Вінниця
Нозологічний довідник лікаря

Протеїнурія

Содержание

Що таке протеїнурія?

Протеїнурія — це термін, що означає наявність білка в сечі. Це загальне поняття для позначення наявності білків, включно з альбуміном, глобуліном, білком Бенса — Джонса та мукопротеїну в сечі. Основною етіологією протеїнурії є порушення ниркового фільтра.

Протеїнурія: клінічна значущість

Протеїнурія є значущою діагностичною ознакою при захворюванні нирок.

Протеїнурія може розвиватися при доброякісних станах.

Наразі оцінка протеїнурії разом із розрахунковою швидкістю клубочкової фільтрації (ШКФ) використовуються в класифікації хронічного захворювання нирок. Протеїнурія є індикатором ранніх стадій захворювань нирок. Вона відображає підвищений ризик пошкодження нирок при артеріальній гіпертензії та серцево-судинних захворюваннях. Ступінь протеїнурії корелює з прогресуванням захворювання нирок.

Згідно з рекомендаціями Національного інституту охорони здоров’я та вдосконалення медичної допомоги Великобританії (National Institute for Health and Care Excellence — NICE), протеїнурія визначається як співвідношення білка і креатиніну в сечі >50 мг/ммоль або співвідношення альбуміну і креатиніну в сечі (Urine Albumin-Creatinine Ratio —  uACR) >30 мг/ммоль.

Протеїнурія: класифікація

Існують різні класифікації протеїнурії.

Ця патологія може бути класифікована як транзиторна та постійна.

Транзиторна протеїнурія: причини

  • Інфекція сечовивідних шляхів;
  • ортостатична протеїнурія (виникає після того, як пацієнт перебуває у вертикальному положенні протягом тривалого періоду, відсутня в ранній ранковій сечі) — цей тип рідко визначається у пацієнтів віком від 30 років;
  • гарячка;
  • тяжкі фізичні навантаження;
  • домішка вагінального слизу в сечі;
  • вагітність.

Постійна протеїнурія: причини

Первинне захворювання нирок:

  • клубочкові (наприклад гломерулонефрит);
  • тубулярні.

Вторинне захворювання нирок:

Доброякісні причини протеїнурії:

  • гарячка;
  • гостре захворювання;
  • вправи / інтенсивна фізична активність;
  • ортостатична протеїнурія;
  • зневоднення;
  • емоційний стрес;
  • травма серця;
  • запальний процес;
  • алергічні захворювання;
  • застій у нирці на тлі недостатності кровообігу.

Ці стани значно варіюють і зазвичай оборотні, якщо усунути провокувальний фактор.

Протеїнурія не є частиною нормального старіння.

Протеїнурія: патогенез

У нормі проникненню білків плазми в сечу перешкоджає анатомічний бар’єр — структура гломерулярного апарату, гемодинамічні сили та електричний заряд капілярної сітки.

Протеїнурія: види

  • ренальна протеїнурія;
  • позаниркова (преренальна та постренальна) протеїнурія.

Позаниркова протеїнурія також називається хибною. При цьому наявність білка в сечі не пов’язана з виведенням його нирками.

Чому ж розвивається хибна протеїнурія?

Так, білок може домішуватися в сечу внаслідок запального процесу та домішки гною у разі розвитку:

А також унаслідок потрапляння в сечу вагінальних виділень чи менструальної крові.

Позаниркова протеїнурія може бути пов’язаною з лейкоцитурією або гематурією та підвищеним розпадом формених елементів при застої сечі.

Позаниркова протеїнурія може виникати при гарячці, анемії, захворюваннях печінки.

Протеїнурія переповнення — один із видів позаниркової протеїнурії.

Розвивається у разі підвищення продукції плазмових білків при мієломній хворобі, масивних інфузіях білкових розчинів та плазми крові, амілоїдозі та міоглобінурії.

Ниркова (ренальна, справжня) протеїнурія

Ниркова протеїнурія може мати в основі різні механізми розвитку.

Клубочкова протеїнурія

Дисфункція клубочків — це найпоширеніша причина протеїнурії. Дисфункція клубочків змінює проникність базальної мембрани клубочків, що призводить до альбумінурії — так званої селективної протеїнурії.

При більш вираженому пошкодженні клубочків у сечі ідентифікуються всі види білків, тобто розвивається неселективна протеїнурія.

Клубочкова протеїнурія виникає внаслідок пошкодження бар’єра клубочкової фільтрації або підвищеного гідростатичного тиску.

Клубочкова протеїнурія: за наявності яких захворювань фіксується?

Причини гломерулярної дисфункції включають такі, як:

  • діабетична нефропатія (найпоширеніша);
  • лікарська нефропатія (неселективні протизапальні препарати (НПЗП), літій);
  • токсична нефропатія (важкі метали, героїн);
  • лімфома;
  • інфекції (вірус імунодефіциту людини (ВІЛ), гепатит B та C);
  • первинні гломерулонефропатії;
  • амілоїдоз;
  • злоякісні новоутворення;
  • дисліпідемія;
  • активація ренін-ангіотензинової системи (РАС);
  • захворювання сполучної тканини (системний червоний вовчак).

Хронічна протеїнурична гломерулопатія визначається як стійка або стала втрата селективності фільтрації білків клубочками.

Тубулоінтерстиціальна дисфункція

Розвивається внаслідок дисфункції у проксимальному канальці, що призводить до порушення поглинання відфільтрованих білків. Тубулоінтерстиціальна дисфункція зазвичай призводить до менш тяжкої протеїнурії, ніж гломерулярна дисфункція з виділенням із сечею <2 г білка на добу.

До причин дисфункції канальців належать:

  • гіпертонічний нефросклероз;
  • нефропатія, спричинена НПЗП;
  • інтоксикація нефротоксинами;
  • хронічне тубулоінтерстиціальне захворювання;
  • секреторна протеїнурія;
  • спадкові тубулопатії (синдроми Фанконі, Олбрайта);
  • тяжке отруєння вітаміном D;
  • гіпокаліємія.

Секреторна протеїнурія розвивається через надмірну секрецію певних білків у канальцях (наприклад білка Тамма — Хорсфалла при інтерстиціальному нефриті).

Білок Бенс — Джонса — парапротеїн, що виділяється із сечею при мієломній хворобі, макроглобулінемії Вальденстрема.

Бета-2-мікроглобулін — низькомолекулярний білок, що формується в лімфатичній системі. Збільшення його кількості в сечі може фіксуватися при захворюваннях нирок, інтоксикації ртуттю, отруєнні аміноглікозидами, лімфомах.

Гідроксипролін — амінокислота. Підвищення її рівня в сечі виявляється при гіперпаратиреозі, ренальній остеопатії, остеомаляції, метастазах пухлин у кістки, акромегалії.

Альбумози — продукти розпаду білка, що виявляються в сечі при інтенсивному клітинному розпаді, наприклад, при абсцесі та гангрені легень, емпіємі плеври, пієлонефриті, неопластичних процесах, іноді після ін’єкцій туберкуліну.

Фізіологічна протеїнурія

Це випадки тимчасового виявлення білка в сечі, що не пов’язані із захворюваннями. Так, фізіологічна протеїнурія може проявлятися при рясному вживанні неденатурованого молочного білка, сирих яєць, інтенсивних м’язових навантаженнях, прийомі холодних ванн, безсольовій дієті і значному емоційному стресі.

Також протеїнурія може розвиватися в другій половині вагітності. У такому разі її слід диференціювати від протеїнурії, що виникає при токсикозі та нефропатії вагітних.

Діагностика протеїнурії

Протеїнурія може мати безсимптомний перебіг.

Важливим є ретельний збір анамнезу.

Слід зібрати докладний анамнез супутніх захворювань, включно з артеріальною гіпертензією, цукровим діабетом, серцевою недостатністю та нещодавно перенесеними інфекціями верхніх дихальних шляхів.

Крім того, необхідно зібрати детальний медикаментозний анамнез, зокрема щодо застосування наразі або в минулому НПЗП, антигіпертензивних препаратів, включно з інгібіторами ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), петльових діуретиків та різних антибіотиків (пеніциламіну, аміноглікозидів) та безрецептурних рослинних лікарських засобів.

Детальний сімейний анамнез необхідний для виключення сімейних захворювань нирок і сполучної тканини.

Протеїнурія: симптоми

У пацієнта можуть фіксуватися симптоми, пов’язані з нирковою недостатністю, такі як:

Симптоми, пов’язані з патологією сполучної тканини:

  • артралгії;
  • висипи на шкірі;
  • виразки в ротовій порожнині.

Також при протеїнурії можуть розвиватися такі симптоми:

  • біль у попереку;
  • біль у животі;
  • задишка;
  • плевритичний біль у грудній клітці;
  • озноб;
  • зміни зовнішнього вигляду сечі (червона / каламутна, піниста).

При фізичному обстеженні можуть виникати:

  • набряки;
  • м’язова атрофія;
  • висип;
  • петехіальні крововиливи;
  • абдомінальні шуми при аускультації живота;
  • серцеві шуми;
  • деформація та дефігурація суглобів;
  • гепато- та спленомегалія;
  • лімфаденопатія;
  • підвищення артеріального тиску;
  • ретинопатія.

При виявленні протеїнурії насамперед слід виключити інфекцію сечових шляхів та цукровий діабет.

Тест-смужки для аналізу сечі є першими тестами скринінгу на протеїнурію. Це напівкількісний тест на додаток до якісного тесту.

Хибно позитивний результат при використанні тест-смужок можливий через:

  • зневоднення;
  • інфекції сечових шляхів;
  • гематурії;
  • лужний pH сечі >8;
  • після недавніх інтенсивних фізичних вправ.

Помилково-негативний результат можливий при надмірній гідратації та наявності в сечі легких ланцюгів позитивно заряджених білків.

Додаткові методи обстеження

  • Добова протеїнурія.
  • Більш інформативним аналізом є визначення співвідношення білка до креатиніну в разовій, переважно ранковій порції сечі з 1 зразка (Urine Protein Creatinine Ratio — UPCR) ((мг/л білка)/(ммоль/л креатиніну)•10). При результаті >15 мг/ммоль необхідне подальше обстеження.
  • Рівень електролітів у плазмі крові.
  • Рівень сечовини та креатиніну у плазмі крові.
  • При протеїнурії >3,5 г/24 год або UPCR >350 мг/ммоль слід визначити рівень альбуміну у плазмі крові та концентрацію холестерину.
  • Кліренс креатиніну (рівняння Групи з епідеміології хронічних захворювань нирок (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration — CKD-EPI) та формула Кокрофта — Голта) — нормальний кліренс креатиніну для здорової людини молодого віку становить >90 мл/хв. З віком відмічається зниження кліренсу креатиніну.
  • Ультразвукове дослідження нирок та інші візуалізаційні методи обстежень.
  • Імунологічний скринінг (антинуклеарні антитіла, антинейтрофільні цитоплазматичні антитіла), титри антистрептолізину-О та ін.
  • Вірусологічний скринінг (включно з гепатитом B та C, ВІЛ).
  • Біопсія нирки повинна розглядатися у пацієнтів з протеїнурією >1 г на добу.

Протеїнурія: ступені

  • Норма: <150 мг білка за 24 год або 15 мг/ммоль.
  • Нефритична: 150–3000 мг/24 год або 12–300 мг/ммоль.
  • Нефротична: >3500 мг/24 год або >350 мг/ммоль. Також визначається як масивна протеїнурія. Приводить до розвитку нефротичного синдрому.

Ступені альбумінурії

  • Норма: <30 мг/добу.
  • Мікроальбумінурія: 30–300 мг/добу.
  • Макроальбумінурія: >300 мг/добу.

Тип білка, що призводить до протеїнурії, можна визначити за допомогою імуноелектрофорезу.

Протеїнурія: лікування

Те, як лікувати протеїнурію, визначається насамперед її причинами, терапія має бути спрямована на основне захворювання та зниження ступеня тяжкості протеїнурії, особливо альбумінурії.

Інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) ефективні у зменшенні вираженості протеїнурії у пацієнтів з цукровим діабетом і без нього, а також сприяють зниженню ризику прогресування ниркової недостатності. При цьому ефективність іАПФ у зупинці прогресування протеїнурії вища у осіб з більш вираженою протеїнурією. Також можуть застосовуватися блокатори ангіотензинових рецепторів за наявності у хворого протипоказань до прийому іАПФ або розвитку побічних ефектів.

Діуретики показані пацієнтам з помірною та тяжкою формою протеїнурії поряд з обмеженням споживання солі.

В осіб із протеїнурією та серцевою недостатністю ефективні антагоністи альдостерону (спіронолактон).

Недигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів (дилтіазем та верапаміл) більш виражено знижують ступінь тяжкості протеїнурії, ніж дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів.

Диференційна діагностика

  • Діабетична нефропатія.
  • Ортостатична протеїнурія.
  • Інтоксикація нефротоксинами (важкі метали, героїн).
  • Лікарська нефропатія (НПЗП, літій).
  • Інфекції (інфекції сечовивідних шляхів, ВІЛ, гепатити B та C).
  • Первинні гломерулонефропатії, хронічні тубулоінтерстиціальні захворювання.
  • Амілоїдоз.
  • Стан після трансплантації нирки.
  • Прееклампсія.
  • Злоякісні новоутворення (мієлома, лімфома).
  • Дисліпідемія.
  • Захворювання сполучної тканини.
  • Васкуліт.
  • Застійна серцева недостатність.
  • Артеріальна гіпертензія.
  • Зневоднення.
  • Інтенсивна фізична активність.
  • Емоційний стрес.

Чим небезпечна протеїнурія?

У осіб з протеїнурією підвищений ризик розвитку:

  • ішемічної хвороби серця;
  • цереброваскулярних захворювань;
  • шлунково-кишкової кровотечі;
  • прогресування захворювань нирок;
  • гіперкоагуляції, венозної тромбоемболії;
  • набряку легень через перевантаження рідиною;
  • бактеріальних інфекцій;
  • замісної ниркової терапії, включно з діалізом та трансплантацією;
  • летального наслідку.
ГоловнаКошикОбране