Плямиста лихоманка (кліщовий рикетсіоз) — термін, що поєднує групу інфекційних захворювань, які викликають бактерії роду Rickettsia. Станом на грудень 2020 р. згідно з критеріями генетичної ідентифікації рід Rickettsia включає 30 визнаних видів бактерій. З цього числа щонайменше 18 видів є патогенними для людини та тварин і спричиняють розвиток різних інфекцій. Ці мікроорганізми передаються:

• трансоваріально — від інфікованої самки кліща до її потомства через яйця;
• трансфазово — від личинки кліща до німфи і далі — до дорослої особи під час линяння.

Основними переносниками рикетсій, що викликають плямисті лихоманки, є різні представники іксодових кліщів: Dermacentor reticulatus, Dermacentor marginatus; Rhipicephalus sanguineus, Rhipicephalus bursa, Haemaphysalis punctata, Ixodes ricinus, Ixodes persulcatus, Amblyomma americanum. Через вищеописані механізми передачі патогенні рикетсії легко поширюються та підтримуються в популяціях цих кліщів.

За Міжнародною класифікацією хвороб X перегляду групі кліщових рикетсіозів надано код A77, в якому:

• п. 0–3 відповідають інфекціям, викликаним найбільш поширеними збудниками — Rickettsii, R. conorii, R. sibirica, R. australis;
• п. 8 — плямисті лихоманки, причиною розвитку яких є інші рикетсії;
• п. 9 — неуточнена плямиста лихоманка.

Причини плямистої лихоманки

Збудниками плямистих лихоманок є бактерії роду Rickettsia. Їх характерні загальні ознаки представлені в табл. 1.

Особливості патогенезу плямистих лихоманок

Зважаючи на наявні на сьогодні дані про рикетсій, можна виділити загальні етапи розвитку патогенезу кліщових плямистих лихоманок:

• інфікований кліщ присмоктується до шкіри людини. Рикетсії, що містяться в його слині, потрапляють у верхні шари шкіри — сосочковий та дермальний, де відбувається їх контакт із клітинами ендотелію шкірних судин. У бактерій на поверхні є спеціальні білки — адгезини (наприклад білок Omp A). Адгезини слугують рецепторами до ендотеліоцитів, забезпечуючи прикріплення рикетсій до цих клітин;
• після прикріплення відбувається процес інтерналізації — проникнення бактерій усередину клітин ендотелію шляхом ендоцитозу. Патогенні мікроорганізми захоплюються спеціальними випинаннями клітинної мембрани (фагосомами). При цьому рикетсії не руйнуються, а виходять із фагосом до цитоплазми, де активно розмножуються, використовуючи ресурси клітини-господаря для власної реплікації;
• розмноження бактерій у місці укусу кліща призводить до формування первинного афекту — вогнища запальної реакції в місці проникнення збудника. При цьому запускається імунна відповідь для локалізації та знищення патогенів у зоні укусу. Розвивається місцева запальна реакція, яка називається реакцією на присмоктування кліща;
• якщо первинна імунна відповідь недостатня, то рикетсії лімфогенно поширюються з осередку, викликаючи розвиток системної інфекції. Процес супроводжується розвитком лімфангіту — запалення лімфатичних судин;
• через лімфатичні судини бактерії потрапляють у регіонарні лімфовузли, куди відтікає лімфа з органу або ділянки тіла, в якому розвинулося вогнище інфекції. Розмноження рикетсій викликає лімфаденіт. Запалення лімфатичних вузлів при плямистих лихоманках частіше діагностують у людей з ослабленим імунітетом. До цієї категорії належать діти, особи похилого віку, пацієнти з імунодефіцитними станами;
• після подолання первинних бар’єрів (шкірного та лімфатичного) патогенні мікроорганізми потрапляють у кровотік. Ця стадія інфекційного процесу називається «первинна дисемінація» та супроводжується розвитком інтоксикаційного синдрому. Він проявляється підвищенням температури тіла, ознобом, загальною слабкістю, головним та м’язовим болем, артралгіями. Ключовий фактор, що впливає на вираженість симптомів, — кількість ендотоксину рикетсій, що потрапив у кровотік при загибелі бактерій;
• у міру прогресування рикетсіозної інфекції відбувається дифузне (розсіяне) ушкодження ендотелію судин. Формуються специфічні гранульоми — осередки некрозу тканини, що розвиваються через реакцію імунних клітин на рикетсії. Такі патологічні зміни відмічають у дрібних артеріолах, капілярах, прекапілярах та венулах. Вони погіршують мікроциркуляцію, розвиваються осередки ішемії та дисфункція різних органів та систем (серцево-судинної системи, легень, нирок, головного мозку);
• на пізніх стадіях рикетсіозної інфекції розвиваються реактивно-алергічні реакції, відбувається імунологічна перебудова організму. Унаслідок цього формується переважно клітинний імунітет сповільненого типу — розвивається гіперчутливість до антигенів рикетсій з активацією Т-лімфоцитів. Це забезпечує тривалий захист від повторного зараження цим збудником.

Клінічна картина

Клінічні прояви кліщових плямистих лихоманок багато в чому визначаються видом збудника. Незважаючи на загальні риси, існують відмінності в перебігу та симптомах при різних рикетсіозах, тому кожну нозологію необхідно розглядати окремо.

Інфекція, викликана R. rickettsii (плямиста лихоманка скелястих гір)

Випадки інфекції фіксують у США (щорічно близько 600–650 випадків), а також у Канаді, Бразилії та Колумбії. Зараження людини відбувається при укусі інфікованого R. rickettsii кліща. Часто укус залишається непоміченим: близько половини укушених не звертаються за медичною допомогою і не згадують факт укусу під час опитування. На американському континенті виявлено близько 15 видів кліщів, що є природними переносниками збудника. Основні з них:

• Dermacentor andersoni;
• Dermacentor variabilis;
• Amblyomma americanum.

Основний резервуар інфекції — хвора людина, додатковий — собаки.

Інкубаційний період варіює: при легких формах інфекції він може бути тривалішим (до 2 тиж), а при тяжких — скорочується до 3–4 днів. Деякі пацієнти відмічають продроми, що з’являються за 24–48 год до розвитку початкової симптоматики. До них належать нездужання різного ступеня вираженості, зниження апетиту.

Початок захворювання гострий. Для нього характерні:

• озноб;
• різке підвищення температури тіла до найвищих показників (39–40 °C);
• значно виражений головний біль;
• слабкість;
• млявість;
• міалгія, артралгія;
• напади блювання;
• збільшення та болісність лімфатичних вузлів, що знаходяться поблизу місця укусу.

Ознака тяжкої форми плямистої лихоманки скелястих гір — ранній тромбогеморагічний синдром, який проявляється носовими кровотечами, блюванням з домішкою крові, геморагічним висипом, синцями в місцях ін’єкцій та іншими геморагіями.

На 2–4 день захворювання розвивається рясний висип. Він спочатку локалізується на шкірі кінцівок, потім поширюється на все тіло, обличчя, волосисту частину голови та майже завжди на долоні та підошви. Елементи висипу:

• макули — рожево-червоні плями;
• папули — підняті над рівнем шкіри запальні елементи розміром 1–5 мм.

З часом висип проходить кілька етапів трансформації:

• первинні елементи заміщуються петехіями та підшкірними крововиливами;
• великі за розміром крововиливи можуть некротизуватися з формуванням обмежених ділянок гангрени;
• петехії поступово зникають без залишкових проявів;
• на місці крововиливів можлива гіперпігментація та лущення.

Інтоксикаційний синдром проявляється:

• значно вираженим головним болем;
• дратівливістю;
• збудженням;
• порушенням свідомості аж до галюцинацій та марення.

Можливе ураження нервової системи, симптомами якого є:

• парези та паралічі;
• приглухуватість та зниження гостроти зору;
• менінгеальні симптоми (ригідність потилиці, симптоми Керніга, Брудзинського); інші ознаки.

Тривалість гострого періоду інфекції сягає 14–21 дня. Абсолютна більшість пацієнтів при адекватному рівні терапії поступово одужують. Рівень летальності протягом останніх десятиріч значно знизився і становить 3–5%.

Інфекції, спричинені R. conorii

Rickettsia conorii є збудником кількох інфекційних захворювань, таких як:

• середземноморська плямиста лихоманка — найпоширеніша інфекція, що викликається conorii. Фіксують у країнах Середземномор’я, Південної Європи та Африки;
• астраханська плямиста лихоманка — ендемічна для півдня Росії, Прикаспія;
• індійська лихоманка — захворювання, поширене на Індостанському субконтиненті;
• африканська плямиста лихоманка — фіксують у країнах Африки на південь від Сахари.

Це група схожих інфекцій, для яких характерна природна осередковість — поширення у певних географічних зонах. Крім того, захворювання належать до зоонозів — збудник передається від тварин до людини. Основна роль передачі належить кліщам роду Rhipicephalus, які є резервуарними господарями і переносниками інфекції. Зараження людей відбувається під час відвідування ендемічних територій під час укусів інфікованих кліщів. Пік захворюваності припадає на весняно-літній сезон, коли активні переносники.

Перебіг інфекцій, викликаних різними підвидами Rickettsia conorii, має стадійний характер, основні симптоми кожної стадії представлені в табл. 2.

Інфекція, спричинена R. sibirica

Rickettsia sibirica є збудником кліщового висипного тифу Північної Азії, поширеного в Росії та деяких країнах Азії. Основні переносники рикетсій — іксодові кліщі, зараженість яких в ендемічних районах досягає 20% і вище. Останніми роками діагностують спорадичні випадки інфекції, переважно у весняно-літній період року.

Клінічні прояви схожі на інші рикетсіози:

• гострий початок захворювання після короткого інкубаційного періоду;
• екзантема, що розвивається на 3–5 день (плями, папули розеоли);
• менш виражений геморагічний компонент;
• можливі осередкові ураження центральної нервової системи (ЦНС), пневмонія, міокардит;
• характерні лімфаденіт, лімфангіт як прояв регіонарного лімфогенного поширення.

Кліщовий висипний тиф Північної Азії рикетсіоза має переважно доброякісний перебіг, ускладнення розвиваються досить рідко. Після того, як температура тіла нормалізується, стан хворих швидко покращується і настає одужання. Частота летальних випадків становить 0,5%.

Інфекція, спричинена R. australis

Австралійський кліщовий рикетсіоз поширений на північному сході материкової частини Австралії. Захворювання розвивається після укусів заражених кліщів Ixodes holocyclus, протікає у легкій та середньотяжкій формах. У пацієнта діагностують екзантему, пропасницю, інтоксикаційний синдром.

Діагностика плямистих лихоманок

Характерний клінічний перебіг та анамнестичні дані (відвідування ендемічних територій, укуси кліщів за 5–14 днів до початку захворювання) спрощують встановлення попереднього діагнозу. Він часто може бути встановлений до отримання результатів лабораторного підтвердження, що ґрунтується на серологічних методах тестування:

• реакція аглютинації (з використанням протеїв) — заснована на здатності антитіл, що сформувалися в крові хворого при кліщових рикетсіозах, викликати склеювання (аглютинацію) клітин протею. Позитивний результат вказує на наявність антитіл та можливої інфекції;
• імуноферментний аналіз (ІФА) із застосуванням специфічних рикетсійних антигенів — заснований на взаємодії антигену та антитіл. У лунки планшета вносять антиген та додають сироватку пацієнта. Наявність антитіл до антигену визначають за зміною забарвлення розчину при додаванні хромогену;
• реакція імунофлюоресценції (РІФ) — заснована на зв’язуванні специфічних антитіл з антигенами збудника з подальшою детекцією цього комплексу за допомогою флуоресцентно-мічених антитіл до імуноглобулінів людини. Має високу чутливість порівняно з іншими серологічними реакціями. Її використання схвалено Всесвітньою організацією охорони здоров’я (ВООЗ) (1993) для діагностики рикетсіозів.

Лікування

Етіотропна терапія плямистих лихоманок спрямована на елімінацію збудника. Для цього застосовують антибактеріальні препарати тетрациклінового ряду. Їх механізм дії полягає у зв’язуванні з рибосомами бактерій та блокуванні синтезу білка на рівні трансляції. Тетрацикліни мають спорідненість до 30S субодиниці рибосом, що перешкоджає кріпленню амінокислотної транспортної рибонуклеїнової кислоти (РНК). Пригнічення синтезу білка збудника порушує метаболічні процеси в мікробній клітині. У схемах терапії кліщових плямистих лихоманок застосовують:

• доксициклін — перорально, внутрішньо у формі капсул або таблеток у дозі 100 мг 2 рази на добу (вранці та ввечері). Прийом препарату починають відразу після встановлення діагнозу, не чекаючи на результати серологічних тестів. Тривалість курсу індивідуальна, доксициклін приймають увесь період лихоманки та протягом 3 днів після нормалізації температури тіла;
• тетрациклін — внутрішньо по 500 мг 4 рази на добу з інтервалом у 6 год. Тривалість курсу лікування становить 5–7 днів залежно від тяжкості перебігу хвороби. При тяжких формах плямистих лихоманок у 1-шу добу доцільно внутрішньовенне введення тетрацикліну в дозі 200–400 мг 2–3 рази на добу для швидкого досягнення терапевтичної концентрації у плазмі крові та органах. Потім проводять перехід на пероральний прийом лікарського засобу у звичайній дозі.

Інфекції супроводжуються тромбогеморагічним синдромом різного ступеня тяжкості, що проявляється тромбозом судин мікроциркуляторного русла. Це пов’язано із системним ушкодженням ендотелію і порушенням усіх ланок гемостазу. У таких випадках поряд з етіотропною терапією антибіотиками показано призначення антикоагулянтів прямої дії. Препарат вибору — нефракціонований гепарин у дозі 40 000 — 60 000 ОД на добу. Його вводять внутрішньовенно крапельно на фізіологічному розчині чи 5% розчині глюкози. Своєчасне призначення антикоагулянтів при вираженому геморагічному синдромі сприяє стабілізації стану хворого та зниженню смертності від плямистих лихоманок.

Ускладнення

Ускладнення при кліщових плямистих лихоманках зумовлені як дією ендотоксину збудників, так і приєднанням вторинної інфекції, генералізацією процесу, а також циркуляційними розладами. Найбільш небезпечні ураження ЦНС, серця, розвиток сепсису. Летальний кінець при ускладненому перебігу фіксують у 10–15% пацієнтів.

З найчастіших ускладнень можна назвати:

• тромбози глибоких вен;
• нефрити з нирковою недостатністю;
• запалення легень;
• ураження периферичних нервів;
• порушення гостроти зору до повної втрати.

Після хвороби може розвинутися облітеруючий ендартеріїт — виражене розростання внутрішньої оболонки артерій (інтими) різної локалізації, що призводить до порушення кровотоку у цих судинах та недостатнього кровопостачання органів та тканин.

Профілактика

Профілактичні заходи кліщових інфекцій:

• захист від укусів кліщів у їх природних осередках проживання — для цього використовують репеленти, що відлякують комах (ДЕТА, перметрин), носять спеціальний одяг, що повністю закриває тіло, ретельно оглядають одяг і тіло відразу після повернення додому;
• знищення кліщів за допомогою акарицидних засобів на ендемічних територіях, яке проводиться за 2 тиж до сезону активності комах, благоустрій лісових масивів;
• вакцинопрофілактика в ендемічних регіонах;
• екстрена неспецифічна профілактика після присмоктування зараженого вірусом кліща — введення людського імуноглобуліну проти кліщового енцефаліту у перші 24 год;
• хіміопрофілактика — прийом антибіотиків у рекомендованих профілактичних дозах.

Прогноз

Прогноз при своєчасній терапії, зазвичай, сприятливий. Рівень летальності варіює залежно від нозології та становить 3–5% за неускладненої інфекції і до 10–15% — за наявності ускладнень.

Чинники, які роблять прогноз більш непередбачуваним:

• літній та старечий вік пацієнта;
• супутні хронічні захворювання;
• наявність тяжких форм уражень органів;
• розвиток генералізованих форм інфекції;
• відсутність специфічної терапії антибіотиками, пізнє звернення за медичною допомогою;
• вторинний імунодефіцит;
• вагітність.