному дослідженні визначається наявність однобічного сакроілеїту 2-го ступеня та вище або наявність синдесмофітів. За допомогою МРТ можна підтвердити наявність змін у крижово-клубових суглобах, таких як запальні процеси або структурні пошкодження.

Після встановлення діагнозу аксіальної форми ПСА слід провести оцінку тяжкості захворювання, яка визначає стратегію лікування. Тяжкість захворювання класифікується як легка, середня або тяжка, залежно від таких факторів, як периферичний артрит, шкірні зміни, ступінь ураження аксіального скелета, наявність ентезиту та дактиліту. Для оцінки загального впливу захворювання на якість життя пацієнта можуть використовуватися спеціалізовані інструменти, такі як анкета оцінки здоров’я (Health Assessment Questionnaire — HAQ) або інші методи, специфічні для цього захворювання.

Використовуючи ці алгоритми в діагностиці та оцінці захворювання, можна підібрати найбільш ефективний підхід до лікування, враховуючи індивідуальні особливості кожного випадку ПСА.

Лікування

Центральною метою лікування хронічних запальних захворювань є довгострокове покращення якості життя пацієнтів, що безпосередньо пов’язане з контролем над запальним процесом та прагненням досягти ремісії. Для того щоб ефективно керувати захворюванням, необхідний індивідуальний підхід, адаптований до конкретних патологічних змін та їхнього ступеня вираженості. У цьому процесі ключову роль відіграє мультидисциплінарна команда фахівців, включаючи ревматологів, дерматологів, офтальмологів, гастроентерологів та реабілітологів, які спільно розробляють та реалізують план лікування.

У рамках комплексного підходу до лікування до основних напрямків належить:

1. Навчання пацієнта та його сім’ї: надання пацієнту інформації про захворювання, доступні методи лікування та стратегії самоврядування здоров’ям є критично важливим для успішного управління захворюванням.
2. Реабілітація: низка заходів, таких як фізіотерапія та кінезотерапія, спрямованих на підтримку та покращення фізичної функції та загального самопочуття пацієнта.
3. Фармакотерапія: застосування лікарських засобів, які діють на зменшення вираженості запалення та болю, а також для запобігання подальшому прогресу захворювання.
4. Ортопедичне лікування: необхідне пацієнтам, у яких зафіксована деформація чи руйнація суглобів, до нього належать використання спеціалізованих пристосувань чи хірургічне втручання.

Використання такого всебічного підходу сприяє як зменшенню вираженості симптомів, так і прагненню поліпшити довгострокові перспективи та якість життя пацієнтів, що є основним завданням у керуванні хронічними запальними захворюваннями.

Фармакологічне лікування

У контексті лікування ПСА важливо індивідуально підходити до вибору лікарської терапії, враховуючи як ефективність, так і потенційні ризики кожного препарату:

1. Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП): ці лікарські засоби є препаратами 1-ї лінії терапії при ПСА, що пов’язано з тим, що вони зменшують вираженість болю і запалення. Однак слід враховувати, що в окремих випадках НПЗП можуть спровокувати загострення псоріатичних шкірних змін. У таких ситуаціях рекомендуються ретельний моніторинг стану шкіри та корекція лікування за потреби.
2. Глюкокортикоїди (ГК):

• • локальне застосування: ГК вводять внутрішньосуглобово для лікування локальної форми ПСА, особливо ефективні при введенні в крижово-клубові суглоби. Однак кількість таких ін’єкцій має бути обмежена (не більше 2–3 на рік) і між процедурами повинен дотримуватися інтервал більше 1 міс, що робиться для того, щоб мінімізувати ризик суглобової деструкції;
  • при дактилиті та тендиніті: ГК можуть вводитися безпосередньо в сухожильні піхви та навколосухожильні тканини, а також у ділянки прикріплення сухожиль, наприклад, у ділянці ліктя або ахіллового сухожилля;
  • системне застосування: системні ГК розглядаються в мінімально ефективних дозах, особливо коли інші методи є неефективними. Важливо пам’ятати, що швидке зниження дози або широке ураження шкіри можуть посилити шкірні прояви, тому необхідно дотримуватися балансу між поліпшенням суглобових та погіршенням шкірних симптомів.

У випадках коли системна або місцева терапія ГК ефективна для суглобів, але негативно впливає на прояви шкіри, рекомендується посилити місцеве лікування псоріазу. До нього можна включити застосування місцевих кортикостероїдів, кератолітичних засобів або фототерапію, щоб досягти оптимального контролю за всіма аспектами ПСА.

У терапії ПСА важливо визначити момент, коли слід переходити на більш інтенсивні методи лікування. Якщо НПЗП та ГК виявляються неефективними або викликають небажані побічні ефекти, а також за наявності ознак тяжкого перебігу захворювання, рекомендується застосування хворобомодифікуючих антиревматичних препаратів (ХМАРП).

Показання до призначення ХМАРП включають наступне:

• персистуюча активність захворювання: запалення, що продовжується, незважаючи на стандартне лікування НПЗП та ГК;
• наявність поганих прогностичних факторів, таких як:

• • активне запалення у 5 і більше суглобах;
  • підвищені показники гострої фази реакції, що вказують на високу системну запальну активність;
  • структурні пошкодження суглобів, підтверджені радіологічними дослідженнями;
  • позасуглобові прояви захворювання, особливо дактиліт, який часто пов’язаний з більш тяжким перебігом.

При застосуванні ХМАРП можливо не лише контролювати симптоми, а й уповільнювати прогресування захворювання, запобігати подальшому ураженню суглобів та покращувати якість життя пацієнтів. Це лікування повинно проводитися під суворим наглядом фахівця, щоб оптимізувати терапевтичну відповідь та мінімізувати ризики, пов’язані із довгостроковою фармакотерапією.

При лікуванні ПСА важливо підібрати індивідуальну стратегію, орієнтуючись на конкретні прояви захворювання:

1. Периферичний артрит:

• • слід починати з призначення традиційних синтетичних ХМАРП (тсХМАРП), таких як метотрексат. У разі непереносимості або наявності протипоказань до застосування метотрексату можна розглянути сульфасалазин, лефлуномід, можливо, циклоспорин. Якщо при цьому зберігається висока активність хвороби  і пацієнт не реагує на терапію одним із цих препаратів протягом 3–6 міс в оптимальній дозі, то слід застосувати інгібітори фактора некрозу пухлини (ФНП), такі як адалімумаб, етанерцепт, інфліксимаб, голімумаб або цертолізум. У виняткових випадках можна призначити інгібітор ФНП без попереднього застосування тсХМАРП при дуже активному перебігу захворювання. При недостатній ефективності одного з інгібіторів ФНП слід розглянути можливість його заміни на інший препарат із цієї групи або на інгібітори інтерлейкіну (ІЛ)-12 та ІЛ-23 (устекінумаб) або ІЛ-17А (секукінумаб). Якщо традиційні та біологічні ХМАРП недостатньо ефективні, слід розглянути призначення таргетного синтетичного ХМАРП, наприклад, інгібітора фосфодіестерази (ФДЕ)-4 (апреміласт).

2. Тендиніт та дактиліт:

• • якщо при застосуванні НПЗП або місцевих ін’єкцій ГК не фіксується достатньої відповіді на терапію та тсХМАРП неефективні, слід розглянути можливість застосування інгібітора ФНП або, залежно від клінічної ситуації, інгібіторів ІЛ-12 та ІЛ-23 (устекінумаб).

3. Аксіальна форма:

• • терапія повинна проводитися за аналогією з анкілозуючим спондилітом, при якому центральне місце в терапії посідають інгібітори ФНП, за їх допомогою можна ефективно контролювати запалення в хребті.

Використовуючи ці підходи, можливо комплексно та цілеспрямовано керувати різними проявами ПСА, максимально знижуючи активність захворювання та покращуючи якість життя пацієнтів.

Моніторинг

Для оцінки ефективності лікування в ревматології використовуються різні методи та інструменти, за допомогою яких є можливість моніторувати стан пацієнтів та адаптувати терапевтичний підхід залежно від динаміки захворювання.

Для формування терапевтичних цілей за різних форм ПСА застосовуються спеціалізовані інструменти:

• ASDAS (Ankylosing Spondylitis Disease Activity Score) є кращим інструментом для моніторингу активності та відповіді на лікування при осьовій формі захворювання. Цей індекс включає оцінку болю, запалення, ранкової скутості та інших параметрів, за допомогою яких лікар може оцінити ступінь активності запального процесу в хребті;
• DAPSA (Disease Activity index for PSoriatic Arthritis) та MDA (Minimal Disease Activity) використовуються для оцінки активності та ефективності лікування периферичної форми ПСА. За допомогою цих індексів лікар може визначити, наскільки добре контролюються симптоми захворювання, включаючи біль у суглобах, набряк та інші запальні прояви при призначенні тієї чи іншої схеми терапії.

Використання цих інструментів дозволяє лікарю не лише оцінити поточний стан пацієнта, але й спрогнозувати довгострокові результати захворювання, адаптувати лікування для досягнення максимального контролю над захворюванням, покращити якість життя пацієнтів та мінімізувати ризики подальших ускладнень.

Прогноз

У випадках тяжкого перебігу ПСА, особливо при одночасному ураженні периферичних та аксіальних суглобів, часто вже через кілька років відмічаються значні деформації та функціональні порушення суглобів. До факторів, що вказують на несприятливий прогноз, належать поліартритична форма захворювання, підвищені рівні ШОЕ, неефективність поточного лікування, а також пошкодження суглобів, які можна виявити як клінічно, так і за допомогою рентгенівських знімків.

При більш м’якому перебігу захворювання характерні періоди загострень та часткові ремісії, проте навіть у цих випадках може відбуватися поступове зростання обмеження рухливості суглобів. Захворювання часто суттєво погіршує якість життя, причому негативний вплив може бути помітнішим, ніж при РА, особливо через супутні ураження шкіри та суглобів.

Введення біологічної терапії, зокрема інгібіторів ФНП, значно покращило прогноз для пацієнтів. Ці препарати не тільки сприяють регресу патологічних симптомів та покращенню якості життя, але й знижують ризик розвитку серцево-судинних ускладнень. Таким чином, із застосуванням біологічної терапії відкриваються нові можливості для ефективного управління захворюванням та мінімізації його впливу на життя пацієнтів.