Перигепатит

Содержание

Перигепатит (синдром Фітца — Х’ю — Куртіса) — це запалення капсули печінки з формуванням спайок, що призводить до болю в правому верхньому квадранті живота. Це рідкісний хронічний прояв запального захворювання органів малого таза (ЗЗОМТ) у жінок дітородного віку.

Остаточний діагноз може бути встановлений після проведення лапароскопії або лапаротомії (пряма візуалізація спайок, схожих на струни) або за допомогою біопсії.

Синдром було уперше описано Карлосом Стахано (Carlos Stajano) у 1920 р. У 1930 р. Артур Куртіс (Arthur Curtis) описав спайки між передньою поверхнею печінки та черевною стінкою, виявлені під час лапаротомії у пацієнтів з атиповими нападами жовчнокам’яної хвороби. Він зазначив, що іншої патології верхнього відділу черевної порожнини не діагностовано, проте у пацієнтів часто виявляли залишкові зміни фалопієвих труб, пов’язані з гонококовою інфекцією.

У 1934 р. Томас Фітц-Х’ю (Thomas Fitz-Hugh) описав схожі випадки, які виявлялися болем у правому верхньому квадранті живота. При проведенні лапаротомії діагностовано незвичайно локалізований перитоніт, що охоплює передню поверхню, край печінки та прилеглу очеревинну поверхню діафрагми. Після дренажу в мазках (взятих з дренажної рідини через дренажну трубку) діагностовано наявність грамнегативних внутрішньоклітинних диплококів.

Перигепатит діагностують не тільки при гонококовій інфекції у жінок, його можна виявити у представників обох статей (Basit H. et al., 2023).

Причини перигепатиту

Перигепатит є ускладненням ЗЗОМТ. ЗЗОМТ — це висхідна мікробна інфекція статевих шляхів, яку діагностують у сексуально активних жінок віком 15–30 років. У США щорічно реєструють 750 000 випадків ЗЗОМТ.

Перигепатит — це рідкісний прояв ЗЗОМТ, який виявляють у 4% усіх випадків. При перигепатиті часто діагностують Chlamydia trachomatis.

Протягом багатьох років вважалося, що Neisseria gonorrhoeae є єдиним збудником перигепатиту. Однак у 1978 р. Мюллер-Шоп (Muller-Schoop) та співавт. уперше продемонстрували серологічні докази гострої інфекції Chlamydia trachomatis у 9 із 11 пацієнтів, які пройшли лапароскопічну оцінку перитоніту, у 6 з яких діагностували перигепатит. C. trachomatis також виявлено в шийці матки, фалопієвих трубах і в окремих випадках — на капсулі печінки у хворих на перигепатит.

Вважається, що мікроорганізми, пов’язані з ЗЗОМТ, поширюються одним із трьох способів:

• спонтанна висхідна інфекція, при якій патогенні мікроорганізми з шийки матки або піхви переміщуються в ендометрій, через маткові труби та черевну порожнину. Ускладнення включають ендометрит, сальпінгіт, тубооваріальний абсцес, тазовий перитоніт та перигепатит;
• лімфатичне поширення, наприклад, інфікування параметрії від внутрішньоматкової спіралі;
• гематогенне поширення, наприклад, при туберкульозі легень (Basit H. et al., 2023).

Раніше запалення капсули печінки пов’язували лише з прямою бактеріальною інфекцією. Вважалося, що мікроорганізми переміщаються з ділянки статевих органів через фалопієві труби та навколоободові жолоби в капсулу печінки. Деякі дані підтверджують це: Холм Нільсен (Holm Nielsen) та співавтори встановили, що перитонеальна рідина переміщається з тазової порожнини в діафрагму, де вона переважно всмоктується з правого боку. Крім того, перигепатит був зареєстрований і у чоловіків, які мають інший механізм, ніж пряме інфікування.

Симптоми перигепатиту

Як правило, особи з перигепатитом звертаються зі скаргами на гострий або хронічний больовий синдром у правій верхній частині живота. Для встановлення правильного діагнозу необхідний ретельний збір анамнезу.

Біль у правому верхньому квадранті живота є симптомом багатьох хвороб, включно з холециститом, плевритом, правостороннім пієлонефритом, піддіафрагмальним абсцесом або оперізувальним лішаєм.

Диференційну діагностику також важливо проводити з жовчнокам’яною хворобою, панкреатитом, апендицитом, переломом ребра, пневмонією, ендометріозом, тромбоемболією легеневої артерії (ТЕЛА), сечокам’яною хворобою, позаматковою вагітністю, гепатитом, перфорованою виразкою.

До факторів ризику розвитку перигепатиту слід зарахувати:

• вік молодше 25 років;
• перший сексуальний контакт у віці молодше 15 років;
• ЗЗОМТ в анамнезі;
• використання внутрішньоматкової спіралі чи оральних контрацептивів;
• нещодавнє введення внутрішньоматкової спіралі та спринцювання піхви (Basit H. et al., 2023).

Важливо з’ясувати, чи не було у пацієнтки нових, численних чи спорадичних статевих партнерів. Збір повного медичного та хірургічного анамнезу у минулому допомагає більш точно визначити можливі варіанти встановлення діагнозу.

Біль у правому верхньому квадранті живота викликаний перигепатичним запаленням та формуванням спайок між передньою поверхнею печінки та черевною стінкою.

Вираженість болю зазвичай збільшується при русі та диханні, тим самим імітуючи інші гострі патологічні стани черевної порожнини. Пацієнтка може скаржитися на тупий, помірний біль з гострими, «колючими» нападами при бігу або ходьбі сходами, а також при глибокому диханні або кашлю (Farе P.B. et al., 2018). Хворі також можуть скаржитися на біль у нижній частині живота, тазі чи спині різного ступеня тяжкості.

Симптоми перигепатиту:

• біль у правому верхньому квадранті живота;
• гарячка (температура тіла вище 38,3 ºС);
• озноб;
• нудота та блювання;
• вагінальні виділення;
• диспареунія;
• дизурія;
• судоми;
• посткоїтальна кровотеча.

При фізикальному обстеженні можна діагностувати:

• болісність у правому верхньому квадранті живота;
• захисне напруження м’язів живота;
• болісність під час руху шийки матки, болісність придатків;
• болісність при стисканні матки при бімануальному огляді;
• слизово-гнійні виділення із шийки матки;
• рихлість шийки матки під час огляду у дзеркалах.

Діагностика перигепатиту

Лабораторні дослідження:

• виконання тесту на вагітність (дозволить виключити можливість позаматкової вагітності);
• загальний аналіз крові (з метою оцінки лейкоцитозу). Однак слід знати, що тільки у 50% усіх жінок із ЗЗОМТ діагностують клінічно значущий лейкоцитоз);
• біохімічний аналіз крові (для оцінки електролітних, ниркових чи печінкових порушень);
• оцінка вагінальних виділень;
• діагностика інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ): ПЛР-діагностика (полімеразна ланцюгова реакція) та бактеріальний мазок — для ідентифікації C. trachomatis та N. gonorrhoeae;
• аналізи крові на виключення сифілісу, гепатитів B та C, вірусу імунодефіциту людини (ВІЛ);
• загальний аналіз сечі.

Інструментальні дослідження:

• рентгенографія грудної клітки та черевної порожнини для виключення пневмонії або вільного повітря під діафрагмою (при виразковій хворобі шлунка або дванадцятипалої кишки);
• ультразвукове дослідження (УЗД) черевної порожнини та таза;
• трансвагінальне УЗД — можна діагностувати гідросальпінкс, піосальпінкс, ендометрит, тубооваріальний абсцес, оофорит та позаматкову вагітність;
• комп’ютерна томографія (КТ) — можна діагностувати підвищене перигепатичне посилення в артеріальній фазі, при цьому у більшості пацієнтів також буде встановлено інфільтрацію тазового жиру. Можуть бути діагностовані інші захворювання, пов’язані з ЗЗОМТ, — піосальпінкс, тубооваріальний абсцес і скупчення рідини в порожнині малого таза;
• магнітно-резонансна томографія (МРТ) — з її допомогою можна діагностувати тубооваріальний абсцес, набряклі труби або скупчення вільної рідини в тазу.

Золотим стандартом для діагностики перигепатиту та ЗЗОМТ є лапароскопія. При ЗЗОМТ за допомогою лапароскопії можна діагностувати набряк з ексудатом на поверхні фалопієвих труб, позаматкову вагітність або тубооваріальний абсцес. Перигепатит можна діагностувати, безпосередньо візуалізуючи спайки між діафрагмою та печінкою або печінкою та передньою черевною стінкою (Ross J. et al., 2024).

При біопсії ендометрію можна діагностувати ендометрит.

Лікування перигепатиту

Терапія перигепатиту проводиться за тими ж принципами, що і лікування ЗЗОМТ. Цілі лікування — зменшення вираженості симптомів, усунення інфекції та мінімізація ризиків довгострокових наслідків (безпліддя або позаматкова вагітність).

У 75% усіх випадків перигепатиту ефективна антибіотикотерапія, і більшість пацієнтів із ЗЗОМТ можна лікувати амбулаторно. Антибіотикотерапія має бути спрямована на лікування найбільш поширених патологічних мікроорганізмів, таких як C. trachomatis та N. gonorrhoeae, а також грамнегативних мікроорганізмів, анаеробів та стрептококів.

При ЗЗОМТ рекомендовано призначати:

• пероральну антибіотикотерапію (цефтріаксон 500 мг внутрішньом’язово 1 раз на добу (якщо маса тіла <150 кг) або 1 г внутрішньом’язово 1 раз на добу (якщо маса тіла ≥150 кг) + доксициклін 100 мг перорально 2 рази на добу протягом 2 тиж + метронідазол 500 мг перорально 2 рази на добу протягом 2 тиж;
• парентеральну антибіотикотерапію: цефтріаксон 1 г внутрішньовенно кожні 24 год + доксициклін + метронідазол внутрішньовенно або цефокситин 2 г внутрішньовенно кожні 6 год + доксициклін внутрішньовенно або цефотетан 2 г внутрішньовенно кожні 12 год + доксициклін внутрішньовенно;
• парентеральну терапію слід продовжувати доти, доки клінічне покращення не зберігається стабільно протягом 24–48 год.

Надалі показаний прийом доксицикліну + метронідазолу перорально для завершення 14-денного курсу терапії (Wiesenfeld H.C. et al., 2024).

Госпіталізацію слід розглядати для пацієнтів з такими станами, як:

• невизначений діагноз;
• вагітність;
• тазовий абсцес;
• нездатність перорального прийому препаратів;
• імунодефіцит;
• відсутність покращення після 72 год терапії.

Пацієнти із симптомами гарячки, ознобу або болю при русі шийки матки після 72 год лікування мають бути повторно обстежені щодо можливого хірургічного втручання. Діагностична лапароскопія при перигепатиті рекомендована для виконання адгезіолізу з метою усунення симптомів, а також при ЗЗОМТ для збереження репродуктивної функції. За необхідності проводиться дренування абсцесу або однобічна аднексектомія. Лапаротомію, як правило, проводять у випадках невідкладних хірургічних станів, таких як розрив абсцесу, або у осіб, для яких лапароскопія протипоказана.

Ускладнення перигепатиту

Одним із найчастіших ускладнень, яке діагностують у пацієнтів з перигепатитом, є безпліддя. Іншим ускладненням, що рідко фіксується, є непрохідність кишечнику внаслідок формування спайок у черевній порожнині (Al-Ghassab R.A. et al., 2017).

Прогноз перигепатиту

На сьогодні даних щодо прогнозу перигепатиту недостатньо, оскільки захворювання зазвичай добре піддається лікуванню антибактеріальними препаратами.