Перфорація барабанної перетинки — це утворення наскрізного дефекту в її тканині, який значною мірою впливає на звукопідсилення та звукопроведення, порушує нормальне функціонування системи середнього вуха. Це — одне з найпоширеніших захворювань вуха, основними причинами якого є гострі та хронічні запальні захворювання органа слуху, травма та баротравма. Клінічно перфорація проявляється больовим синдромом, зниженням слуху, шумом та гноєтечею з вуха.

Патологію часто діагностують у дітей, особливо у ранній та дошкільний періоди. У цьому віці діти активно пізнають навколишній світ, граючи предметами, які можуть випадково потрапити до зовнішнього слухового проходу та пошкодити тканину барабанної перетинки.

Будова та функції барабанної перетинки

Барабанна перетинка — тонка напівпрозора мембрана, що знаходиться на межі зовнішнього слухового проходу та барабанної порожнини. Вона відокремлює зовнішнє вухо від середнього та відіграє важливу роль у процесі слухового сприйняття.

Барабанна перетинка має складну анатомічну будову. Вона складається з 3 шарів:

• зовнішній епідермальний — представлений клітинами багатошарового плоского ороговіваючого епітелію. Він постійно покриває зовнішню частину мембрани, переходячи в шкіру зовнішнього слухового проходу;
• фіброзний — сполучнотканинна основа, що складається з колагенових волокон. Ці волокна формують 2 шари в товщі перетинки. У зовнішньому шарі колагенові волокна спрямовані радіально, тобто розходяться від центру до периферії. Така локалізація забезпечує конусоподібну форму барабанної перетинки, натяг її центральних відділів. У внутрішньому шарі волокна колагену знаходяться циркулярно, утворюючи концентричні круги навколо центру перетинки. Це надає додаткової міцності мембрані. На перетині цих двох шарів знаходиться фіброзне кільце: тут колагенові волокна 2 напрямків тісно переплітаються між собою. Це переплетення забезпечує високу механічну міцність мембрани та визначає її акустичні характеристики;
• слизовий — цей шар вистилає всю поверхню барабанної перетинки з боку середнього вуха і виробляє слиз, що зволожує мембрану. Будова слизового шару неоднорідна: у центральних відділах перетинки слизовий шар представлений переважно плоским одношаровим епітелієм, що складається з кубічних та циліндричних клітин, у периферичних зонах — багатошаровим миготливим епітелієм. Така гістологічна неоднорідність зумовлена відмінностями у функціональній активності різних зон мембрани.

Основні характеристики барабанної перетинки представлені в табл. 1.

Барабанна перетинка виконує безліч функцій, що забезпечують нормальне слухове сприйняття та захист структур середнього вуха:

• захисну функцію — захищає порожнини середнього вуха від попадання пилу, води, мікроорганізмів із зовнішнього слухового проходу. Це запобігає розвитку запальних захворювань середнього вуха;
• звукопроведення та звукопідсилення — проводить звукові коливання із зовнішнього слухового проходу в порожнині середнього вуха. При цьому відбувається перетворення аеродинамічних коливань на механічні завдяки різниці імпедансу повітря та рідини внутрішнього вуха. Крім того, перетинка посилює звук у 20–30 разів за допомогою різниці площ між самою мембраною та овальним вікном;
• захист від акустичних травм — пом’якшує вплив інтенсивних звукових подразників завдяки ослабленню надмірних коливань.

Причини перфорації барабанної перетинки

Порушення цілісності перетинки може розвиватися з різних причин, основні з яких:

• механічне пошкодження — посттравматична перфорація барабанної перетинки розвивається внаслідок тяжких травм голови, попадання стороннього тіла у слуховий прохід, грубих маніпуляцій з ватними паличками або іншими предметами під час виконання гігієнічних процедур;
• запальний процес — діагностують при гострому чи хронічному гнійному середньому отиті. Відбувається прорив гнійного ексудату із середнього вуха і на тлі деструкції тканин перетинки;
• акустична травма — причиною є вплив інтенсивного звукового імпульсу (вибухи, постріли, салюти, прослуховування гучної музики в навушниках). Пошкодження відбувається через надмірні коливання мембрани, вона не встигає пом’якшити акустичну дію. Найбільшої шкоди завдають звуки з частотою 2000–5000 Гц. Патологія може варіювати від невеликого дефекту до розриву перетинки;
• баротравма — розвивається внаслідок різкого підвищення або зниження атмосферного тиску. Навіть невелика різниця у 0,34 атмосфери здатна викликати розрив мембрани, а перепад у 1,02 атмосфери ушкоджує перетинку на 50% її діаметра. Такі різкі зміни атмосферного тиску можуть розвиватися внаслідок швидкого підйому або спуску літака, удару долонею по вуху, занять підводним плаванням, чханні із закритим носом та інших ситуаціях;
• ятрогенна перфорація — пов’язана з медичними маніпуляціями (операції на середньому вусі, ускладнення при видаленні сірчаної пробки та ін.);
• ідіопатичний прорив — розвивається без видимих причин у раніше здорових людей;
• вроджені аномалії розвитку перетинки.

Види перфорацій

Розрив мембрани може локалізуватися в різних її відділах. Розрізняють такі види:

• центральну перфорацію — дефект знаходиться в центральних відділах натягнутої частини барабанної перетинки. Така перфорація найчастіше розвивається на тлі хронічного запалення середнього вуха і називається «мезотимпанітом»;
• крайова (маргінальна) перфорація барабанної перетинки — дефект знаходиться в латеральній частині, у ділянці волокнисто-хрящового кільця.

Крім того, залежно від розмірів виділяють:

• мікроперфорацію (до 2 мм);
• субтотальну перфорацію (2–5 мм);
• тотальну — повне руйнування мембрани.

Ознаки перфорації барабанної перетинки

Клінічні симптоми, як правило, розвиваються відразу після перфорації барабанної перетинки, рідше — протягом кількох годин. Вони пов’язані з пошкодженням мембрани, структур середнього та внутрішнього вуха. Характерні:

• біль у вусі — один з найперших і найчастіших проявів. За механізмом розвитку больовий синдром змішаного характеру, він пов’язаний із подразненням рецепторів соматичної (знаходиться в зовнішньому слуховому проході та барабанній перетинці) та вісцеральної (локалізована в середньому вусі, активізується через різкі коливання тиску, розвиток запальної реакції) чутливості. Пацієнти характеризують біль як гострий, ріжучий, стріляючий, пульсуючий. Він розвивається відразу після травми або через деякий час (2–12 год) і зберігається протягом кількох днів. Вираженість болю може бути помірною або значно вираженою, яка потребує знеболювання. Її вираженість збільшується в разі розвитку вторинного інфекційного процесу;
• зниження слуху — ранній симптом ушкодження барабанної перетинки. Ступінь зниження слуху залежить від локалізації та розмірів перфорації. Найбільш виражене зниження фіксують при великих центральних перфораціях (порушується повітряне та кісткове звукопроведення), при крайових — повітряне звукопроведення. За типом приглухуватості — переважно кондуктивна, рідше — змішана або нейросенсорна (при супутній травмі внутрішнього вуха). Можливе тимчасове коливання ступеня зниження слуху на тлі набряку та запалення. Після закриття перфорації барабанної перетинки слух може повністю відновитися за відсутності ускладнень;
• шум і дзвін у вухах (тинітус від лат. tinnītus — «дзвін») — зумовлені порушенням звукопроведення та подразненням рецепторів внутрішнього вуха;
• запаморочення — ознака ураження структур внутрішнього вуха внаслідок травми. Воно проявляється як хибні відчуття руху чи обертання тіла у просторі. Причина — порушення обробки інформації від вестибулярних рецепторів унаслідок їх пошкодження або провідних шляхів внутрішнього вуха;
• гноєтеча з вуха — прояв вторинного інфікування середнього вуха.

Діагностика

При підозрі на перфорацію ключовий діагностичний метод — отоскопія — огляд вуха із використанням спеціального пристрою (отоскопа). За його допомогою лікар може оглянути зовнішній слуховий прохід та барабанну перетинку для виявлення можливих порушень її цілісності. За наявності перфорації візуалізується дефект мембрани, уточнюється його локалізація, форма та розмір.

До додаткових методів діагностики належать аудіометрія, вестибулометрія, електрокохлеографія, дослідження камертоном та бактеріологічний аналіз.

Аудіометрія

Аудіометрія допомагає оцінити здатність слухового аналізатора сприймати звукові хвилі різної частоти. Серед її переваг:

• об’єктивна оцінка слуху;
• можливість динамічного спостереження пацієнта з оцінкою гостроти слуху на початку захворювання та під час/після проведеного лікування;
• безпека при перфоративних дефектах;
• доступність та швидкість виконання.

Вестибулометрія

Вестибулометрія — спеціальний метод дослідження функції вестибулярної системи. Використовується при підозрі на поєднане пошкодження барабанної перетинки та структури внутрішнього вуха. За результатами вестибулометрії можна оцінити функцію напівкружних каналів лабіринту, отолітового апарату та вестибулярних ядер стовбура головного мозку. Метод заснований на реєстрації ністагму у відповідь на обертальні рухи.

Електрокохлеографія

Електрокохлеографія — реєструє біоструми в равлику внутрішнього вуха при його звуковій стимуляції. При перфоративному дефекті відбувається порушення процесів збудливості та провідності.

Дослідження камертоном

Дослідження камертоном — простий та інформативний метод оцінки функції слухового аналізатора. Використовуються камертони з різною частотою звучання, найчастіше камертон Рінне з частотою 256 Гц. Прилад вібрує та створює звук певної частоти при ударі о тверду поверхню. Дослідження проводиться в тихому приміщенні. Пацієнту закривають вухо з досліджуваного боку, ставлять камертон, що вібрує, на середину чола — оцінюється кісткова провідність. Також аналізується показник чутності повітрям (повітряна провідність).

Лабораторна діагностика

Бактеріологічне дослідження відокремлюваного з вуха має кілька цілей:

• виявлення збудників інфекції, що стали причиною прориву барабанної перетинки або ускладнюють перебіг патології;
• визначення чутливості патогенної мікрофлори до антибіотиків для підбору ефективної антимікробної терапії;
• оцінка ефективності лікування та ерадикації збудника (при виконанні дослідження в динаміці);
• моніторинг мікрофлори та профілактика реінфекції при хронічному середньому отиті.

Лікування

Барабанна перетинка має унікальну здатність до регенерації. Найчастіше при її перфорації запускаються процеси природного загоєння тканин. Так, невеликі розриви затягуються самостійно лише за кілька днів. Якщо пошкодження значне, повне відновлення мембрани може зайняти до 8 тиж. Упродовж усього періоду загоєння ключову роль відіграє захист середнього вуха від інфекції, адже попадання бактерій через перфораційний дефект загрожує розвитком запального процесу, який суттєво уповільнить та ускладнить регенерацію.

Рекомендується:

• ретельно дотримуватися правил гігієни;
• відмовитися від відвідування басейну;
• не допускати попадання води всередину вух при купанні;
• видаляти сірчані пробки за допомогою безпечних при перфорації барабанної перетинки методів (аспірації, кюретажу, медикаментозного церуменолізису).

Медикаментозне лікування перфорації барабанної перетинки

При перфорації барабанної перетинки, асоційованої з бактеріальним отитом, показано антимікробну терапію. Зазвичай призначають такі групи лікарських засобів:

• пеніциліни — амоксицилін є препаратом першого вибору завдяки високій ефективності щодо найбільш імовірних збудників отиту. Дорослим пацієнтам призначають у дозі 1000 мг, дітям старше 10 років — 250–500 мг, дітям віком молодше 10 років — доза розраховується за масою тіла (добова доза не повинна перевищувати 100 мг/кг маси тіла). Препарат приймають 3 рази на добу;
• цефалоспорини — цефуроксим рекомендують внутрішньо по 250 мг 2 рази на добу у дорослих та дітей віком від 2 років. У разі потреби дозу підвищують до 1000 мг на добу;
• макроліди — показані при непереносимості вищезгаданих антибіотиків. Призначають азитроміцин по 250–500 мг на добу (дорослі), 5–10 мг/кг маси тіла на добу (діти віком старше 1 року).

Тривалість курсу антибіотикотерапії становить від 7 до 14 днів. Можливе більш тривале (до 1 міс) призначення антимікробних препаратів при значних або хронічних перфораціях барабанної перетинки за рішенням оториноларинголога, що лікує.

Антибіотикотерапію доповнюють лікарськими засобами, які мають місцеву дію. Основні цілі місцевого лікування:

• пригнічення зростання патогенної мікрофлори у зовнішньому слуховому проході;
• зменшення вираженості набряку та запалення тканин;
• усунення больового синдрому;
• стимуляція репаративних процесів у перфорованій барабанній перетинці.

Для цього застосовують препарати, до складу яких входять антибіотики, стероїдні гормони, анестетики та інші компоненти. Вушні краплі не повинні містити у своєму складі спирт, оскільки ця хімічна сполука викликає подразнення слизової оболонки середнього вуха та значний дискомфорт.

Оперативне лікування

Операцію для закриття перфорації барабанної перетинки виконують у пацієнтів, якщо вада мембрани зберігається понад 2 міс. Цілі оперативного втручання:

• відновлення цілісності барабанної перетинки шляхом усунення перфораційного дефекту;
• профілактика розвитку хронічного середнього гнійного отиту;
• покращення слуху.

Усунення дефекту в барабанній перетинці виконується методами міринго- і тимпанопластики.

Мірингопластика — операція з використанням операційного мікроскопа, виконується в стаціонарі оториноларингологом.

Під час операції лікар виконує такі дії:

• за допомогою мікроінструментів обробляє краї перфорації;
• заготовляє трансплантат із фасції або хряща;
• підшиває трансплантат до оброблених країв перфорації;
• ушиває рану, накладає тампонаду з гемостатичної губки.

Тривалість післяопераційного періоду становить близько тижня.

Тимпанопластика передбачає дещо більший обсяг втручання. Крім відновлення перфораційної вади, лікар проводить санацію середнього вуха, коригує локалізацію слухових кісточок, якими звукові хвилі від барабанної перетинки передаються до рецепторного апарату внутрішнього вуха. Період реабілітації становить 2–4 тиж.

Наслідки перфорації барабанної перетинки

Після прориву барабанної перетинки можуть розвиватися ускладнення, найчастіші з яких представлені в табл. 2.

Профілактика

Профілактичні заходи для запобігання перфорації барабанної перетинки:

• уникати травмування голови — не допускати різких ударів, ляпанців, вибухів петард/хлопавок поруч із вухами. Під час занять боротьбою чи боксом обов’язково використовувати спеціальний захист;
• лікувати середні отити — за перших ознак запалення середнього вуха (біль, шум і зниження слуху) відразу звернутися до лікаря. Своєчасна терапія допоможе уникнути ускладнень;
• уникати різких перепадів атмосферного тиску — під час польотів літаком, заняттях дайвінгом виконувати спеціальні вправи, що вирівнюють тиск з обох боків барабанної перетинки;
• не допускати попадання води у вуха після купання, плавання або миття голови, ретельно просушувати вушні раковини. Не занурюватися на глибину понад 1–1,5 м без спеціальних вкладишів;
• регулярно проходити профілактичний огляд — 1 раз на рік, навіть за відсутності скарг бажано проходити огляд оториноларинголога для своєчасного виявлення ЛОР-патології.

Прогноз

Прогноз при перфорації барабанної перетинки багато в чому залежить від своєчасності діагностики та лікування:

• сприятливий — при невеликих гострих травматичних чи баротравматичних перфораціях у осіб молодого віку за відсутності хронічних запальних захворювань вуха. При адекватному лікуванні такі перфорації зазвичай закриваються протягом 2–6 тиж без розвитку ускладнень;
• менш сприятливий прогноз у пацієнтів при хронічних, рецидивних або перфораціях великого розміру на тлі гноєтечі та тривалого запального процесу в середньому вусі. Підвищений ризик розвитку ускладнень: формування стійких рубцевих змін, хронічного середнього гнійного отиту, холестеатоми, тимпаносклерозу. Можливо буде необхідним проведення хірургічного втручання;
• несприятливий прогноз — розвивається стійка втрата слуху та необхідність протезування.