Первинний гіперальдостеронізм

Содержание

Первинний гіперальдостеронізм є ендокринним розладом, при якому відмічають надмірну секрецію альдостерону наднирковими залозами. Цей стан розвивається незалежно від основних факторів, які зазвичай регулюють вироблення альдостерону, зокрема ренін-ангіотензин-альдостеронову систему (РААС), об’єм крові в судинах та концентрацію калію в плазмі крові. Навіть при збільшеному споживанні натрію, коли секреція альдостерону зазвичай знижується, у разі первинного гіперальдостеронізму такого зниження не відбувається.

Альдостерон відіграє ключову роль у регулюванні балансу електролітів і артеріального тиску, діючи на дистальні ниркові канальці, де він стимулює реабсорбцію натрію (Na⁺) та води, що сприяє збільшенню об’єму циркулюючої крові, а також підвищеній екскреції калію (K⁺) та водню (H⁺). Надмірна активність альдостерону призводить до розвитку артеріальної гіпертензії, що є одним із основних проявів цього розладу.

Первинний гіперальдостеронізм може бути викликаний різними патологічними станами, найчастішими з яких є аденома надниркових залоз (синдром Конна) та ідіопатичне збільшення розміру надниркових залоз. Діагностика включає вимірювання рівнів альдостерону та реніну в плазмі крові, а також проведення функціональних тестів. Лікування залежить від причини розвитку захворювання та може включати хірургічне втручання для видалення аденоми або медикаментозну терапію, спрямовану на зниження секреції альдостерону або блокування його дії на нирки.

Причини та форми цього захворювання можуть бути різноманітними.

Найчастіше діагностують:

• альдостерон-продукувальні аденоми (синдром Конна; 30–50%): ці пухлини розвиваються через моноклональну гіперплазію та продукують альдостерон незалежно від рівня ангіотензину II. Секреція альдостерону може коливатися протягом доби під впливом рівнів адренокортикотропного гормону (АКТГ);
• двосторонній ідіопатичний гіперальдостеронізм: захворювання, при якому відмічають двосторонню гіперплазію надниркових залоз, що призводить до надмірної секреції альдостерону.

Рідше діагностують:

• односторонню гіперплазію надниркових залоз: може бути мікро- або макронодулярною і викликати підвищену продукцію альдостерону.
• сімейний гіперальдостеронізм:
  • тип I: зумовлений мутацією, що призводить до формування гібридного гена, відповідального за АКТГ-залежний синтез альдостерону. Лікування глюкокортикоїдами, такими як дексаметазон, пригнічує надлишкову секрецію альдостерону.
  • Тип II: характеризується сімейною схильністю до альдостерон-продукувальних аденом або двосторонньої ідіопатичної гіперплазії. Зв’язок із АКТГ відсутній, точний генетичний дефект не встановлено.
  • Тип III: викликаний гермінальною (первинною) мутацією гена калієвого каналу KCNJ5, протікає зі значною гіперплазією надниркових залоз та вираженими симптомами гіперальдостеронізму;
• рак кори надниркових залоз із секрецією альдостерону: хоча це трапляється відносно рідко, пухлини кори надниркових залоз можуть секретувати альдостерон, що зумовлює розвиток симптомів гіперальдостеронізму;
• пухлини з ектопічною продукцією альдостерону: у деяких випадках пухлини поза наднирковими залозами, такі як пухлини яєчника або нирки, можуть почати продукувати альдостерон, що є досить незвичайним явищем.

Цікаво відмітити, що у близько ¹/₂ пацієнтів з альдостерон-продукувальними аденомами надниркових залоз виявляють соматичні (вторинні) мутації в гені KCNJ5. Цей ген кодує калієві канали, і мутації роблять ці канали менш селективними для калію, що дозволяє натрію, а потім кальцію в більшій кількості проникати в клітини клубочкової зони надниркових залоз. Ця зміна у проникності клітинної мембрани сприяє збільшеній продукції альдостерону, що пояснює більш виражені симптоми гіперальдостеронізму у пацієнтів із такими мутаціями.

Розуміння цих рідкісних причин гіперальдостеронізму та молекулярних механізмів захворювання допомагає в розробці більш цілеспрямованих стратегій діагностики та лікування, що дуже важливо для пацієнтів з особливо тяжкими формами патології.

При діагностиці та лікуванні первинного гіперальдостеронізму потрібен комплексний підхід, зокрема гормональні дослідження, візуалізація надниркових залоз і в деяких випадках генетичні тести. Залежно від причини захворювання може бути показано хірургічне втручання чи медикаментозне лікування з метою нормалізації артеріального тиску та рівня електролітів.

Клінічна картина

Первинний гіперальдостеронізм є однією з провідних причин вторинної артеріальної гіпертензії та характеризується низкою специфічних симптомів, зумовлених надмірною продукцією альдостерону наднирниками. Цей стан може призводити до стійкого підвищення артеріального тиску, який складно піддається стандартному гіпотензивному лікуванню та може мати тяжкий перебіг. Симптоматика первинного гіперальдостеронізму включає такі розлади, як:

• артеріальна гіпертензія, резистентна до лікування, часто з тяжким перебігом.
• Гіпотонія м’язів, поліурія та підвищена спрага як прояви порушення водно-електролітного балансу.
• Парестезії та судоми м’язів, тетанія, що вказують на значний дефіцит калію в організмі та алкалоз.
• Нормоволемія або в початковий період гіперволемії, зумовлені затримкою натрію та води. Спонтанний діурез та нормалізація об’єму позаклітинної рідини можуть бути пов’язані з гіперсекрецією передсердного натрійуретичного пептиду (ПНП).

Надлишок альдостерону, діючи спільно з ангіотензином II, призводить до розвитку серйозних патологічних змін, зокрема:

• некрозу, фіброзу та проліферації міоцитів;
• гіпертрофії міокарда, ремоделювання та фіброзу судин;
• порушень функції судинного ендотелію;
• пошкодження артеріол середнього та малого калібру в нирках, особливо при збільшеному споживанні натрію, що може призвести до розвитку нефропатії.

При контролі первинного гіперальдостеронізму потрібен комплексний підхід, що включає точну діагностику, медикаментозне лікування для корекції гіпертензії та гіпокаліємії, а в деяких випадках — хірургічне втручання для усунення джерела надмірної продукції альдостерону.

Діагностика

Діагностика первинного гіперальдостеронізму є важливим етапом у контролі артеріальної гіпертензії та запобіганні її ускладненням. Вона спрямована на виявлення пацієнтів, у яких підвищений артеріальний тиск пов’язаний із надмірною продукцією альдостерону наднирниковими залозами. Рекомендації щодо проведення обстеження відносно таких категорій пацієнтів:

1. Пацієнти з помірною (160–179/100–109 мм рт.ст.) або тяжкою формою (≥180/110 мм рт.ст.) артеріальної гіпертензії, у яких підвищений тиск може вказувати на наявність ендокринного порушення.
2. Пацієнти з резистентною артеріальною гіпертензією, що не піддається контролю при застосуванні 3 або більше гіпотензивних препаратів, що може свідчити про вторинні причини підвищення артеріального тиску.
3. Пацієнти з ідіопатичною гіпокаліємією або гіпокаліємією, спричиненою діуретиками, оскільки низький рівень калію в плазмі крові може бути наслідком надмірної активності альдостерону.
4. Пацієнти з випадково виявленими пухлинами надниркових залоз (інциденталомами), оскільки деякі з цих пухлин можуть секретувати альдостерон.
5. Пацієнти із сімейним анамнезом первинного гіперальдостеронізму або раннім розвитком артеріальної гіпертензії/цереброваскулярними порушеннями у родичів першого ступеня віком молодше 40 років, що може вказувати на спадкову схильність.
6. Пацієнти з обструктивним апное уві сні, оскільки цей стан може бути пов’язаний з гормональними порушеннями, зокрема з первинним гіперальдостеронізмом.

Діагностика включає вимірювання рівнів альдостерону та реніну в плазмі крові, проведення тестів на ренін-альдостеронове співвідношення та в разі потреби виконання додаткових візуалізаційних досліджень для виявлення можливих пухлин надниркових залоз або інших патологічних змін. Такий підхід дозволяє своєчасно ідентифікувати пацієнтів, які потребують спеціалізованого лікування первинного гіперальдостеронізму.

Допоміжні дослідження

У межах діагностики первинного гіперальдостеронізму основні біохімічні дослідження відіграють ключову роль. Ці тести спрямовані на виявлення характерних порушень електролітного та кислотно-основного балансу, які можуть вказувати на надмірну активність альдостерону. Основні параметри, на які слід звернути увагу:

1. гіпокаліємія: низький рівень калію в плазмі крові є однією з характерних ознак первинного гіперальдостеронізму, проте він може не проявлятися у випадках двосторонньої гіперплазії надниркових залоз або рідше — за наявності аденом. Відміна лікарських засобів, що впливають на калієво-натрієвий обмін та активність РААС, необхідна для точного визначення концентрації калію в плазмі крові. Гіпокаліємія підтверджується менш ніж у 30% пацієнтів та може бути пов’язана зі збільшеним споживанням натрію.
2. Підвищена екскреція калію із сечею: у пацієнтів з діагностованою гіпокаліємією фіксують підвищене виведення калію із сечею, що перевищує 30 ммоль/добу.
3. Нормальна або підвищена концентрація натрію в плазмі крові: рівень натрію зазвичай знаходиться в межах норми або наближається до верхньої межі норми, у деяких випадках можливо відмічати гіпернатріємію.
4. Метаболічний алкалоз: надмірна секреція альдостерону призводить до підвищеної екскреції водневих іонів, що може спричинити метаболічний алкалоз.

Ці біохімічні зміни допомагають лікарям уточнити діагноз та вибрати адекватну стратегію лікування. Важливо враховувати, що при діагностиці первинного гіперальдостеронізму необхідно враховувати комплексний підхід, що включає аналіз анамнезу, клінічних симптомів та даних додаткових досліджень.

У процесі діагностики первинного гіперальдостеронізму значна увага приділяється гормональним дослідженням, які допомагають оцінити активність реніну плазми (АРП) та рівень альдостерону. Для отримання найбільш точних результатів необхідно дотримуватися певних умов при здачі аналізів:

1. Період доби та поза пацієнта: рекомендується проводити забір крові вранці, бажано після 2 год активності пацієнта у вертикальному положенні. Для госпіталізованих пацієнтів рекомендовано брати зразки крові 2 рази: спочатку вранці в положенні лежачи, а потім після 2 год перебування у вертикальному положенні.
2. Підготовка до аналізу: важливо коригувати дефіцит калію до проведення досліджень, оскільки нормальний рівень калію впливає на результати тестів. Також потрібна тимчасова відміна препаратів, які можуть впливати на результати вимірювань:

• за 4 тиж до дослідження слід припинити прийом спіронолактону, еплеренону, амілориду та інших діуретиків, які можуть призвести до хибнонегативних результатів;
• за 2 тиж рекомендується відмінити блокатори β-адренорецепторів, клонідин, метилдопу через ризик хибнопозитивних результатів, а також дигідропіридинові блокатори кальцієвих каналів, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (АПФ), сартани та інгібітори реніну, які можуть спричинити хибнонегативні результати.

3. Винятки: на думку багатьох дослідників, у період підготовки до гормональних тестів дозволяється застосування верапамілу пролонгованої дії та блокаторів α-адренорецепторів, оскільки ці препарати мінімально впливають на результати вимірювань. Якщо необхідність в інших гіпотензивних препаратах залишається значною через рівень артеріального тиску, слід враховувати це під час аналізу результатів обстеження.

Такий підхід до підготовки та проведення гормональних досліджень забезпечує підвищену точність діагностики первинного гіперальдостеронізму, що дозволяє лікарям вибрати найбільш ефективну стратегію лікування для кожного конкретного випадку.

У межах діагностики первинного гіперальдостеронізму визначення АРП і рівня альдостерону в динамічних умовах є ключовим моментом. Ці дослідження допомагають виявити порушення в регуляції альдостерону, характерне для цього стану. Розглянемо основні методи динамічної оцінки:

Пригнічення секреції реніну та альдостерону:

1. Дієта з високим вмістом солі: пацієнтам рекомендується дотримуватися 3-денної дієти, багатої сіллю, що дозволяє верифікувати екскрецію натрію із сечею понад 200 ммоль на 24 год. Незважаючи на таке навантаження, рівень альдостерону в сечі не знижується у пацієнтів з первинним гіперальдостеронізмом, залишаючись вищим за норму.
2. Тест з каптоприлом: проведення тесту передбачає прийом 25 мг каптоприлу після щонайменше години перебування у вертикальному положенні. Відсутність зниження концентрації альдостерону в плазмі крові більш ніж на 30% через 2 год після прийому в положенні сидячи вказує на порушення регуляції альдостерону.
3. Супресивний тест з 0,9% розчином NaCl: введення внутрішньовенної інфузії 0,9% розчину NaCl зі швидкістю 500 мл/год протягом 4 год допомагає оцінити здатність організму супресувати секрецію альдостерону. Важливо здійснювати моніторинг артеріального тиску та концентрації калію в плазмі крові, оскільки висока доза натрію може бути небезпечною. У пацієнтів з первинним гіперальдостеронізмом рівень альдостерону в плазмі крові залишається підвищеним (>277 пмоль/л або >10 нг/дл), незважаючи на навантаження натрієм.

Ці методи дозволяють лікарям точно визначити наявність первинного гіперальдостеронізму, оцінити тяжкість його форми та вибрати адекватну стратегію лікування. Особливо важливо ретельно контролювати стан пацієнта під час проведення тестів, щоб мінімізувати ризики, пов’язані з розвитком можливих ускладнень.

Для діагностики первинного гіперальдостеронізму використовують різні гормональні тести, зокрема тест із флудрокортизоном, який є одним із ключових методів обстеження. Цей тест передбачає прийом флудрокортизону, синтетичного кортикостероїду, який впливає на РААС, у дозі 0,1 мг 4 рази на добу протягом 4 днів. Важливими аспектами проведення тесту є:

1. підтримання достатнього рівня натрію в раціоні та відповідне поповнення калію для запобігання гіпокаліємії та підтримки стабільного рівня калію в плазмі крові протягом усього тесту;
2. Регулярний моніторинг концентрації калію в плазмі крові, переважно 4 рази на добу, для забезпечення його рівня в межах близько 4 ммоль/л.

Ключовим показником, що вказує на наявність первинного гіперальдостеронізму, є підвищена концентрація альдостерону в плазмі крові >166 пмоль/л (6 нг/дл) на 4-й день тесту, при цьому АРП повинна бути знижена до рівня <0,77 нмоль/л/год (1 нг/мл/год), рівень калію в плазмі крові залишається в нормі, а концентрація кортизолу о 10:00 повинна бути нижчою, ніж о 7:00 ранку.

Проведення тесту з флудрокортизоном та іншими методами впливу на РААС потребує особливої обережності, особливо у пацієнтів з артеріальною гіпертензією та гіпокаліємією, оскільки вони можуть бути схильні до підвищеного ризику розвитку ускладнень. Усі маніпуляції повинні здійснюватися під суворим медичним контролем з урахуванням усіх ризиків та можливих побічних ефектів.

У діагностиці первинного гіперальдостеронізму важливе місце посідає оцінка реакції РААС на стимулювальні дії. Це допомагає виявити надлишкову чи недостатню продукцію альдостерону, яка відповідає фізіологічним потребам організму. Для стимуляції секреції реніну та альдостерону використовують специфічні методи:

1. Дотримання дієти з низьким вмістом натрію: рекомендується дотримуватися дієти, що обмежує споживання натрію до 20–30 ммоль на добу. Прикладом такої дієти може бути рисово-фруктова дієта, яка сприяє зниженню рівня натрію в організмі та стимулює активність РААС.
2. Вертикалізація пацієнта: пацієнту пропонується перебувати у вертикальному положенні протягом 3–4 год, що також сприяє стимуляції секреції реніну та альдостерону. Альтернативним варіантом може бути 2-годинна вертикалізація після попереднього введення 20–40 мг фуросеміду, діуретика, який посилює ефект стимуляції РААС.

У нормальних умовах такі впливи призводять до значного збільшення АРП та концентрації альдостерону в плазмі крові — у 2–3 рази після вертикалізації та в кілька разів більше після дотримання дієти з невеликим вмістом натрію або введення фуросеміду. Однак при первинному гіперальдостеронізмі така стимуляція не призводить до очікуваного зростання АРП та альдостерону, що свідчить про аномальну регуляцію альдостерону, яка не залежить від стандартних регуляторних механізмів.

Використання цих методів стимуляції РААС дозволяє більш точно діагностувати порушення в її роботі та визначити наявність первинного гіперальдостеронізму, що критично важливо для вибору адекватного лікування та контролю стану пацієнта.

У межах діагностики первинного гіперальдостеронізму візуалізаційні дослідження посідають ключове місце, дозволяючи виявити пухлинні утворення надниркових залоз, які можуть бути джерелом надмірної секреції альдостерону. Серед основних методів візуалізації виділяють:

1. Комп’ютерну томографію (КТ): цей метод дозволяє виявити пухлину наднирника з діаметром понад 8–10 мм. Патологічними ознаками вважаються часткове потовщення однієї з ніжок надниркової залози більш ніж на 6–7 мм або потовщення всієї залози більш ніж на 10 мм. Особливе значення має оцінка швидкості виведення введеної внутрішньовенно контрастної речовини, що дозволяє відрізнити аденому (що характеризується швидким виведенням контрасту) від раку надниркових залоз, метастазів та феохромоцитоми.
2. Магнітно-резонансна томографія (МРТ): має схожу на КТ чутливість і специфічність і є ефективним інструментом для диференціації альдостерон-продукувальних аденом від гормонально неактивних пухлин. МРТ особливо корисна в разі необхідності детального вивчення м’яких тканин та у випадках, коли використання контрастної речовини протипоказане.
3. Сцинтиграфія надниркових залоз з використанням міченого холестеролу 131I: цей метод підходить для виявлення альдостерон-продукувальних пухлин діаметром >1,5 см. Сцинтиграфія дозволяє оцінити функціональну активність пухлини, що важливо для визначення подальшої тактики лікування.

Комбінація цих візуалізаційних методів забезпечує комплексний підхід до діагностики первинного гіперальдостеронізму, дозволяючи не тільки точно локалізувати пухлини, а й оцінити їхню природу, що є ключовим аспектом у виборі оптимальної стратегії терапії.

Катетеризація вен надниркових залоз з подальшим аналізом концентрації альдостерону є високоточним методом діагностики, що дозволяє з великою впевненістю відрізняти альдостерон-продукувальні аденоми від двосторонньої гіперплазії надниркових залоз. Ця процедура є особливо важливою у випадках, коли інші методи обстеження, такі як КТ або МРТ, не дозволяють однозначно визначити характер захворювання.

Під час катетеризації вени надниркових залоз з обох сторін катетери просуваються безпосередньо у вени, які впадають у надниркові залози, що дозволяє зібрати зразки крові безпосередньо з джерела секреції альдостерону. Потім у лабораторії вимірюється концентрація альдостерону в зібраних зразках. Основним показником, що вказує на наявність аденоми, є значне підвищення концентрації альдостерону в плазмі крові з одного боку порівняно з іншим — у 4–5 разів вище, що свідчить про локалізовану продукцію гормону.

При цьому дослідженні потрібна висока кваліфікація медичного персоналу і вона повинна проводитися лише у спеціалізованих медичних центрах, які мають необхідне обладнання та досвід для його безпечного та ефективного виконання. Процедура катетеризації вен надниркових залоз вважається золотим стандартом для підтвердження діагнозу первинного гіперальдостеронізму, дозволяючи точно визначити його причину і, відповідно, вибрати найбільш адекватну стратегію лікування.

Діагностичні критерії

У діагностиці захворювань ендокринної системи важливе місце посідають скринінгові методи, серед яких виділяється вимірювання альдостерон-ренінового співвідношення (АРС). Цей показник, що виражає відношення рівня альдостерону (у нанограмах на децилітр) до активності реніну (у нанограмах на мілілітр на годину), визначається вранці після 2 годин активності пацієнта та після підготовчого етапу, що включає замісну терапію калієм для досягнення його нормальної концентрації у плазмі крові понад 4 ммоль/л. Ключовими показниками, що вказують на необхідність додаткової діагностики, є рівень альдостерону >416 пмоль/л (або 15 нг/дл), зниження активності реніну нижче 0,77 нмоль/л/год (або 1 нг/мл/год) і альдостерон-ренінове співвідношення >30. У таких випадках слід провести функціональне дослідження для стимуляції секреції реніну або пригнічення вироблення альдостерону. Виняток становлять пацієнти з низьким рівнем калію в плазмі крові без інших очевидних причин, у яких рівень альдостерону перевищує 20 нг/дл. Для них рекомендується проведення візуалізаційних досліджень та в разі необхідності тестів на супресію секреції альдостерону для підтвердження діагнозу.

Для підтвердження діагнозу первинного гіперальдостеронізму потрібен детальний аналіз реакції організму на різні дії, спрямовані на гальмування секреції альдостерону. Відсутність або недостатнє зниження рівня альдостерону у відповідь на стимули, які зазвичай пригнічують його продукцію, є ключовою ознакою цього захворювання. Зокрема, у діагностичному процесі використовують такі підходи:

1. Дієту зі збільшеним вмістом натрію та інфузія 0,9% розчину натрію хлориду призначені для стимуляції фізіологічного гальмування секреції альдостерону. При нормальному функціонуванні РААС збільшене споживання натрію повинно призвести до зниження продукції альдостерону.
2. Застосування флудрокортизону та зміна положення тіла на вертикальне також можуть застосовуватися для оцінки реакції організму. Зокрема, внутрішньовенний тест з навантаженням фізрозчином, що виконується в сидячому положенні, може бути альтернативою супресивному тесту з флудрокортизоном.

При проведенні тестів необхідно враховувати потенційні ризики для пацієнта. Навантаження великою кількістю натрію може бути небезпечним, особливо для осіб з тяжкою формою артеріальної гіпертензії, оскільки існує ризик спровокувати гіпертонічний криз. Крім того, такі процедури можуть спричинити тяжку форму гіпокаліємії, що також є серйозним ризиком для здоров’я.

У зв’язку з цим при підтвердженні діагнозу первинного гіперальдостеронізму потрібен ретельний підхід і він має здійснюватися під суворим медичним контролем з урахуванням усіх можливих ризиків та індивідуальних особливостей стану пацієнта.

Після встановлення діагнозу первинного гіперальдостеронізму важливим етапом є визначення конкретної причини автономної секреції альдостерону, що необхідне для вибору найбільш відповідного методу лікування. У цьому процесі ключову роль відіграють такі діагностичні підходи:

1. Візуалізаційна діагностика: КТ або МРТ надниркових залоз є стандартними методами візуалізації, які дозволяють виявити наявність аденоми або інших структурних змін у надниркових залозах. Ці дослідження можуть вказати на одностороннє чи двостороннє ураження, що має значення для подальшого вибору лікувальної тактики.
2. Катетеризація вен надниркових залоз: вважається «золотим стандартом» для диференційної діагностики різних форм первинного гіперальдостеронізму. Цей метод дозволяє точно визначити, з якого боку (або з обох) відбувається надлишкова секреція альдостерону шляхом вимірювання рівнів гормону безпосередньо з вен, що відводять кров від надниркових залоз. Однак, у осіб віком старше 35 років з чітко вираженими ознаками односторонньої аденоми, підтвердженої на КТ, та відсутністю інших причин гіпокаліємії, катетеризація може не знадобитися перед хірургічним втручанням.
3. Генетичні дослідження: у пацієнтів з діагностованим у дитинстві або у молодому віці первинним гіперальдостеронізмом рекомендується проведення генетичного тестування. Дослідження можуть виявити наявність мутацій у генах CYP11B2, CYP11B1, KCNJ5, що вказує на сімейний характер захворювання. Це має важливе значення для визначення ризику в інших членів сім’ї та вибору стратегії терапії.

Так, комплексний підхід до діагностики дозволяє не лише підтвердити наявність первинного гіперальдостеронізму, а й точно визначити його форму, що є критично важливим для призначення адекватної терапії та мінімізації ризиків для здоров’я пацієнта.

Для диференційної діагностики форм первинного гіперальдостеронізму використовують різні методи дослідження, що дозволяють точно визначити причину захворювання. Це важливо для вибору найбільш відповідного лікування. Розглянемо основні форми первинного гіперальдостеронізму та їх діагностичні особливості.

1. Аденома кори надниркових залоз: це одностороннє утворення, яке найчастіше є причиною первинного гіперальдостеронізму. Відмінною рисою аденоми є підвищена концентрація альдостерону в плазмі крові, яка не зростає і навіть може знижуватися після виконання ортостатичної проби (зміна положення тіла з горизонтального на вертикальне). Це разом з тим, що аденома продукує альдостерон автономно, не реагуючи на звичайні фізіологічні стимули.
2. Двостороння гіперплазія надниркових залоз: на відміну від аденоми, при двосторонній гіперплазії надниркових залоз рівень альдостерону в стані спокою зазвичай нижчий, але значно зростає після ортостатичної проби (більш ніж на 30%). Це пов’язано з підвищеною реактивністю надниркових залоз на зміни об’єму циркулюючої крові та положення тіла. Крім того, при гіперплазії надниркових залоз відмічається підвищення рівня 18-гідроксикортикостерону та кортизолу, що також допомагає в діагностиці.
3. Сімейний гіперальдостеронізм: ця форма захворювання має генетичну природу та проявляється серед кількох членів однієї сім’ї. Особливо слід звернути увагу на випадки, коли артеріальна гіпертензія або ознаки гіперальдостеронізму проявляються в ранньому дитинстві або у осіб молодого віку. При 1-му типі сімейного гіперальдостеронізму показаний прийом дексаметазону, глюкокортикоїду, який здатний пригнічувати секрецію альдостерону, що є важливою діагностичною ознакою.

Ідентифікація точної причини первинного гіперальдостеронізму за допомогою цих досліджень дозволяє вибрати найбільш ефективне лікування, чи то хірургічне втручання (наприклад при аденомі) або медикаментозна терапія, адаптована під конкретний тип захворювання.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика первинного гіперальдостеронізму включає виключення інших можливих причин, які можуть викликати схожу клінічну картину. Це необхідно для точного діагнозу та вибору адекватної терапії. Розглянемо ключові аспекти диференційної діагностики.

1. Інші причини артеріальної гіпертензії, що залежать від надлишку мінералокортикостероїдів (МКС): важливо виключити захворювання, що призводять до надлишкової продукції або дії МКС, що призводять до розвитку артеріальної гіпертензії. Для цього можна використовувати спеціалізовані таблиці та розділи медичних посібників.
2. Інші причини гіпокаліємії: необхідно врахувати та виключити інші стани та захворювання, які можуть призвести до зниження рівня калію в плазмі крові, не пов’язані з надмірною секрецією альдостерону.
3. Вторинний гіперальдостеронізм: цей стан відрізняється від первинного тим, що підвищена секреція альдостерону є відповіддю на активацію РААС унаслідок різних факторів, таких як втрата натрію, гіповолемія, прийом сечогінних препаратів, цироз печінки, серцева недостатність та ін. Відмінною особливістю є підвищена АРП.
4. Генетичні та гормональні фактори: до них належать мутації, що активують МКС-рецептор, які можуть виявлятися у вагітних, оскільки прогестерон у цей період може активувати рецептор. Також варто враховувати вплив естрогенів, які застосовують в гормональній терапії менопаузи або містяться в оральних контрацептивах, що можуть посилювати синтез ангіотензиногену і тим самим впливати на активність РААС.

При диференційній діагностиці потрібен комплексний підхід, зокрема аналіз анамнезу, клінічних проявів, лабораторних та інструментальних даних. Вона дозволяє не лише уточнити діагноз, а й визначити найефективнішу стратегію терапії для кожного конкретного випадку.

Лікування

Лікування станів, пов’язаних з первинним гіперальдостеронізмом, спрямоване на досягнення кількох ключових цілей: нормалізація артеріального тиску, відновлення нормального рівня калію в плазмі крові та корекція надмірної секреції альдостерону. Для досягнення цієї мети використовують комплексний підхід, що включає зміни способу життя, дієтичні рекомендації і в разі потреби медикаментозне лікування або хірургічне втручання. Важливі аспекти лікування:

1. Підтримка нормальної маси тіла: надмірна маса тіла та ожиріння можуть погіршувати перебіг артеріальної гіпертензії та підвищувати ризик серцево-судинних ускладнень. Зменшення маси тіла до нормальних показників сприяє поліпшенню контролю за артеріальним тиском.
2. Помірна фізична активність: регулярні фізичні вправи покращують загальний стан здоров’я, сприяють нормалізації артеріального тиску та покращують метаболічні процеси в організмі.
3. Дієта з обмеженням споживання солі: споживання солі >100 ммоль на добу (еквівалентно близько 6 г солі) допомагає знизити артеріальний тиск та зменшити вираженість набряків. Особливо це важливо перед операцією при аденомі надниркових залоз, щоб мінімізувати ризики та покращити результат лікування.

Хірургічне лікування

У випадках, коли первинний гіперальдостеронізм викликаний альдостерон-продукувальною аденомою надниркової залози, кращим методом лікування є одностороння лапароскопічна адреналектомія. Ця мінімально інвазивна хірургічна процедура дозволяє видалити аденому з мінімальним ризиком для пацієнта та скороченим періодом відновлення порівняно з традиційними відкритими операціями.

Фармакологічне лікування

Блокатори МКС-рецептора відіграють важливу роль у лікуванні станів, пов’язаних з надмірною продукцією альдостерону, таких як альдостерон-продукувальна аденома надниркових залоз, двостороння гіперплазія надниркових залоз, а також у випадках, коли хірургічне втручання неможливе або протипоказане. Вони допомагають контролювати артеріальний тиск, коригують рівень калію в плазмі крові та знижують надмірну секрецію альдостерону.

Розглянемо 2 основних препарати із цієї групи:

1. Спіронолактон — ефективний блокатор МКС-рецептора, який застосовують під час прийому їжі. Початкова доза становить 12,5–50 мг 2 рази на добу з можливістю підвищення до 100 мг 2 рази на добу залежно від потреби корекції рівня калію та контролю артеріального тиску. Згодом при стабілізації стану пацієнта доза може бути знижена до 25 мг двічі на добу. Основні побічні ефекти включають гінекомастію у чоловіків при дозі понад 150 мг на добу, порушення менструального циклу у жінок, імпотенцію, нудоту, блювання та діарею, зумовлені блокуванням дії андрогенів та прогестагенів.
2. Еплеренон — це альтернативний препарат з меншою кількістю побічних ефектів порівняно зі спіронолактоном. Рекомендована початкова доза становить 25 мг 2 рази на добу з можливістю підвищення до 100 мг на добу для досягнення бажаного ефекту в контролі артеріального тиску та рівня калію у плазмі крові. При успішному контролі стану можливе подальше зниження дози.

Вибір між спіронолактоном та еплереноном здійснюється з урахуванням індивідуальних особливостей пацієнта, зокрема реакції на лікування та толерантність до побічних ефектів. Важливо регулярно моніторити артеріальний тиск, рівень калію в плазмі крові та загальний стан пацієнта в процесі терапії.

У випадках, коли при лікуванні первинного гіперальдостеронізму потрібні альтернативні підходи через непереносимість або відсутність стандартних препаратів, можуть бути розглянуті інші терапевтичні стратегії:

1. Застосування інших калійзберігаючих діуретиків: якщо спіронолактон викликає непереносимість, а еплеренон недоступний, однією з альтернатив є призначення амілориду. Амілорид, починаючи з дози 5 мг 2 рази на добу, може бути підвищений до максимальної дози в 20 мг на добу. Його часто призначають у комбінації з гідрохлоротіазидом (1 таблетка 1–2 рази на добу), що дозволяє ефективно контролювати артеріальний тиск та рівень калію у плазмі крові.
2. Інгібітори АПФ: ці препарати можуть бути рекомендовані пацієнтам з двосторонньою гіпертрофією надниркових залоз, коли застосування блокаторів МКС-рецептора не дозволяє досягти нормалізації артеріального тиску. Інгібітори АПФ впливають на ренін-ангіотензинову систему, знижуючи артеріальний тиск і забезпечуючи непрямий вплив на зниження секреції альдостерону.
3. Глюкокортикоїди при сімейному гіперальдостеронізмі І типу: у випадках, коли гіперальдостеронізм зумовлений генетичними факторами (сімейний гіперальдостеронізм І типу), може бути показаний прийом глюкокортикоїдів, таких як дексаметазон, у дозі 0,5–0,75 мг на добу. Дексаметазон здатний пригнічувати надмірну продукцію альдостерону, завдяки чому досягається нормалізація артеріального тиску та корекція рівня калію.

Кожен із цих методів потребує індивідуального підходу до пацієнта, враховуючи його загальний стан, супутні захворювання та потенційні побічні ефекти. Важливо регулярно моніторувати стан пацієнта у процесі лікування для своєчасної корекції терапевтичної стратегії.

Прогноз

Хірургічне втручання з видалення альдостерон-продукувальної аденоми надниркових залоз є ефективним методом лікування, здатним досягти повного усунення симптомів у 35–70% пацієнтів. Такий широкий діапазон ефективності пояснюється індивідуальними особливостями кожного випадку, зокрема враховуючи розмір аденоми, тривалість захворювання та наявність супутніх патологій.

Невиявлена вчасно або некоректно лікована аденома, особливо на тлі високого споживання солі, може призвести не тільки до розвитку гіпокаліємії та артеріальної гіпертензії, але й зумовлювати прямий шкідливий вплив на серцево-судинну систему. Надлишок альдостерону сприяє потовщенню стінок судин та порушенню їх функції, що підвищує ризик розвитку ішемічної хвороби серця, інфаркту міокарда та інсульту. Крім того, підвищений рівень альдостерону може призвести до нефропатії — ниркового пошкодження, яке подовжує перебіг артеріальної гіпертензії та погіршує прогноз для пацієнта.

Так, своєчасне виявлення та адекватне лікування альдостерон-продукувальної аденоми має критичне значення не тільки для нормалізації рівня альдостерону та контролю артеріального тиску, але й для запобігання розвитку серйозних серцево-судинних та ниркових ускладнень.