Поліп середнього вуха

Содержание

Поліп середнього вуха — це доброякісне об’ємне утворення в порожнині середнього вуха, яке розвивається внаслідок хронічного запалення або травми як компенсаторно-регенераторна реакція тканин. Цю патологію найчастіше діагностують у осіб середнього віку (30–50 років), проте її можна відмічати й в інших вікових групах. За даними різних джерел, близько 15–25% усіх випадків гострого гнійного середнього отиту в подальшому ускладнюються формуванням поліпів зі слизової оболонки барабанної порожнини та інших відділів середнього вуха. Для таких форм, як епітимпаніт (запалення слухової труби та барабанної порожнини) та мезотимпаніт (запалення осередків соскоподібного відростка), ці показники ще вищі (досягають 30–40%).

Вушний поліп може бути сформований із клітин епітелію, сполучної тканини, кровоносних судин. Найбільш поширеним гістологічним типом є епітеліальний (до 80% утворень), рідше — фіброзний, ангіоматозний або холестеатомний. Клінічно проявляється порушенням слуху, закладеністю вуха, хворобливістю та виділеннями.

Види вушних поліпів

Поліпи середнього вуха відрізняються за своєю локалізацією, причинами розвитку та клінічними проявами. Основні види:

• поліпи барабанної порожнини — це найпоширеніша локалізація утворень. Вони розвиваються зі слизової оболонки, що вистилає барабанну порожнину, і відрізняються за розмірами — від невеликих розростань до масивних утворень, що заповнюють усю порожнину. Поліп барабанної порожнини часто формується на тлі хронічного середнього гнійного отиту;
• поліпи слухової труби — розвиваються зі слизової оболонки, що вистилає євстахієву трубу — канал, що з’єднує середнє вухо з носоглоткою. Вони розвиваються внаслідок хронічного запалення слухової труби, причиною якого є рецидивні інфекції верхніх дихальних шляхів, аденоїди або аномалії будови носоглотки;
• поліпи соскоподібного відростка — анатомічне утворення є пористою кісткою із системою осередків і порожнин, вистелених слизовою оболонкою. Поліпи соскоподібного відростка розвиваються із цієї слизової оболонки і часто є наслідком хронічного запального процесу або холестеатоми.

Поліпи середнього вуха можуть формуватися в зовнішньому слуховому проході та дуже рідко — у порожнині внутрішнього вуха.

За гістологічною будовою поліпів виділяють:

• фіброепітеліальні (щільна фіброзна строма з помірним або незначно вираженим запальним інфільтратом, вистелена одношаровим епітелієм);
• ангіоматозні (строма з великою кількістю повнокровних судин, що нагадує ангіофіброму);
• холестеринові (містять кристали холестерину, вистелені багатошаровим плоским епітелієм);
• поліпи з інших тканин.

Причини

Основні причини та фактори розвитку поліпів середнього вуха:

• гострий чи хронічний гнійний середній отит — найчастіша попередня патологія: поліпи розвиваються як ускладнення перенесеного раніше запалення. За різними даними, поліпоз розвивається після 15–40% усіх випадків гострого гнійного отиту. При хронічному перебігу ризик розвитку ускладнень у вигляді поліпів вищий;
• мезотимпаніт та епітимпаніт;
• холестеатома вуха — кісти, що ороговівають і руйнують кісткову тканину;
• тубоотит — запалення слухової труби. Хоча й рідше, але може стати причиною подальшого поліпозного переродження тканин середнього вуха;
• травми скроневої кістки, переломи основи черепа — механічне пошкодження структур середнього вуха запускає процеси регенерації, які в деяких випадках стають неконтрольованими з формуванням новоутворень.

Клінічна картина

Місцеві симптоми поліпів у вусі залежать від їхньої локалізації, розмірів та тривалості існування. Основні прояви кожного виду поліпів представлені в табл. 1.

Загальні симптоми зазвичай не надто виражені і здебільшого зумовлені хронічним запальним процесом, який часто супроводжує розвиток новоутворень:

• субфебрильна температура тіла (37,0–38,0 °C);
• загальне нездужання, слабкість, зниження апетиту — неспецифічні симптоми можуть бути наслідком тривалої інтоксикації на тлі хронічного інфекційного процесу;
• головний біль, частіше локалізований у скроневій або лобовій ділянці на стороні ураження. Біль зазвичай тупий, ниючий, його вираженість збільшується при загостренні основного захворювання;
• порушення сну, дратівливість, зниження концентрації уваги — розвиваються у відповідь на інтоксикацію, постійний дискомфорт, біль у вусі та зниження слуху;
• у дітей при поліпах великого розміру середнього вуха можливе відставання в мовленнєвому розвитку, труднощі в навчанні внаслідок тривалого зниження слуху;
• у поодиноких випадках при великих холестеатомах або інвазивних поліпах середнього вуха можливий розвиток отогенних внутрішньочерепних ускладнень (менінгіту, абсцесу мозку, тромбозу венозних синусів). Вони проявляються вираженим головним болем, підвищеною температурою тіла, порушенням свідомості, осередковою неврологічною симптоматикою.

Діагностика

Для візуалізації поліпів використовують різні інструментальні та лабораторні методи діагностики.

Отоскопія

Дослідження дозволяє оцінити стан зовнішнього слухового проходу, барабанної перетинки, а при її перфорації — розміри, локалізацію поліпа середнього вуха.

Техніка виконання отоскопії:

• огляд проводиться за допомогою отоскопа — спеціального приладу, що складається з конуса зі збільшувальною лінзою та вбудованим джерелом світла;
• перед введенням конуса приладу всередину вушну раковину відтягують вгору і назад у дорослих, вниз і назад у дітей, що дозволяє випрямити згини зовнішнього слухового проходу;
• конус вводять у зовнішній слуховий прохід, не застосовуючи силу, спрямовуючи його вздовж задньо-верхньої стінки проходу;
• послідовно оглядають стінки зовнішнього слухового проходу, барабанну перетинку, у разі її перфорації — стають доступними структури середнього вуха.

Отоскопічна картина поліпів:

• середнього вуха — візуалізуються через перфорацію барабанної перетинки. Вони знаходяться в різних відділах барабанної порожнини (медіальної стінки, промонторіума, аттика, ділянки круглого або овального вікна). Розміри варіюють від невеликих утворень до масивних, що заповнюють усю барабанну порожнину і поширюються на зовнішній слуховий прохід. Поверхня часто нерівна, горбиста, покрита відокремлюваним (слизовим, гнійним). Колір варіює від блідо-рожевого до яскраво-червоного (при вираженому запаленні чи ангіоматозному типі поліпа);
• євстахієвої труби — при отоскопії поліпи зазвичай не візуалізуються, тому що локалізуються в кістковому відділі труби. Однак при значних розмірах вони можуть пролабувати барабанну порожнину і візуалізуватися при дослідженні.

При отоскопії лікар:

• оцінює стан оточуючих тканин — наявність запалення, набряку, гіперемії, патологічних виділень;
• визначає рухливість новоутворення для диференційної діагностики екзостозу, остеоми;
• виявляє можливі ускладнення — дефекти стінок зовнішнього слухового проходу, порушення цілісності барабанної перетинки;
• обов’язково оглядає новоутворення під мікроскопом, що дозволяє детально вивчити структуру поліпа, точно визначити його локалізацію.

Отоендоскопія

Ендоскопічний огляд дозволяє оцінити поширеність патологічного процесу, рівень залучення оточуючих структур, наявність ускладнень, таких як деструкція кісткової тканини або фібротичні зміни. Стають очевидними такі патологічні зміни:

• ретракційні кишені (псевдокишені) барабанної перетинки — поглиблення та вади її поверхні через хронічне запалення;
• тимпаносклероз — звапніння ділянок слизової оболонки барабанної порожнини або слухових кісточок;
• тимпанофіброз — розростання сполучної тканини барабанної порожнини;
• холестеатомний процес — розростання патологічного епітеліального матриксу з формуванням кіст та ерозій кісткових структур;
• пошкодження слухових кісточок — часткова або повна деструкція кісточок, їх зміщення внаслідок хронічного запального процесу чи тиску поліпів;
• порушення прохідності євстахієвої труби, яке може бути як причиною, так і наслідком розвитку поліпів середнього вуха.

Тональна порогова аудіометрія

Аудіометрія є високоінформативним діагностичним методом для оцінки стану слухової функції. За результатами дослідження лікар може оцінити ступінь тяжкості кондуктивної приглухуватості, а також диференціювати її від інших видів порушень слуху.

Етапи дослідження:

• пацієнту через навушники подаються звукові сигнали різної частоти та інтенсивності;
• пацієнт повинен зреагувати (натиснути кнопку) для сприйняття кожного сигналу;
• отримані дані переносяться на спеціальний бланк аудіограми, у якому на горизонтальній осі відкладаються частоти, а на вертикальній — інтенсивність звуку в децибелах.

Можливі результати аудіометрії при поліпах середнього вуха:

• кондуктивна приглухуватість (порушення звукопроведення) — підвищення порогів повітряної провідності (ППП) на тональній пороговій аудіометрії в діапазоні від легкого до значно вираженого ступеня приглухуватості. Кістково-повітряний розрив (різниця між порогами кісткової та повітряної провідності) в межах 30–60 дБ, що вказує на порушення звукопроведення;
• змішана приглухуватість (поєднання кондуктивної та нейросенсорної) — тривале запалення викликає ерозію слухових кісточок. Це може спричинити нейросенсорну втрату слуху. І тут відмічають підвищення порогів як повітряної, так і кісткової провідності, але зі збереженням кістково-повітряного розриву;
• зміни на тимпанограмі — розвивається патологічний тип кривої (плоска або виражена пікова), що вказує на порушення рухливості барабанної перетинки та середнього вуха;
• відсутність або зниження акустичного рефлексу — унаслідок порушення провідності звукових хвиль через середнє вухо акустичний рефлекс може бути ослаблений або відсутній;
• порушення мовної аудіометрії — можуть проявлятися зниження розбірливості мови та підвищення порогів її сприйняття через погіршення провідності звуку.

Томографія

Комп’ютерна (КТ) та магнітно-резонансна томографії (МРТ) необхідні для диференційної діагностики вушних поліпів та новоутворень середнього вуха. Ці методи дозволяють детально оцінити анатомічні структури скроневої кістки, визначити природу патологічного процесу та ступінь його поширеності.

КТ скроневих кісток є методом вибору при підозрі на вушний поліп. Дослідження дає можливість отримати чіткі зображення кісткових структур та повітряних порожнин середнього вуха в різних проєкціях та площинах. За наявності поліпа на КТ-сканах візуалізуються такі ознаки:

• утворення з м’якої тканини в барабанній порожнині різної локалізації, форми, розмірів та щільності;
• відсутність деструктивних змін кісткових структур — одна з ключових ознак, що дозволяє диференціювати поліп від злоякісного новоутворення;
• можлива наявність ділянок звапніння або кістозних включень усередині поліпа;
• супутні зміни — ретракція барабанної перетинки, ерозія або фіксація слухових кісточок, рубцеві зміни барабанної порожнини.

На МРТ-зображеннях поліпи будуть візуалізуватися як утворення з неоднорідним магнітно-резонансним сигналом, часто з кістозними включеннями. При цьому відсутні ознаки інвазивного зростання, яке характерне для злоякісних новоутворень — деструкція кісткових структур, нечіткі межі пухлини, поширення поза межі середнього вуха.

Лабораторна діагностика

Лабораторні дослідження відіграють допоміжну роль. За результатами аналізів можна отримати інформацію про наявність запального процесу, а також ідентифікувати патогенні збудники, що стали причиною інфекції.

У загальному аналізі крові можлива зміна показників, характерних для хронічного запального процесу:

• помірне підвищення загального рівня лейкоцитів;
• збільшення відносної та абсолютної кількості сегментоядерних нейтрофілів;
• прискорення швидкості осідання еритроцитів.

Вираженість змін показників крові залежить від рівня активності запального процесу. У частини пацієнтів основні показники загального аналізу крові залишаються в межах норми.

Бактеріологічне дослідження відокремлюваного з вуха або біопсійного матеріалу віддаленого поліпа використовується для визначення збудників бактеріальної та грибкової природи, що колонізують тканини поліпа або асоційовані з хронічним запальним процесом. Найчастіше виділяються такі патогенні мікроорганізми, як Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis, Streptococcus pyogenes та інші представники умовно-патогенної мікрофлори. Для виявлених мікроорганізмів визначають чутливість до антибіотиків для подальшого підбору адекватної антибактеріальної терапії та санації осередку інфекції.

В окремих випадках за підозри на алергічну або імунну природу розвитку поліпів можуть бути рекомендовані додаткові лабораторні тести:

• загальний імуноглобулін Е (IgE);
• специфічні IgE до інгаляційних та харчових алергенів;
• визначення аутоантитіл до різних тканинних антигенів та ін.

Гістологічне дослідження біопсійного чи операційного матеріалу — важливий етап для встановлення остаточного діагнозу. Використовується визначення гістологічного типу новоутворення, ступеня запалення і навіть виключення злоякісних пухлинних процесів.

Лікування

Хірургічне втручання є основним методом лікування поліпів у вусі. Воно спрямоване на повне видалення патологічного вогнища, відновлення нормальної анатомії та функції середнього вуха. Існує кілька варіантів операції залежно від локалізації та поширеності патологічного процесу:

• поліпотомія — операція з видалення поліпів у різних відділах вуха. Виконується під місцевою анестезією з використанням аплікаційних та інфільтраційних анестетиків. Хірургічне втручання здійснюється під контролем операційного мікроскопа (отоскопа), що дозволяє забезпечити хороший огляд операційного поля та делікатне виконання маніпуляцій. Основний етап традиційної операції полягає в акуратному захопленні та видаленні новоутворення за допомогою спеціальних мікрохірургічних інструментів — петель або щипців різної конфігурації. Після ревізії операційної рани та зупинки можливої ​​кровотечі виконується санація порожнин антисептичними розчинами. Поліпотомію можна виконувати за малоінвазивними методиками із використанням лазерних систем. Випромінювання лазера має високу силу поглинання, що забезпечує ефективну абляцію та коагуляцію патологічних структур. Відбувається руйнація клітин та коагуляційний некроз новоутворення. Коагульовані тканини акуратно видаляються за допомогою спеціального електровідсмоктувача або інших мікрохірургічних інструментів. Лазерна поліпотомія показана за наявності невеликих утворень барабанної порожнини та за умови гарного візуального доступу до патологічного вогнища;
• у випадках поширених процесів із залученням анатомічних структур середнього вуха деструкцією кісткових стінок холестеатомним ураженням може бути необхідна радикальніша операція — аттикоантротомія. Ця процедура полягає в повному висіченні змінених ділянок слизової оболонки барабанної порожнини, аттика, антруму та видаленні холестеатомних мас. Після аттикоантротомії можливе накладення спеціальних дренажних систем та трансплантація аутохрящів, інших тканин для реконструкції структур середнього вуха.

Реабілітація

Терміни відновлення після оперативного видалення поліпа у вусі можуть варіювати в межах від кількох днів до 2 тиж залежно від обсягу хірургічного втручання, індивідуальних особливостей пацієнта та рівня виконання лікарських рекомендацій. До останніх належать:

• створення асептичних умов для загоєння операційної рани та запобігання розвитку інфекційних ускладнень — необхідно суворо дотримуватися правил гігієни вушної ділянки та носових ходів, обережно очищати їх від виділень, використовуючи тільки стерильні розчини та матеріали, рекомендовані лікарем. Категорично забороняється сякатися, промивати носа протягом перших 48–72 год після операції;
• загальний режим — протягом 2 тиж після хірургічного втручання слід утримуватися від відвідування лазні, сауни, басейнів та інших місць з підвищеною температурою та вологістю повітря, які можуть спровокувати набряк тканин та уповільнити загоєння рани. У цей час також рекомендується обмежити інтенсивні фізичні навантаження;
• за необхідності медикаментозне лікування, обсяг якого визначається індивідуально для кожного пацієнта.

Профілактика

Профілактика вушних поліпів має вкрай важливе значення, оскільки ця патологія часто закінчується серйозними наслідками, такими як:

• стійка приглухуватість;
• деструктивні зміни кісткових структур середнього вуха;
• у занедбаних випадках — розвиток небезпечних для життя внутрішньочерепних ускладнень.

Комплекс профілактичних заходів спрямований на запобігання факторам, що призводять до утворення поліпів. Він включає:

• санацію вогнищ хронічної інфекції ЛОР-органів — своєчасне та повноцінне лікування хронічних гнійних середніх отитів, євстахіїтів, синуситів та інших запальних захворювань, що зумовлюють розростання патологічних тканин;
• профілактику алергічних захворювань — усунення контакту з потенційними алергенами, протиалергічна терапія за наявності алергічних ринітів, бронхіальної астми та інших сенсибілізованих станів;
• корекцію імунних порушень — за наявності первинних або вторинних імунодефіцитних станів показана імунокоригуюча терапія;
• дотримання правил гігієни вух — правильне чищення вух, виключення травмувальних маніпуляцій;
• обережність при заняттях контактними видами спорту, плаванні та пірнанні;
• контроль та адекватна корекція захворювань, що знижують дренажну функцію євстахієвої труби (аденоїдні розростання, викривлення перегородки носа);
• динамічний нагляд пацієнтів з поліпами в анамнезі для раннього виявлення рецидивів та своєчасної терапії;
• при хірургічному лікуванні поліпів — максимально повна санація всіх уражених тканин для профілактики рецидивів;
• систематичні профілактичні огляди (не рідше 1 разу на рік) у ЛОР-лікаря осіб із груп ризику (з хронічними запальними захворюваннями ЛОР-органів в анамнезі, імунодефіцитними станами, алергічними захворюваннями).

Прогноз

На прогноз впливає безліч факторів: локалізація, розмір, гістологічний тип, своєчасність діагностики та адекватність лікування.

Несприятливими прогностичними факторами є:

• пізня діагностика та запущені форми патології;
• значні розміри новоутворення та поширення на важливі анатомічні структури;
• холестеатомний тип новоутворення;
• деструкція кісткових структур скроневої кістки;
• залучення до процесу структур внутрішнього вуха та лицевого нерва;
• супутні тяжкі захворювання, що знижують реактивність організму.