Обструктивна нефропатія Довідник
Етіологія та патогенез
Обструктивна нефропатія є комплексом морфологічних і функціональних порушень, що розвиваються через перешкоди в сечових шляхах, викликані частковою або повною блокадою. Цей стан призводить до серйозних ускладнень у сечовидільній системі внаслідок утрудненого відтоку сечі.
До етіології обструктивної нефропатії можуть належати:
- Механічні причини:
- розширення або пухлини передміхурової залози, включно з гіперплазією та новоутвореннями.
- Стенози та пухлини, що поширюються на сечовий міхур, матку, яєчники та інші сусідні органи.
- Аномалії та пухлини, що блокують сечоводи, наприклад, кісти або вузькі ділянки, що формуються на стику із сечовим міхуром.
- Захворювання, що призводять до випадання матки або утворення заочеревинного фіброзу.
- Функціональні (неврологічні) причини:
- наслідки травм спинного мозку.
- Порушення функцій сечового міхура, пов’язані з його іннервацією, наприклад нейрогенний сечовий міхур через спазми або розвиток аномалій у спинному мозку.
Ці фактори можуть призвести до обструктивної нефропатії, при кожному з яких потрібен індивідуальний підхід до діагностики та лікування залежно від основної причини та ступеня порушення відтоку сечі.
Рефлюкс-нефропатія виділяється серед інших видів обструктивної нефропатії як наслідок міхурово-сечовідного рефлюксу, під час якого сеча потрапляє назад у сечоводи та нирки, викликаючи ускладнення. Цей стан характеризується низкою функціональних порушень, зокрема проблемами з транспортом ключових іонів, водню та калію, а також труднощами у здатності організму концентрувати сечу.
Додаткові проблеми включають спазми кровоносних судин та зменшення як кровообігу, так і клубочкової фільтрації. Ці порушення призводять до хронічної обструкції, яка, зі свого боку, спричиняє розширення чашково-мисливської системи нирок, розвиток тубулоінтерстиціального фіброзу та поступову втрату ниркової паренхіми.
Типовий симптом цього захворювання — гідронефроз, або збільшення в розмірах чашково-лоханкової системи нирок. Наявність інфекції сечовивідних шляхів ще більше погіршує ситуацію, оскільки бактерії та їх токсини завдають додаткової шкоди нирковій тканині. Ефективна терапія та рання діагностика критично важливі для запобігання подальшим ушкодженням та збереженню функції нирок.
Клінічна картина
Гідронефроз — це стан, спричинений порушенням відтоку сечі, що призводить до розширення ниркової лоханки та чашечок. Симптоми цієї патології можуть значно відрізнятися залежно від місця знаходження та ступеня обструкції, а також швидкості, з якою вона прогресує.
У випадках гідронефрозу, що повільно розвивається, процес може протікати безсимптомно і безболісно. Однак у ситуаціях, коли обструкція викликає швидкі зміни, може розвинутися ниркова колька, гострий та значно виражений біль. Наявність інфекції також може зумовити больові відчуття, пов’язані з гідронефрозом.
Діурез при гідронефрозі може змінюватися: він може залишатися в межах норми, підвищуватися або навіть знижуватися до анурії. У випадках часткової непрохідності можуть чергуватися періоди олігурії та поліурії. Коли обструкція усувається, часто розвивається поліурія внаслідок осмотичного діурезу та зниженої відповіді на вазопресин.
Гідронефроз може виявлятися як пухлина у верхній частині живота, що виявляється при огляді, особливо якщо поширюється на одну або дві нирки. Ділянка ураження може бути чутливою при постукуванні (симптом Пастернацького). У деяких випадках при розтягуванні сечового міхура в надлобковій ділянці може відчуватися пухлина. Крім того, гідронефроз іноді супроводжується розвитком артеріальної гіпертензії, що погіршує клінічну картину.
Діагностика
Для діагностики та визначення причин обструкції сечових шляхів використовуються різні допоміжні дослідження:
- Загальний аналіз сечі:
- цей аналіз допомагає оцінити стан сечових шляхів та нирок. Зміни в сечі, такі як зниження відносної щільності сечі, наявність крові (мікро- або макрогематурії) та лейкоцитів, вказують на можливе запалення чи травму. Наявність невеликої кількості білка (<1,5 г/добу) також може бути знаком порушень з боку нирок.
- Аналіз крові:
- важливо перевірити рівні сечовини та креатиніну, які можуть підвищуватися при нирковій недостатності. Ацидоз та гіпокаліємія можуть розвиватися на тлі дистального канальцевого ацидозу, що також вказує на порушення у функціонуванні нирок.
- Візуалізаційні дослідження:
- ультразвукова діагностика (УЗД) є основним методом для візуалізації структури нирок та виявлення гідронефрозу. З його допомогою можна також визначити локалізацію обструкції.
- Комп’ютерна томографія (КТ), урографія та ретроградна пієлографія можуть використовуватися для детального вивчення анатомії сечовивідних шляхів та точного визначення місця та характеру обструкції.
- Ізотопна ренографія з фуросемідом допомагає розрізнити функціональне розширення чашково-лоханкової системи від анатомічно викликаного гідронефрозу.
- За допомогою цих методів дослідження можна точно діагностувати гідронефроз, визначити його причини та ступінь тяжкості, що є критично важливим для вибору адекватної стратегії терапії.
Лікування
Лікувальні підходи варіюють залежно від місця находження обструкції, її причини та ступеня порушення функції нирок. Нижче наведені ключові аспекти терапії:
- Усунення обструкції:
- основна мета лікування — усунення чи обхід обструкції сечових шляхів, тому часто потрібне хірургічне чи урологічне втручання. Методи можуть включати встановлення стентів у сечоводи, які допомагають відновити нормальний відтік сечі, або хірургічне втручання для видалення або корекції анатомічної причини обструкції (наприклад каменів, пухлини, аномалій розвитку).
- Лікування гострої ниркової недостатності:
- якщо гідронефроз викликав гостру ниркову недостатність, показане негайне втручання для запобігання подальшому зниженню функції нирок. До цього належать заходи для стабілізації стану пацієнта, включно з гідратацією, та в разі потреби методи допоміжної детоксикації, такі як діаліз.
- Корекція біохімічних порушень:
- важливим аспектом лікування є корекція біохімічних порушень, таких як дисбаланс електролітів та ацидоз. Для цього можуть застосовуватися інфузії розчинів, що коригують рівні калію, натрію та pH крові відповідно до клінічних протоколів.
- Спостереження та довгостроковий моніторинг:
- після усунення безпосередньої загрози важливим є регулярний моніторинг стану пацієнта, щоб запобігти повторному розвитку обструкції та оцінити відновлення функції нирок. Це може включати періодичне виконання УЗД та інших діагностичних процедур, а також контроль рівнів креатиніну та сечовини у плазмі крові.
Для комплексного підходу до терапії гідронефрозу потрібна міждисциплінарна команда фахівців, включно з урологами, нефрологами та в разі потреби — хірургів. Ефективне лікування спрямоване на відновлення нормальної функції сечовидільної системи та запобігання розвитку подальших ускладнень.