Перфорація стравоходу Довідник

Перфорація (розрив) стравоходу — це потенційно небезпечна для життя пацієнта патологія, що характеризується порушенням анатомічної цілісності стінки органа. У цій ситуації потрібне негайне медичне втручання та проведення комплексу екстрених оперативних заходів. Наслідками розриву стравоходу можуть бути різні гнійно-некротичні ускладнення та летальний кінець.

Етіологія

Причини розриву стравоходу можна згрупувати в 3 основні категорії:

• ятрогенна перфорація стравоходу — це ненавмисне пошкодження стінки органу в ході медичних маніпуляцій та процедур;
• барогенні (спонтанні) — порушення цілісності стінки відбувається внаслідок різкого підвищення внутрішньостравохідного тиску;
• травматичні — розрив викликаний фізичним впливом на стравохід ззовні або безпосередньо на слизову оболонку органу.

Ятрогенна перфорація стравоходу

Ушкодження, що виникають внаслідок медичних втручань, становлять >80% усіх випадків прободінь стравоходу. Вони можуть ускладнювати:

• діагностичні та лікувальні маніпуляції — езофагоскопію, бужування стриктур, кардіодилатацію, назогастральну інтубацію і можуть стати причиною перфорації стравоходу. Навіть за дотримання протоколу виконання процедур зберігається ризик ятрогенної травми. Високий відсоток перфорацій відмічений під час виконання ригідної езофагоскопії. Однак із впровадженням гнучких ендоскопічних систем ризик розвитку такого ускладнення суттєво знизився: діагностична гнучка езофагогастродуоденоскопія ускладнювалася розривами стінки органу не частіше 0,31% від усіх процедур. Під час виконання лікувальних ендоскопічних втручань є більш високий показник розвитку ускладнень (не більше 2,6–4%);
• склеротерапію, що застосовується для лікування варикозно розширених вен;
• хірургічні втручання на органах грудної клітки чи шиї. Особливу небезпеку становлять операції на легенях, трахеї, щитовидній залозі внаслідок анатомічної близькості цих структур до стравоходу.

У результатах досліджень, проведених британськими вченими, встановлено, що ймовірність розвитку ятрогенної перфорації стравоходу при ендоскопії зростає у випадках:

• виконання діагностичних чи лікувальних процедур ендоскопістом із недостатнім клінічним досвідом;
• у осіб літнього віку;
• певної патології стравоходу (стриктур, пухлини, дивертикулів та ін.).

Найчастіше ушкодження фіксуються в дистальній третині органу, що пояснюється анатомічними особливостями будови та технічними складнощами, що виникають при проведенні ендоскопа через фізіологічні звуження та вигини стравоходу.

Спонтанний розрив стравоходу

На відміну від випадків, коли причина перфорації є очевидною, діагностика спонтанного розриву стінки органу може становити значні труднощі, адже безпосередній етіологічний фактор не завжди може бути встановлений. Згідно зі статистичними даними, вони становлять лише 2–3% від загальної кількості випадків ушкодження стравоходу різної етіології. При цьому слід зазначити, що ця патологія діагностується переважно у осіб чоловічої статі віком від 50 років з алкогольною залежністю та частими епізодами блювання.

Спонтанні або барогенні перфорації, як правило, є наслідком різкого та раптового підвищення тиску у просвіті стравоходу, що відбувається при поєднанні 2 умов:

• закритого глотково-стравохідного сфінктера;
• негативного внутрішньогрудного тиску.

Спонтанний розрив стравоходу можливий у випадках:

• тяжкого перебігу блювання, особливо після рясного прийому їжі, рідини або алкоголю;
• порушення функціонування блювального центру головного мозку, що спричиняє неприборкане блювання центрального генезу;
• виконання фізичної активності, пов’язаної з підйомом великої маси;
• розладів харчової поведінки (булімії), які супроводжуються частими епізодами блювання.

Сприятливі фактори:

• медикаментозний езофагіт, викликаний шкідливою дією деяких препаратів на слизову оболонку та глибокі тканини стінки органа;
• пептичні виразки, що розвиваються внаслідок гастроезофагеальної рефлюксної хвороби. При цій патології відбувається постійне закидання агресивного шлункового вмісту в стравохід, викликаючи пошкодження його стінки та формування виразкових вад;
• ВІЛ-інфекція — на тлі імунодефіциту у пацієнтів можливий розвиток інфекційних виразок стравоходу, що послаблюють його стінку та підвищують ризик спонтанного розриву.

Спонтанний розрив (перфорація) стінки стравоходу, не пов’язаний з будь-якими зовнішніми факторами, що травмують, називається синдромом Бурхаве. Цей патологічний стан вперше охарактеризований в 1724 р. голландським лікарем Германом Бурхаве.

Травматична перфорація

Травматична перфорація стравоходу може бути спричинена:

• випадковим проковтуванням гострих предметів (рибних або курячих кісток, зубних протезів, голок, шпильок, осколків скла або металу);
• тупою травмою шиї або грудної клітки (при дорожньо-транспортних пригодах, падіннях, ударах у цю ділянку);
• іншими механічними ушкодженнями стінки органу.

Класифікація

Класифікаційними критеріями патології є етіологія, глибина ушкодження стінки і навіть її локалізація (табл. 1).

Клінічна картина

У пацієнтів з розривом стравоходу одним із перших та найбільш характерних симптомів є раптовий значно виражений біль. Його особливості:

• швидке підвищення ступеня тяжкості;
• збільшення вираженості при кашлі, акті ковтання чи глибокому диханні;
• при розривах шийного відділу він локалізується в ділянці шиї, його вираженість збільшується при пальпації цієї зони;
• для перфорацій грудного відділу більш типовий виражений біль у спині, за грудиною або в епігастральній ділянці живота;
• у ¹/₄ пацієнтів розвивається больовий шок;
• при прийомі анальгетиків ступінь тяжкості болю може бути невисоким, що створює додаткові діагностичні труднощі.

Крім вираженого больового синдрому, іншими ранніми проявами патології є:

• пневмоторакс — скупчення повітря в плевральній порожнині, що виникає внаслідок проникнення повітря з просвіту перфорованого стравоходу. Пневмоторакс супроводжується задишкою, болем у грудях, нападами сухого кашлю, блідістю шкірних покривів, зміщенням середостіння та ін.;
• пневмомедіастинум — наявність повітря в просторах клітковини середостіння, яке проявляється підшкірною емфіземою з найбільш частою локалізацією в зоні яремної вирізки грудини. При аускультації в ділянці проєкції серця у пацієнта, який перебуває в положенні на лівому боці, можна почути своєрідний хрумкий або клацаючий звук, що збігається із серцевими скороченнями. Цей феномен відомий як «симптом Хаммена — Річа»;
• тахікардія — прискорене серцебиття, зумовлене больовим синдромом, інтоксикацією та розвитком ускладнень;
• дисфагія — утруднене ковтання внаслідок запальних змін слизової оболонки та порушення його прохідності;
• дихальні порушення, пов’язані з компресією дихальних шляхів набряком або розвитком ускладнень з боку плеври та легень;
• нудота, блювання, які зумовлені подразненням рецепторів травного тракту, інтоксикацією;
• підвищене слиновиділення — унаслідок рефлекторної стимуляції слинних залоз;
• зміна висоти, сили та тембру голосу внаслідок набряку гортані або її здавлення запальним інфільтратом.

До групи пізніх симптомів належать:

• підвищення температури тіла у відповідь на поширення інфекції;
• порушення свідомості, збудження або загальмованість, марення, галюцинації, зневоднення;
• зниження артеріального тиску;
• тахікардія;
• похолодання кінцівок;
• зміна параметрів пульсу.

Діагностика перфорацій стравоходу

Незважаючи на очевидність клінічної картини, у результатах низки досліджень встановлені суттєві діагностичні складності при перфорації стравоходу. Наприклад, Banks та співавт. у своїй роботі опублікували дані, згідно з якими у 45% усіх пацієнтів остаточний діагноз встановлено лише через 24 год після початку розвитку перших симптомів. Більше того, у 23% усіх хворих патологію виявлено лише посмертно під час проведення патологоанатомічного розтину.

Інструментальні методи діагностики

Основа діагностики патології — інструментальні методи. Першочергове дослідження — оглядова рентгенографія органів грудної клітки. Характерними рентгенологічними ознаками є:

• скупчення повітря в підшкірній клітковині;
• розширення тіні середостіння з причини наявності повітря в його просторах;
• порожнинні утворення з рівнями рідини у середостінні, що свідчать про розвиток гнійно-запального процесу;
• плевральний випіт при залученні до патологічного процесу листків плеври.

Для підтвердження діагнозу, визначення рівня локалізації перфораційного отвору та оцінки його розмірів широко використовується езофагографія — рентгенологічне дослідження з використанням водорозчинних контрастних препаратів, що вводяться у просвіт стравоходу. Вона вважається золотим стандартом діагностики пацієнтів із підозрою на порушення цілісності стінки стравоходу. Чутливість цього методу сягає 95%.

Абсолютний діагностичний критерій — поширення контрастної речовини за межі просвіту травного тракту в навколишні тканини. Для дослідження використовують водорозчинні контрастні ліки. Якщо результати не дозволяють однозначно підтвердити або виключити перфорацію, рекомендується провести повторне контрастування з використанням сульфату барію. Цей рентгеноконтрастний агент має більш високу візуалізаційну здатність.

Комп’ютерна томографія органів грудної клітки дозволяє виявити такі патологічні зміни:

• абсцеси та вільний газ у просторах клітковини середостіння;
• ділянки скупчення рідини та газу в плевральних порожнинах при поширенні патологічного процесу на плевру.

Ендоскопічне дослідження також використовується в діагностиці, але як резервний метод, тому що в деяких випадках перфораційний отвір не візуалізується через кровотечу.

Лабораторні дослідження

Лабораторна діагностика включає:

• клінічний аналіз крові — ознаки запальної реакції у вигляді лейкоцитозу, а також підвищення швидкості осідання еритроцитів;
• аналіз плеврального випоту — дослідження виконують у пацієнтів з плевритом. Характерні зміни — підвищений вміст ферменту амілази, що пояснюється контамінацією плевральної порожнини шлунково-кишкового вмісту.

Особливості клінічної картини перфорацій стравоходу у дітей

У педіатричній практиці діагностують ятрогенну (переважно) або травматичну форму патології.

Ятрогенні ушкодження стравоходу

Під час проведення діагностичної чи лікувальної маніпуляції раптово з’являється виражений, різкий біль (момент ушкодження), змінюється колір шкірних покривів, знижується частота пульсу, значно знижується артеріальний тиск, що є ознаками шокового стану.

Надалі стрімко розвиваються генералізовані симптоми медіастиніту:

• різке погіршення загального самопочуття дитини;
• гарячка;
• задишка;
• ознаки пневмонії;
• симптоми подразнення очеревини;
• підшкірна емфізема;
• зміна лабораторних показників крові з наростанням запальних маркерів.

Травматична перфорація

Одним із перших тривожних симптомів є скарги на біль у грудній клітці. Локалізація больового синдрому може бути невизначеною, проте у дітей старшого віку вдається уточнити, що біль носить загрудинний характер та її вираженість збільшується при ковтанні. Дитина стає млявою, малорухливою, будь-які спроби змінити положення тіла викликають занепокоєння та опір внаслідок наростання больових відчуттів. Фіксують такі симптоми, як:

• швидке погіршення загального стану пацієнта;
• задишка;
• «завзятий» кашель;
• підвищення температури тіла до фебрильних показників — 39–40 °C.

При фізикальному обстеженні виявляються вологі хрипи в легенях, а в низці випадків — скорочення перкуторного звуку в міжлопатковій ділянці. У загальному аналізі крові різкий лейкоцитоз із нейтрофільним зсувом лейкоцитарної формули вліво.

Лікування

Терапія розриву стравоходу комплексна: вона спрямована на запобігання подальшому поширенню патологічного процесу та усунення вже наявних ускладнень. Основними цілями є:

• попередження проникнення вмісту з просвіту стравоходу в навколишні простори середостіння клітковини;
• відновлення цілісності стінки органу шляхом хірургічного ушивання вади чи використання ендоскопічних методів усунення перфораційного отвору;
• антибактеріальна терапія для усунення можливих інфекційних ускладнень (медіастиніту, плевриту, перитоніту);
• корекція супутніх патологічних станів, що значно погіршують клінічну картину. До них належать порушення згортання крові, електролітні розлади, ниркова або дихальна недостатність та ін.

Для визначення оптимальної тактики лікування перфорацій стравоходу враховують:

• анатомічну локалізацію вади;
• глибину ушкодження;
• причину порушення цілісності стінки органу;
• тимчасовий інтервал з моменту ушкодження до початку лікувальних заходів;
• загальний стан хворого (ступінь тяжкості інтоксикації, наявність шоку, дихальної та серцево-судинної недостатності);
• супутню патологію травного тракту (пухлини, грижі, рефлюкс-езофагіт тощо).

Консервативне лікування

Консервативний підхід до терапії патології може застосовуватися:

• у пацієнтів з невеликою за розміром вадою стінки стравоходу, діагностованою на ранній стадії (до 2 діб після ушкодження). Поширення рентгеноконтрастної речовини за межі просвіту травного тракту не перевищує 1,5–2 см;
• при адекватному випорожненні депо, що сформувалося при перфорації;
• у ослаблених пацієнтів з тяжким перебігом хвороби, стан яких не дозволяє виконати хірургічне втручання через підвищений операційний ризик (як правило при онкологічних захворюваннях).

У частини хворих можливий розвиток неконтрольованого запального процесу та ускладнень, тому слід виконати екстрене хірургічне втручання.

Принципи консервативної терапії:

• екстрена госпіталізація до спеціалізованого хірургічного стаціонару з широкими можливостями консервативного, оперативного та ендоскопічного лікування;
• повне виключення ентерального харчування на початковому етапі терапії. Для забезпечення адекватного надходження поживних речовин, електролітів та рідини призначається парентеральне харчування шляхом внутрішньовенних інфузій розчинів з високим вмістом білків, вуглеводів, жирів, вітамінів та мінералів. Після стабілізації стану та за відсутності ознак неспроможності швів може розпочинатися зондове харчування через назогастральний або назоєюнальний зонд, минаючи стравохід. Харчування здійснюється спеціальними висококалорійними поживними сумішами. Після загоєння розриву стравоходу пацієнту призначається безсольова та безшлакова висококалорійна дієта з механічним та хімічним щадінням стравоходу. Рекомендуються протерті, рідкі, напіврідкі страви, збагачені білком. Виключаються груба, гостра, солона, кисла та гаряча їжа;
• призначення антибактеріальної терапії із застосуванням препаратів широкого спектру дії. Підбирають антибіотики з активністю щодо грампозитивних, грамнегативних та анаеробних мікроорганізмів;
• при шоковому стані — інтенсивна інфузійна терапія із застосуванням ізотонічних розчинів (наприклад 0,9% розчину хлориду натрію, 10% розчину глюкози та ін.) для заповнення об’єму циркулюючої крові, вазопресорних лікарських засобів для підтримки адекватного рівня артеріального тиску;
• анальгетичні засоби для усунення больового синдрому;
• організація динамічного спостереження стану хворого з регулярним моніторингом життєво важливих показників та оцінкою клінічної картини.

Хірургічне лікування перфорацій стравоходу

Одним із основних напрямків хірургічної терапії патології є ушивання перфоративного отвору. Це втручання пов’язане з підвищеним ризиком розвитку неспроможності накладених швів. Задля більшої герметичності рекомендується зміцнення лінії швів пластичним матеріалом з допомогою власних тканин організму (діафрагми, ксеноперикарда, дна шлунка, м’язових волокон та ін.).

Наявність поширеного гнійного медіастиніту з вираженими запальними змінами навколишніх тканин, супутнє захворювання самого стравоходу у тяжкій формі, які є показаннями для виконання резекції (видалення) ураженої ділянки стравоходу з подальшою реконструкцією задля відновлення цілісності травного тракту. Реконструктивний етап може бути виконаний або під час тієї ж операції (негайної реконструкції), або відкладений більш пізній термін після стабілізації стану хворого (відстрочена реконструкція).

Останніми роками в арсеналі хірургів з’явилися інноваційні малоінвазивні методики лікування патології, що дозволяють мінімізувати травматичність втручання та ризики для пацієнта. До них належать:

• відеоторакоскопічне дренування заднього середостіння з виведенням дренажної трубки через мінімальний розріз ділянки 8-го міжреберного проміжку. Ця процедура дозволяє забезпечити адекватне дренування зони перфорації та евакуацію рідинних мас, що накопичилися, під візуальним контролем, уникаючи відкритої торакотомії;
• внутрішньопросвітна фіброволоконна ендоскопія є малоінвазивним методом візуалізації та лікування перфорацій стравоходу через його просвіт з використанням гнучких ендоскопів та спеціального інструментарію;
• використання ендоскопічних та нестандарних кліпс (over-the-scope clips) — метод герметизації перфоративних отворів за допомогою спеціальних хірургічних кліпс, що встановлюються через просвіт стравоходу з використанням ендоскопічної техніки;
• встановлення саморозправних нітінолових стентів у середині просвіту стравоходу з метою ізоляції вади від навколишніх тканин та створення умов для його загоєння. Стенти виготовлені із спеціального нікелід-титанового сплаву з ефектом пам’яті форми.

Ускладнення

Локалізація ушкодження стравоходу має важливе значення для визначення можливого характеру ускладнень (табл. 2).

Профілактика

Профілактичні заходи спрямовані на усунення факторів ризику та мінімізацію ймовірності розвитку цієї патології:

• ятрогенні ушкодження — гранична обережність та дотримання протоколів при проведенні діагностичних та лікувальних маніпуляцій (ендоскопії, трахеостомії, інтубації, хірургічних втручань);
• спонтанні — ключові аспекти профілактики — усунення провокувальних факторів та модифікація способу життя пацієнта. Слід уникати надмірного переїдання, вживання великої кількості алкоголю, різких фізичних навантажень та зусиль, які можуть викликати підвищення внутрішньочеревного тиску і, як наслідок, розрив стінки органу. Також рекомендовано приділити увагу своєчасному лікуванню захворювань, що послаблюють стінку стравоходу (гастроезофагеальної рефлюксної хвороби, гриж стравохідного отвору діафрагми, онкологічних захворювань та ін.);
• травматичні — запобігання випадковому проковтуванню гострих предметів, що особливо актуально в педіатричній практиці.

Прогноз

Найважливішим чинником, що впливає на прогноз, є часовий проміжок від розриву до початку лікувальних заходів. Згідно з наявними клінічними спостереженнями, якщо терапія відкладається більш ніж на 24 год після маніфестації симптомів, ризик летального наслідку підвищується в 3 рази. Однак навіть при своєчасній діагностиці та початку лікування прогноз несприятливий: показники летальності у спонтанно розвиненої патології досягають 25% і більше. Розвиток ускладнень вкрай негативно впливає на шанси хворого на одужання.