Отруєння парацетамолом Довідник

Отруєння парацетамолом часто пов’язане із навмисним передозуванням, особливо у випадках суїцидальних спроб. Цей вид отруєння особливо небезпечний для печінки, де може відбуватися руйнація гепатоцитів та наступний некроз. Менш часто, але також можливе ушкодження ниркових проксимальних канальців та гостре порушення функції нирок, особливо у пацієнтів з тяжкими формами печінкових уражень або печінковою недостатністю — у 25 та 50% усіх випадків відповідно. Максимальна концентрація парацетамолу в плазмі крові зазвичай відмічається через 2–4 год після прийому препарату в пероральній формі, наприклад, таблеток або капсул. Токсична доза парацетамолу для дорослих становить близько 150 мг/кг маси тіла.

Клінічна картина та діагностика

Отруєння парацетамолом можна розподілити на кілька фаз, кожна з яких має свої клінічні прояви і тому потрібний особливий підхід у діагностиці.

Фаза 1 (перші 24 год): у початковий період після передозування більшість пацієнтів не мають явних симптомів. Однак деякі можуть скаржитися на нудоту, блювання, іноді розвиваються біль у животі, підвищене потовиділення, блідість та загальна слабкість. Дуже тяжкі форми стану, такі як кома та лактоацидоз, фіксуються рідко і зазвичай свідчать про надзвичайно високу дозу отруєння (75–100 г).

Фаза 2 (24–72 год після прийому): на цьому етапі клінічна картина стає більш вираженою. Пацієнти можуть відчувати біль та підвищену чутливість у правому верхньому квадранті черевної порожнини, що часто супроводжується жовтяницею. Лабораторні показники, такі як активність амінотрансфераз (аланінамінотрансферази (АЛАТ) та аспартатамінотрансферази (АсАТ)), міжнародне нормалізоване відношення (МНВ) та рівні білірубіну, підвищуються. Також відмічається гіпоглікемія та метаболічний ацидоз, тому потрібна негайна медична допомога та підтвердження діагнозу через відповідні лабораторні тести.

Фаза 3 (72–96 год): цей період часто супроводжується фульмінантною печінковою недостатністю, яка може призвести до печінкової енцефалопатії та рідше — геморагічного діатезу. Підвищення рівня креатиніну в плазмі крові зазвичай фіксується між 2-м і 5-м днями після отруєння, що вказує на серйозне ураження печінки.

Фаза 4 (смерть чи регенерація органів): на цьому етапі результат може бути двояким. У більшості випадків смерть настає через фульмінантну печінкову недостатність у період з 3-го до 5-го дня після отруєння. Однак у деяких пацієнтів протягом 7–14 днів після отруєння встановлюється нормалізація лабораторних параметрів та процес регенерації органів, що зумовлює поступове відновлення функцій печінки та покращення загального стану здоров’я.

Допоміжні дослідження

У разі підозри на отруєння парацетамолом дуже важливо провести низку допоміжних досліджень для встановлення стратегії лікування. Одним із ключових є вимірювання концентрації парацетамолу в плазмі крові. Це дослідження слід проводити не раніше, ніж через 4 год після передбачуваного передозування, оскільки раніше отримані дані можуть бути неінформативними.

Найбільшу діагностичну цінність має вимірювання рівня парацетамолу в період 4–8 год після його прийому. Саме в цей часовий проміжок встановлення рівня концентрації препарату дозволяє найточніше оцінити ступінь отруєння та ухвалити рішення про необхідність та терміновість введення антидоту. N-ацетилцистеїн (NAC) є ефективним антидотом при отруєнні парацетамолом і його застосування в зазначений часовий інтервал може максимально знизити ризик розвитку тяжких наслідків, включно з печінковою недостатністю.

Інші дослідження

Для комплексної оцінки стану пацієнта при підозрі на отруєння парацетамолом, крім вимірювання концентрації препарату в плазмі крові, рекомендується провести низку інших лабораторних досліджень. Ці аналізи включають:

• Активність амінотрансферази: оцінка ступеня ушкодження печінки.
• МНВ: використовується для оцінки функції зсідання крові, яка може бути порушена при тяжкому ураженні печінки.
• Аналіз газів артеріальної крові: необхідний для оцінки дихальної функції та кислотно-основного стану.
• Концентрації сечовини та креатиніну: показники, що відображають функціональний стан нирок.
• Рівень білірубіну: допомагає оцінити ступінь тяжкості жовтяниці та печінкової функції.
• Концентрація молочної кислоти та фосфатів у плазмі крові: ці показники можуть вказувати на метаболічні порушення та порушення функції печінки.

Ці дослідження дають важливу інформацію про багато аспектів стану здоров’я пацієнта та допомагають лікарю встановити найкращу стратегію терапії та прогнозувати можливі ускладнення отруєння.

Лікування

Показання до госпіталізації через підозру на отруєння парацетамолом можуть містити такі ситуації:

1. Висока доза: госпіталізація потрібна, якщо прийнято дозу >75 мг/кг маси тіла менш ніж за 1 год, або якщо точний час прийому препарату встановити неможливо, наприклад, якщо постраждалого виявлено непритомним.
2. Суїцидальне передозування: потрібна негайна госпіталізація, якщо відомо або підозрюється, що передозування здійснено з метою самогубства незалежно від кількості прийнятого лікарського засобу.
3. Токсичні симптоми: якщо під час прийому препарату розвиваються клінічні симптоми, що свідчать про його токсичну дію, також слід госпіталізувати пацієнта.
4. Багаторазовий прийом: при застосуванні лікарського засобу в декілька етапів протягом часу, що перевищує 1 год, може знадобитися медичне спостереження у стаціонарі.
5. Повторний прийом у високих дозах: госпіталізація рекомендується, якщо загальна кількість прийнятого препарату >75 мг/кг маси тіла протягом 24 год, навіть якщо прийом здійснювався багаторазово.

Ці критерії допомагають медичним фахівцям визначити необхідність у негайному втручанні та інтенсивному лікуванні для запобігання розвитку серйозних ускладнень або летального наслідку.

При підозрі на отруєння парацетамолом важливо своєчасно провести детоксикацію та розпочати антидотну терапію:

1. Детоксикація: промивання шлунка рекомендується протягом 1 год після отруєння, що дозволяє максимально знизити абсорбцію токсину із шлунково-кишкового тракту. На додаток, протягом 1–2 год після отруєння пацієнтам слід дати активоване вугілля (50 г для дорослих), яке пов’язує залишки токсину у шлунково-кишковому тракті, запобігаючи їх всмоктуванню.
2. Антидот NAC: доцільним є внутрішньовенне введення NAC, оскільки це забезпечує більш коротку тривалість терапії порівняно з пероральним прийомом. Незважаючи на потенційний ризик розвитку неалергічної анафілактичної реакції на NAC, його застосування не припиняють за наявності чітких показань щодо його прийому. Рішення про введення NAC ухвалюється на основі концентрації парацетамолу в плазмі крові, що інтерпретується за допомогою спеціальної номограми. Починати введення NAC слід, якщо виміряні значення дорівнюють або перевищують рекомендовані показники за номограмою. Також потрібно негайно розпочати введення NAC, якщо пацієнт звернувся через 24 год після отруєння або якщо час прийому токсичної дози встановити неможливо.

Ці заходи є критично важливими для контролю випадків отруєння парацетамолом та вони можуть значно покращити прогноз для хворого.

Схема введення NAC для лікування отруєння парацетамолом включає 3 етапи введення препарату (дози) протягом 21 год.

1. Перша доза: 150 мг/кг маси тіла (максимум 16,5 г) розводять у 200 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину хлориду натрію. Цю дозу внутрішньовенно вводять протягом 60 хв.
2. Друга доза: 50 мг/кг маси тіла (максимум 5,5 г) розводять у 500 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину хлориду натрію. Введення цієї дози відбувається протягом 4 год.
3. Третя доза: 100 мг/кг маси тіла (максимум 11 г) розводять у 1000 мл 5% розчину глюкози або 0,9% розчину хлориду натрію. Цю дозу вводять протягом 16 год.

Для пацієнтів з масою тіла ≥110 кг доза NAC розраховується на основі маси тіла в 110 кг. Для вагітних доза NAC також розраховується з урахуванням їхньої поточної маси тіла, що забезпечує безпеку та ефективність лікування.

Моніторинг терапії NAC включає регулярну оцінку низки лабораторних параметрів для адекватного контролю та корекції лікування отруєння парацетамолом. Важливі аспекти моніторингу:

1. Припинення терапії NAC:

• • якщо рівень АлАТ менше ніж у 2 рази перевищує верхню межу норми та МНВ <1,3, то інфузія NAC може бути зупинена.

2. Подовження терапії NAC:

• • подовжуйте терапію NAC при рівні АлАТ, який у 2 рази вищий за верхню межу норми або в 2 рази вищий за вихідний рівень, і якщо МНВ <1,3. Доза становить 100 мг/кг маси тіла кожні 8–16 год з подальшою переоцінкою параметрів.

3. Критерії подовження терапії:

• • терапія NAC повинна тривати доти, доки МНВ не нормалізується до показника ≤1,3 або не знизиться до рівня <3,0 у 2 послідовних вимірах. При підвищеному рівні АлАТ за нормального показника МНВ не потрібне подовження терапії NAC. Постійно високий рівень МНВ, незважаючи на терапію, вказує на можливу печінкову недостатність, що є несприятливим прогностичним фактором.

Ці рекомендації допомагають забезпечити цілеспрямоване та безпечне лікування, оптимізуючи результат для пацієнтів, які зазнали отруєння парацетамолом.

Для ефективної корекції наслідків масивного передозування парацетамолом використовують такі методи прискореного виведення токсинів та підтримки функцій організму:

• Гемодіаліз: цей метод рекомендується при дуже високих концентраціях парацетамолу в плазмі крові (>800 мг/л), особливо якщо стан пацієнта ускладнюється комою та метаболічним ацидозом. За допомогою гемодіалізу вдається ефективно та швидко видаляти токсин із кровотоку, що критично важливо у тяжких випадках. У процесі гемодіалізу також рекомендується збільшити дозу NAC у 2 рази для посилення його детоксикаційної дії.
• Трансплантація печінки: у випадках особливо тяжкого ураження печінки, коли інші методи лікування не дають очікуваного результату, може знадобитися трансплантація печінки. Показання до трансплантації встановлюються згідно з Критеріями Королівського коледжу (King’s College Criteria), до яких належить оцінка ступеня ушкодження печінки та загального стану пацієнта. Трансплантація може стати єдиним способом порятунку життя при незворотньому печінковому ураженні.

Ці методи є частиною комплексного підходу до терапії серйозних випадків отруєння парацетамолом, при яких ключову роль відіграє швидкість ухвалення рішень та початку лікувальних заходів.