Подагра Довідник

Сьогодні подагра сприймається як хронічне системне метаболічне захворювання, яке все більш поширене у всьому світі. Причини захворювання: генетичні фактори та фактори навколишнього середовища, включаючи дієту та спосіб життя.

Подагра — це порушення обміну пуринів, що призводить до гіперурикемії/підвищеного рівня сечової кислоти (СК) у плазмі крові. Це, у свою чергу, призводить до відкладення кристалів натрію моноурату в різних тканинах, включаючи суглоби, періартикулярні тканини та внутрішні органи. Багато продуктів харчування містять пурин, а СК утворюється при їх розпаді. Незважаючи на те що подагра відома в медицині дуже тривалий період, нині відмічають підвищення діагностування цього захворювання. Швидше за все, збільшення числа осіб з діагностованою подагрою пов’язане зі збільшенням тривалості життя, зміною харчових звичок та рівня фізичної активності, а також зі зростанням поширеності супутніх захворювань, таких як гіпертензія, цукровий діабет та ожиріння.

Основні клінічні прояви подагри включають подагричний артрит, тофуси та подагричну нефропатію, а також утворення уратних каменів, яке викликає нефролітіаз. Подагричний артрит виявляється у вигляді гострих, часто нічних атак болю в суглобах, зазвичай, починаючи з великого пальця ноги. Тофуси — це видимі вузли з уратних кристалів, які можуть утворюватися у суглобах, кістках, хрящах та м’яких тканинах. Подагрична нефропатія — це пошкодження нирок, що викликається відкладенням уратних кристалів і зрештою призводить до хронічної ниркової недостатності (ХНН).

Ризики розвитку подагри (основні фактори):

У плазмі крові фіксується високий рівень СК. Таке підвищення часто пов’язане зі збільшенням споживання їжі, що містить велику кількість пуринів (червоне м’ясо, морепродукти, ікра, ковбасні вироби, субпродукти), вживанням алкоголю (особливо пива) і напоїв, що містять фруктозу.
Спадковість. Якщо в сім’ї було діагностовано випадки подагри, то у людини вищий ризик захворіти.
Вік та стать. Подагра частіше діагностується у чоловіків, ніж у жінок, і зазвичай розвивається у чоловіків віком 30–50 років. А ось у жінок подагра зазвичай розвивається після менопаузи.
Ожиріння. Надмірна маса тіла — показник, який підвищує ймовірність розвитку подагри (в осіб з ожирінням рівень СК у плазмі крові вищий).
Застосування лікарських засобів. Такі препарати, як ацетилсаліцилова кислота (АСК), діуретики та деякі препарати для лікування гіпертензії можуть підвищити рівень СК у плазмі крові.
Дисфункція нирок. У разі збою в роботі нирок процес виведення СК з організму може бути порушений, що, у свою чергу, може стати причиною розвитку подагри.

Класифікація подагри

Походження:

первинна подагра виникає внаслідок генетичних порушень або порушень обміну речовин, специфічних для організму;
вторинна подагра зазвичай пов’язана з іншими захворюваннями або станами, що призводять до підвищення рівня СК, такими як ниркова недостатність або лікування деякими лікарськими засобами;
медикаментозна подагра зазвичай пов’язана з прийомом певних препаратів, які можуть підвищити рівень СК або погіршити її виведення з організму.

Патогенез:

метаболічна подагра пов’язана з підвищеним синтезом ендогенних пуринів за нормальної екскреції СК;
ниркова подагра зумовлена порушеною екскрецією СК за нормального її рівня;
змішана подагра включає елементи обох типів патогенезу.

Клініко-анатомічна характеристика:

гострий подагричний напад (ПН) зазвичай характеризується раптовим, інтенсивним болем в одному або кількох суглобах (особливо вночі);
розгорнута клінічна картина може включати хронічний біль, вузлуваті відкладення СК (такі як тофуси);
подагричний статус — це рідкісний, але серйозний стан, у якому подагра вражає безліч суглобів, викликаючи хронічний біль.

Перебіг:

легкий, середньої тяжкості та тяжкий перебіг подагри зазвичай визначаються частотою та інтенсивністю ПН, а також ступенем їх впливу на якість життя пацієнта.

Патогенез подагри

Патогенез подагри пов’язаний із низкою ключових механізмів. В основному проблеми виникають через надмірне утворення СК або недостатнє її виведення з організму, що призводить до гіперурикемії. У чоловіків нормальний рівень СК становить менше 420 мкмоль/л (7 мг/дл), у жінок — менше 360 мкмоль/л (6 мг/дл). З віком рівень СК підвищується. Коли концентрація СК у крові перевищує 6,8 мг/дл, вона починає кристалізуватися та відкладатися у вигляді мононатрієвих уратів у суглобах та інших тканинах, викликаючи запалення та болючі відчуття. Кристали СК можуть також формувати подагричні вузли, або тофуси, які зазвичай виявляються в ділянці суглобів, особливо біля пальців ніг.

СК утворюється в ході метаболізму пуринів — органічних сполук, що є складовими частинами нуклеїнових кислот (DNA та RNA). Пуринові основи містяться у багатьох продуктах харчування, включаючи м’ясо, рибу та деякі овочі. Тому надмірне споживання таких продуктів може призвести до підвищення рівня СК у плазмі крові.

Клінічна картина подагри

Клінічна картина подагри характеризується атаками гострого болю, запаленням та набряком у суглобах (часто починається вночі). Найчастіше уражається суглоб великого пальця ноги (метатарсофалангеальний суглоб). Між атаками біль у суглобах може взагалі бути відсутнім або мінімальним, проте хронічне запалення може призвести до деструкції суглоба та розвитку хронічного подагричного артриту.

У результаті досліджень продемонстровано, що епізоди подагри у 2,36 раза частіше відбуваються вночі, ніж вдень. Сьогодні ще до кінця не відомо який механізм призводить до підвищення ризику ПН в нічний час, але є припущення, що це може бути пов’язано з низкою факторів: зниження температури тіла може спричиняти кристалізацію СК, як і деяке зневоднення під час сну. Дегідратація в ділянці суглобів, пов’язана з положенням тіла під час сну, також може відігравати роль, як і нічне зниження рівня кортизолу. Дослідники припустили, що обструктивне апное сну може посилювати подагру, оскільки воно спричиняє гіпоксію, яка стимулює метаболізм нуклеотидів, що зумовлює підвищене виробництво пуринів. А пуринові сполуки, у свою чергу, можуть бути перетворені на СК. Зв’язок між обструктивним апное сну і подагрою потребує додаткового вивчення. Лікарі, які лікують подагру, повинні враховувати цей факт. І заходи, призначені для запобігання ПН, ймовірно, будуть більш ефективними, якщо їх дія буде максимальною в нічний час.

Подагра, також відома як хвороба «3 днів», зазвичай виявляється у вигляді нападів артриту, вираженість яких самостійно зменшується, залишаючи пацієнта з відчуттям «одужання». Це відзначається на початкових стадіях захворювання, коли вираженість запального процесу у суглобі при подагрі здатна самостійно зменшуватися завдяки фагоцитам, які «перетравлюють» кристали і виділяють ряд прозапальних факторів.

При неконтрольованому рівні гіперурикемії артрит починає проявлятися все частіше, призводячи до скорочення періодів між нападами. Зрештою, ці проміжки між ПН можуть стати настільки короткими, що практично зникають, створюючи умови для розвитку постійного поліартриту. Цей стан, однак, не виключає можливості виникнення гострих спалахів класичного подагричного артриту, які можуть відмічатися на тлі цього хронічного стану.

Нейтрофіли, клітини, які відіграють важливу роль у розвитку подагричного запалення, займають центральне місце у цьому процесі. Їх інтенсивне проникнення в синовіальну тканину розглядається як головний фактор у розвитку подагричного артриту. У той же час взаємодія між лейкоцитами та клітинами ендотелію судин стає критичним етапом у процесі подагричного запалення.

Запалення, викликане подагрою, може поширюватися як на суглоби, так і у сусідні анатомічні ділянки. Зокрема, при подагрі часто виникають такі стани, як тендиніти (запалення сухожиль), тендовагініти (запалення сухожиль піхви) та бурсити (запалення суглобових мішків, що зазвичай характерно для великих суглобів).

Тофуси є ключовою діагностичною ознакою подагри, але вони з’являються на пізніх стадіях захворювання і не можуть використовуватися для ранньої діагностики. У пацієнтів, які не отримують лікування, тофуси зазвичай формуються через 5–10 років після першого ПН. Можливе витончення шкіри над тофусом, що може призвести до утворення нориць, з яких може виділятися біла пастоподібна маса, що складається в основному з кристалів СК. Подагра з множинними суглобовими вузлами іноді виявляється у вигляді підшкірних вузлів, які можуть бути схожі на прояви ревматоїдного артриту. У таких випадках підтвердження діагнозу подагри може ґрунтуватися на виявленні кристалів моноурату натрію в аспіраті вузла. Останнім часом тофуси почали виявляти під час медичного обстеження пацієнтів (комп’ютерна томографія (КТ), магнітно-резонансна томографія (МРТ), ехографія).

Діагностика

Діагностика подагри (міжнародні стандарти):

ПН (гострі) зазвичай супроводжуються головним болем, набряком та хворобливістю при пальпації, які досягають максимуму протягом перших 6–12 год, особливо якщо навколо запаленої ділянки відмічена еритема. Це є типовим для запалення, викликаного кристалами солей, хоч і не є унікальним для подагри. Золотий стандарт діагностики подагри — виявлення кристалів моноурату натрію.
Діагноз можна з достатньою впевненістю встановити на основі характерної клінічної картини (рецидивуючий артрит великого пальця ноги з гіперурикемією), але для уточнення діагнозу необхідне підтвердження наявності кристалів СК. На пізніх стадіях хвороби подагру можна діагностувати навіть без виявлення кристалів СК, а саме на підставі виявлення тофусів різної локалізації, особливо підшкірних.
Діагноз подагри (достовірний) встановлюється на основі виявлення кристалів моноурату натрію у синовіальній рідині або аспіраті тофусу.
Усі зразки синовіальної рідини, взяті із запалених суглобів невстановленого походження, повинні бути перевірені на наявність кристалів моноурату натрію.
Поляризаційна мікроскопія є необхідним діагностичним інструментом для ревматологів з огляду на збільшення числа випадків подагри та важливість раннього визначення хронічних артритів.
Виявлення кристалів моноурату натрію в аспіраті суглоба, коли симптоми захворювання не фіксуються, дає змогу точно діагностувати подагру в період між ПН.
Подагра і сепсис можуть часто відмічатися разом, тому при підозрі на септичний артрит важливо проводити дослідження синовіальної рідини на стерильність і бактеріоскопію за Грамом, навіть якщо в рідині виявлено кристали моноурату натрію.
Аналіз рівня СК у плазмі крові не є достатнім результатом для підтвердження або виключення діагнозу подагри, оскільки у багатьох людей з гіперурикемією подагра не діагностована, а під час гострого ПН рівень СК у крові може залишатися в межах норми.
Для певних груп пацієнтів, особливо для тих, у кого в сім’ї в ранньому віці (молодше 25 років) діагностована подагра і у кого виявлено ниркові камені, рекомендується визначити рівень екскреції СК нирками.
Хоча рентгенівські дослідження не дають змоги встановити діагноз подагри на початкових стадіях гострого ПН, вони можуть бути корисними для візуалізації характерних ознак хронічної подагри.
Важливість визначення факторів ризику розвитку подагри та супутніх захворювань не повинна бути недооцінена. До таких факторів належать симптоми метаболічного синдрому, включаючи ожиріння, гіперурикемію, гіперліпідемію та артеріальну гіпертензію.

Лікування

Лікування подагри включає два основних підходи. Перший підхід до лікування: допомогти зменшити вираженість запалення та біль, пов’язані з ПН. Другий підхід: лікування, спрямоване на запобігання ускладненням подагри шляхом зниження рівня СК у крові.

Медикаментозна терапія

Нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), такі як ібупрофен та напроксен, а також індометацин або целекоксиб.
Колхіцин — належить до групи протизапальних лікарських засобів, що ефективно зменшують вираженість болю при подагрі.
Кортикостероїди, такі як преднізон, можуть контролювати вираженість запалення та болю при подагрі.

Принципи керування подагрою (ключові):

Лікування гострих ПН має починатися якомога раніше. Пацієнти повинні бути навчені розпізнавати загострення захворювання та самостійно приймати ліки (які раніше були призначені лікарем в період появи перших симптомів захворювання). Вибір лікування має ґрунтуватися на попередньому успішному досвіді, наявності протипоказань, кількості та типі уражених суглобів, часу з початку гострого ПН.
Препаратом першого вибору для лікування є колхіцин (протягом перших 12 год) у початковій дозі 1 мг, потім 0,5 мг через 1 год в 1-й день, та/або НПЗП (у поєднанні з інгібітором протонної помпи, якщо необхідно), пероральний кортикостероїд (30–35 мг/добу, еквівалентно преднізолону протягом 3–5 днів) або внутрішньосуглобова аспірація з ін’єкцією стероїду. Колхіцин і НПЗП не повинні призначатися пацієнтам з тяжкою нирковою недостатністю. Колхіцин також протипоказаний пацієнтам, які приймають інгібітори Р-глікопротеїну та інгібітори CYP 3A4 (наприклад циклоспорин, кларитроміцин).
У пацієнтів з частими загостреннями подагри та протипоказаннями до застосування колхіцину, препаратами вибору мають бути НПЗП, стероїди (перорально та у формі ін’єкцій), блокатори інтерлейкіну-1.
Профілактична терапія показана в перші 6 міс уратзнижувального лікування. З цією метою застосовують колхіцин у дозі 0,5–1 мг на добу (зниження дози необхідно у пацієнтів зі зниженою функцією нирок). Альтернативою колхіцину є НПЗП в низькій дозі.
Необхідно обговорювати застосування уратзнижувальної терапії з кожним пацієнтом. Це лікування рекомендується всім, у кого відмічають 2 або більше загострення на рік, тофуси, артропатію та/або камені в нирках. Лікування слід розпочинати відразу після встановлення діагнозу подагри у пацієнтів віком молодше 40 років або у тих, у кого концентрація СК перевищує 8 мг/дл (480 мкмоль/л), та/або за наявності супутніх захворювань, таких як ниркова недостатність, артеріальна гіпертензія, ішемічна хвороба серця, хронічна серцева недостатність.
Цільовим рівнем СК є значення менше 6 мг/дл (360 мкмоль/л). У пацієнтів з тофусами, частими загостреннями та хронічною артропатією слід прагнути до сироваткової концентрації менше 5 мг/дл (300 мкмоль/л).
Уратзнижувальну терапію слід починати з низьких доз, поступово підвищуючи їх.
У пацієнтів із нормальною функцією нирок алопуринол рекомендується як препарат першого вибору. Початкова доза становить 100 мг/добу, з подальшим підвищенням на 100 мг кожні 2–4 тиж. Якщо не вдається досягти цільового рівня СК, слід перейти з алопуринолу на фебуксостат або урикозурики (пробенецид або бензбромарон). Ці препарати можна застосовувати, якщо виявлено непереносимість алопуринолу.
Для пацієнтів з діагностованою нирковою недостатністю важливо підбирати дозу алопуринолу з огляду на показник кліренсу креатиніну.
Пацієнти з серйозним мікрокристалічним артритом, що веде до утворення тофусів і знижує якість життя, можуть потребувати призначення пеглотикази, якщо досягнення необхідного рівня СК виявляється неможливим.
Якщо у осіб, які приймають петльові або тіазидні діуретики, розвивається подагра, варто розглянути питання про заміну діуретика. Для пацієнтів з подагрою, що супроводжується артеріальною гіпертензією, рекомендується призначення лозартану або блокаторів кальцієвих каналів, а тим, у кого діагностовано гіперліпідемію, — статини або фенофібрат.

Незважаючи на безліч міжнародних та національних рекомендацій щодо лікування подагри та впровадження у клінічну практику нових антиподагричних препаратів, статистика свідчить, що кількість пацієнтів з хронічною тофусною подагрою не зменшується, і лише невелика частка з них отримують ефективне лікування.

Окрім отримання медикаментозної терапії, необхідно звернути увагу пацієнта на такі моменти:

Боротьба з надмірною масою тіла. Зменшення маси тіла може значно покращити загальний стан здоров’я та знизити ризик розвитку багатьох захворювань.
Також необхідно наголосити на важливості регулярної фізичної активності. Вправи як допомагають контролювати масу тіла, так і сприяють поліпшенню загального стану здоров’я.
Крім того, відмова від куріння — ще один важливий крок на шляху до здорового способу життя. Куріння завдає шкоди практично кожному органу у тілі.
Також важливо зменшити вживання алкоголю та напоїв, що містять цукор. Обидва ці продукти можуть призвести до надмірної маси тіла, проблем зі здоров’ям та підвищення ризику розвитку хронічних захворювань.