Що таке отруєння метанолом?

Метанол (CH₃OH, деревний або метиловий спирт) — токсичний спирт, який міститься в різних побутових та промислових засобах. Метанол є небезпечною отрутою з вираженою кумулятивною дією. Він викликає вазопаралітичні та нейродегенеративні процеси, а внаслідок ураження гангліозних нейронів сітківки очей та аксонів зорових нервів розвивається сліпота.

Вплив метанолу може бути надзвичайно небезпечним, пов’язаним із підвищеним ризиком летального наслідку. Отруєння метанолом найчастіше відбувається в результаті випадкового або навмисного ковтання, а також випадкових епідемічних отруєнь через помилки при дистиляції, бродінні та забруднення напоїв. Етанол також небезпечний при вдиханні парів та дії на шкіру.

До продуктів, що містять метанол, належать рідина для омивача вітрового скла, антифриз для бензопроводу, очисники карбюратора, рідина для копіювальних апаратів, парфумерія, паливо для підігріву харчових продуктів та інші види палива. Для лікування отруєння метанолом застосовують етанол або фомепізол і найчастіше рекомендується діаліз.

Етіологія

Отруєння метанолом може розвинутися при ковтанні, всмоктуванні через шкіру та вдиханні. Найчастіше ковтання пов’язане зі спробою самогубства за допомогою вживання рідини для омивача вітрового скла. Випадкове ковтання може статися в результаті дослідницької поведінки у дітей.

Що відбувається при отруєнні метанолом?

При ковтанні метанол швидко всмоктується через шлунково-кишковий тракт менш як за 10 хв. Метанол не зв’язується із білками. Концентрації в плазмі крові досягають максимуму відразу після абсорбції і відповідають швидкості виведення нульового порядку. Метаболізм починається в слизовій оболонці шлунка і відбувається головним чином у печінці через послідовне окиснення за допомогою алкогольдегідрогенази та альдегіддегідрогенази. Алкогольдегідрогеназа окиснює метанол до формальдегіду, а альдегіддегідрогеназа згодом окиснює формальдегід до мурашиної кислоти. Кожна з цих двох стадій окиснення пов’язана з відновленням нікотинамідаденіндинуклеотиду (НАД) до НАДН (відновлений НАД). Мурашина кислота погано виводиться і в основному накопичується, тоді як невелика кількість її непротонованої форми, форміату, взаємодіє з фолатом, формуючи вуглекислий газ та воду для видихання. Неметаболізований метанол не виводиться в достатній кількості через нирки або легені, а ефективний Т_½ становить 30–85 год.

Потенційно летальна доза метанолу становить близько 30–240 мл або 1 г/кг маси тіла. Необоротне ушкодження зору може розвинутися при ковтанні щонайменше 30 мл метанолу. На відміну від більшості інших спиртів, метанол не викликає сп’яніння, що може бути пов’язане з його меншою молекулярною масою. Мурашина кислота є основним токсичним метаболітом, що викликає метаболічний ацидоз та пошкодження органів-мішеней. Розвивається порушення окисного фосфорилювання внаслідок інгібування форміатом цитохромоксидази. Порушення форміатом мітохондріального дихання також може спричинити певний ступінь тяжкості лактоацидозу, який може підвищити здатність форміату долати гематоенцефалічний бар’єр. Рівень лактату також підвищується внаслідок підвищеного шунтування пірувату в лактат через підвищене співвідношення НАДН/НАД, пов’язаного з метаболізмом алкоголю. Пошкодження органів-мішеней та токсичність для сітківки насамперед пов’язані з окиснювальним стресом під впливом мурашиної кислоти.

Діагностика

Збір анамнезу часто утруднений у разі навмисної спроби ушкодження або зловживання психоактивними речовинами. При медичному огляді, часто на ранніх стадіях після прийому метанолу, відхилення не виявляються. Також багато пацієнтів часто не хочуть зізнаватися у своїх діях, нерідко недооцінюють масштаби та ступінь тяжкості отруєння. Однак про випадкове проковтування часто повідомляють самі хворі чи свідки. У багатьох випадках виникає діагностична дилема і клініцист має розглядати токсичну дію алкоголю як можливу етіологію метаболічного ацидозу з великою аніонною різницею.

Коли розвиваються перші ознаки отруєння метанолом?

Після дії метанолу симптоми можуть не фіксуватися протягом 12–24 годин — цей період називається латентним.

Згодом розвиваються такі симптоми отруєння метанолом, як:

• нудота та блювання;
• біль у животі;
• дифузний головний біль;
• запаморочення;
• задишка та гіпервентиляція внаслідок метаболічного ацидозу;
• пригнічення центральної нервової системи (ЦНС);
• прискорене серцебиття;
• можливі судомні пароксизми;
• зниження гостроти зору;
• сопор, кома.

Симптоми з боку органа зору, пов’язані з токсичністю для сітківки, часто проявляються у вигляді нечіткості зору, зниження гостроти зору, світлобоязні та «ореолу зору». Можливий розвиток повної сліпоти, яка настає зазвичай через 2–3 дні.

При фізикальному огляді можна виявити такі ознаки отруєння метанолом, як:

• набряк диска зорового нерва;
• гіперемія диска зорового нерва;
• первинна атрофія дисків зорових нервів;
• тахіпное;
• синусова тахікардія, що змінюється брадикардією, аритмією;
• підвищення артеріального тиску з подальшим його зниженням;
• сухість, гіперемія шкірних покривів та слизових оболонок;
• ціаноз;
• язик, обкладений сірим нальотом.

Симптоми, пов’язані з токсичністю базальних гангліїв, не виявляються на ранніх стадіях через депресію психічного статусу та тяжкість перебігу патології.

Без лікування у пацієнтів може розвинутися кома, дихальна або серцево-судинна недостатність та летальний наслідок.

Хронічне отруєння парами метанолу може відмічатися в осіб, які працюють у галузях промисловості, що використовують або виробляють метанол, воно розвивається при тривалому впливі в малих дозах. Для хронічного отруєння метанолом характерні:

• головний біль;
• «шум» у голові;
• ознаки подразнення слизових оболонок;
• тремор рук;
• звуження полів зору;
• зниження реакції зіниць на світло;
• зниження гостроти зору;
• ознаки вегето-судинної дистонії;
• при офтальмоскопії виявляють збліднення дисків зорових нервів.

Особам з підозрою на інтоксикацію метанолом показано:

• загальний аналіз крові;
• біохімічний аналіз крові (включно з встановлення рівня трансаміназ та ліпази);
• визначення концентрації кетонів у плазмі крові або сечі, концентрації лактату, етанолу та саліцилатів;
• електрокардіограма;
• тест на вагітність.

За підозри на отруєння метанолом дуже важливо виключити токсичність саліцилатів, особливо при обстеженні хворого на метаболічний ацидоз.

У разі отруєння метанолом концентрація форміату може оцінюватися як така, що корелює з ацидозом або будь-якими клінічними проявами ураження органів-мішеней.

Деякі експерти пропонують вимір осмолярної щілини для подальшої стратифікації ризику у пацієнтів при ранньому зверненні. Збільшення осмолярної щілини є неспецифічним і вказує на наявність будь-якого осмотично активного агента, наприклад, спирту. Між осмолярною та аніонною щілиною існує зворотна залежність. Осмолярна щілина має збільшуватися відразу після прийому алкоголю і поступово зменшуватися в міру розвитку метаболічного ацидозу з аніонною щілиною. Ця підвищена осмолярність зумовлена ​​великою кількістю осмотично активної вихідної сполуки, а ацидоз зумовлений формуванням його метаболітів. При розрахунку осмолярного інтервалу важливо враховувати етанол, оскільки він також осмотично активний.

Отруєння метанолом: лікування

Перша допомога при отруєнні метанолом

Зазвичай у разі прийому метанолу всередину рекомендується термінове промивання шлунка 2% розчином гідрокарбонату натрію.

Показано оксигенотерапію.

Чим лікують отруєння метанолом? Застосовують антидоти метанолу:

• фомепізол (антизол, 4-метилпіразол або 4MP);
• етанол.

При отруєнні метанолом показаний гемодіаліз.

Також можна використовувати фолат.

Фомепізол — антидот при отруєнні метанолом та іншими токсичними спиртами. Фомепізол — це препарат вибору при цьому виді отруєння. Механізм його дії полягає в інгібуванні алкогольдегідрогенази.

Етанол також можна застосовувати в терапевтичних цілях для пригнічення алкогольдегідрогенази, якщо фомепізол недоступний. Фомепізол легше дозувати, він не викликає сп’яніння, значно пригнічує алкогольдегідрогеназу. Етанол більш доступний, зокрема нижчий у ціні, але його складніше точно дозувати, він потребує ретельного моніторингу концентрації етанолу в плазмі крові та викликає сп’яніння.

Показаннями до лікування є підвищена концентрація метанолу та тяжкий перебіг або прогресування ацидозу, незважаючи на реанімаційні заходи, з клінічною підозрою на прийом метанолу.

Терапію рекомендується розпочинати, якщо концентрація метанолу становить >20–25 мг/дл. Водночас при легкій формі метаболічного ацидозу та відсутності ознак токсичності для органів-мішеней лікування можна починати при концентрації метанолу на рівні 32 мг/дл.

При неможливості виявлення концентрації метанолу показанням для лікування має бути зниження рівня бікарбонату <15 ммоль/л або наявність ознак токсичності сітківки.

У разі потреби можливе проведення гемодіалізу.

Фомепізол або етанол є інгібіторами алкогольдегідрогенази, зупиняючи трансформацію метанолу в його токсичний метаболіт — форміат. При інгібуванні алкогольдегідрогенази кліренс метанолу підвищується приблизно з 8,5 мг/дл/год до ефективного Т_½ в діапазоні 45–90 год, 12 год у кількості 4 доз або до тих пір, поки концентрація метанолу не стане <32 мг/дл при нормальному кислотно-лужному стані. Якщо необхідно додаткове введення >4 підтримувальних доз, дозу підвищують до 15 мг/кг маси тіла кожні 12 год через аутоіндукцію підвищеного метаболізму. Під час діалізу фомепізол слід вводити кожні 4 год, оскільки він піддається діалізу.

Дозування етанолу складніше, його слід більш ретельно контролювати і він має додатковий побічний ефект у вигляді сп’яніння. Етанол можна вводити внутрішньовенно чи перорально, однак його слід призначати тільки в тому разі, якщо фомепізол недоступний, оскільки було б недоцільно викликати стан сп’яніння пацієнта протягом тривалого періоду. При терапії етанолом цільова терапевтична концентрація в сироватці знаходиться в діапазоні 80–120 мг/дл. Потім підтримувальна доза залежить від швидкості елімінації. Емпірично можна вводити 10% етанол внутрішньовенно в дозі навантаження 8 мл/кг маси тіла протягом 30–60 хв з подальшим введенням підтримувальної дози 1–2 мл/кг маси тіла/год. Під час діалізу підтримувальну дозу підвищують у 2 рази. Перорально емпірично можна призначати 50% етанол з дозою навантаження 2 мл/кг маси тіла з подальшим введенням 0,2–0,4 мл/кг маси тіла/год. Підтримувальна доза підвищується вдвічі під час діалізу.

Єдиним абсолютним показанням до проведення гемодіалізу при отруєнні метанолом є нове порушення зору на тлі метаболічного ацидозу. Відносні показання до гемодіалізу містять концентрацію метанолу >50 мг/дл, тяжку форму метаболічного ацидозу, прийом в анамнезі смертельної дози 1 г/кг маси тіла, ниркову недостатність та інші стандартні показання для діалізу.

Додаткове лікування токсичності метанолу охоплює застосування фолату. Введення фолату сприяє підвищенню метаболізму токсичного метаболіту, форміату, до вуглекислого газу та води.

Диференційна діагностика

Диференційний діагноз отруєння алкоголем охоплює інші причини метаболічного ацидозу, а також вживання інших токсичних спиртів та етанолу.

Важливими токсикологічними причинами розвитку метаболічного ацидозу є саліцилат, ацетамінофен, залізо, окис вуглецю, ціанід, алкогольний кетоацидоз та прийом інших спиртів, таких як етиленгліколь, діетиленгліколь або толуол.

Також слід враховувати можливість прийому внутрішньо засобів, що містять >1 виду спирту або токсичної речовини.

Слід диференціювати отруєння метанолом та діабетичний кетоацидоз, сепсис та уремію.

До чого призводить отруєння метанолом? Наслідки отруєння залежать від низки чинників, передусім дози метанолу і своєчасності надання медичної допомоги.

Можливі такі ускладнення:

• метаболічний ацидоз;
• стійкі порушення зору, сліпота;
• паркінсоноподібне захворювання;
• кома;
• порушення дихання;
• недостатність кровообігу;
• ускладнення, пов’язані із діалізом;
• летальний наслідок.

Повне відновлення зору після отруєння метанолом відбувається тільки у 10–12% усіх пацієнтів, що вижили, навіть при своєчасному лікуванні.

Профілактика

Важливо інформувати населення про правильне зберігання хімічних речовин, що містять цей агент, таких як рідина для омивача вітрового скла, у недоступному для дітей місці. Крім того, особи, які працюють у галузях, де виділяються пари метанолу, мають використовувати відповідні засоби захисту.