Нозокоміальна діарея Довідник

Нозокоміальна діарея (госпітальна діарея, фекальна інконтиненція) належить до типу діареї, що розвивається у пацієнтів під час перебування у лікарнях та інших медичних закладах або протягом 3 днів після виписки. Цей стан характеризується ≥3 випадками рідкого випорожнення протягом 24 год або значним підвищенням частоти випорожнень порівняно з догоспітальним періодом. Контроль та профілактика фекальної інконтиненції допомагає уникнути ускладнень та затримки відновлення пацієнтів.

Поширеність нозокоміальної діареї

Поширеність патології неоднорідна, на неї впливає багато чинників (тип медичного закладу, рівень гігієни, рівень кваліфікації медичного персоналу з контролю інфекцій тощо). Також статистичне значення мають:

• поширеність Clostridioides difficile — основна причина госпітальної інфекційної діареї. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), C. difficile виявляють у 90% випадків інфекційної діареї;
• тяжкість стану госпітальних пацієнтів — нозокоміальна діарея особливо поширена серед тяжкохворих пацієнтів у відділеннях інтенсивної терапії. Вона діагностується у 20–30% випадків порушення випорожнень;
• вплив антибіотиків — застосування антибіотиків широкого спектра дії значно підвищує ризик розвитку патології. Безконтрольний прийом антибіотиків підвищує ризик виникнення інфекційної діареї;
• групи ризику — частота розвитку хвороби вища у деяких вразливих груп пацієнтів: дітей, осіб похилого віку, пацієнтів з порушеннями в роботі імунної системи, пацієнтів, які отримують тривалу антибіотикотерапію.

Причини нозокоміальної діареї

При виникненні нозокоміальної діареї пацієнт не здатний контролювати процес дефекації та відходження газів. Усі причини хвороби можна розділити на великі групи.

Частина випадків вторинної нозокоміальної діареї пов’язана із запальними змінами слизової оболонки кишечнику внаслідок ураження патогенними мікроорганізмами, які передаються фекально-оральним шляхом від людини до людини:

• бактеріальні кишкові інфекції — псевдомембранозний коліт, холера, сальмонельоз, шигельоз, ешерихіоз та інші захворювання, що супроводжуються гострою інфекційною діареєю та зазвичай діагностуються у загальноклінічних відділеннях та відділеннях інфекційного профілю;
• вірусні кишкові інфекції — ротавіруси, ентеровіруси, вірус гепатиту А, аденовіруси викликають гострий інфекційний розлад стулу і можуть стати причиною переведення пацієнта у відділення інтенсивної терапії;
• гельмінтози — аскаридоз, ентеробіоз, трихоцефальоз та інші паразити також можуть провокувати розвиток гострої діареї в результаті запальних змін слизової оболонки кишечнику.

Симптоми нозокоміальної діареї

Ознаки госпітальної діареї можуть бути різноманітними, залежно від причини, яка викликала порушення випорожнень та загального стану пацієнта. Найбільший інтерес для лікарів становить нозокоміальна діарея, викликана Clostridioides difficile, як найпоширеніша форма порушення випорожнень. Основний симптом — частий рідкий стул, який може супроводжуватися іншими ознаками. Симптоми нозокоміальної діареї включають:

• рідкий стул (частіше 3 разів на добу);
• домішки слизу та крові в калі;
• нудоту та блювання;
• біль та дискомфорт, а також симптоми напруги в ділянці живота (гострий живіт);
• загальну слабкість;
• підвищення температури тіла;
• зневоднення внаслідок втрати рідини та електролітів;
• зміна у загальному аналізі крові — лейкоцитоз;
• інші симптоми — залежно від причини нозокоміальної діареї та загального стану пацієнта можуть відзначатися м’язовий та головний біль, запаморочення тощо.

Порушення випорожнень, яке супроводжується сильною слабкістю, зневодненням, лихоманкою або кровотечею, може бути ознакою серйозних ускладнень.

Діагностика нозокоміальної діареї

Для ефективної діагностики нозокоміальної діареї потрібний комплексний підхід з урахуванням різних факторів. Важливо виявити причину діареї та визначити, чи є патоген збудником захворювання.

Основні методи діагностики нозокоміальної діареї включають:

• клінічний огляд — важливий для оцінки загального стану пацієнта та планування лікування. Включає збір анамнезу, фізикальний огляд, вимірювання артеріального тиску, пульсу, температури тіла та частоти дихання;
• лабораторна діагностика — один з основних методів виявлення Clostridioides difficile — аналіз калу на антиген глутаматдегідрогенази (GDH) та токсин C. difficile, а також полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) для виявлення гена токсину difficile;
• культуральні дослідження калу — для диференційної діагностики порушень випорожнень, викликаних C. difficile та іншими патогенами. У деяких випадках необхідне бактеріологічне дослідження калу на живильному середовищі (бакпосів). Дослідження займає кілька днів;
• визначення чутливості до антибіотиків — при виділенні бактеріальної культури з калу проводять визначення її чутливості до антибіотиків;
• додаткові обстеження — при кишковій непрохідності зазвичай проводять колоноскопію чи ректороманоскопію для виявлення псевдомембран. Комп’ютерна томографія та рентген черевної порожнини призначаються при підозрі на раптовий коліт, перфорацію чи мегаколон.

Часто діагностика може викликати складнощі, оскільки причин цієї патології багато і вони досить різноманітні.

Ускладнення нозокоміальної діареї

Фекальна інконтиненція може спричинити розвиток ускладнень, зокрема досить тяжких. Ускладнення особливо небезпечні для пацієнтів із групи ризику (імуноскомпроментовані особи, діти, люди похилого віку та пацієнти із хронічними захворюваннями). Деякі з можливих ускладнень нозокоміальної діареї:

• зневоднення та електролітні порушення — постійна втрата рідини, пов’язана з діареєю, без адекватної компенсації може спричинити тяжке зневоднення та дисбаланс електролітів, особливо у вразливих груп пацієнтів;
• ускладнення псевдомембранозного коліту, викликаного Clostridioides difficile, — блискавичний коліт і гостра токсична дилатація ободової кишки (токсичний мегаколон), паралітична кишкова непрохідність, перфорація ободової кишки та перитоніт, набряки внаслідок гіпоальбумінемії;
• сепсис — у тяжких випадках відбувається поширення інфекції по всьому організму через кров;
• погіршення загального стану — госпітальна діарея може ускладнити перебіг основного захворювання чи супутньої патології;
• зменшення маси тіла та нутритивний дефіцит — негативно впливає на самопочуття пацієнта та швидкість одужання.

Лікування нозокоміальної діареї

Тактика терапії нозокоміальної діареї залежить від її причин та тяжкості перебігу. Оскільки найчастіше причиною хвороби є патогенні мікроорганізми, препаратами вибору будуть антибіотики та лікарські засоби, спрямовані на відновлення мікрофлори, водного та електролітного балансу. Однак схеми лікування нозокоміальної діареї можуть включати інші групи препаратів залежно від конкретної ситуації.

Загальні рекомендації

Лікування нозокоміальної діареї комплексне. Рекомендовані щадний режим, фізичний спокій, виключення фізичних навантажень, особливо при активній фазі діареї.

Щоб уникнути зневоднення та знизити навантаження на шлунково-кишковий тракт, необхідно дотримуватися таких рекомендацій:

• питний режим — при діареї хворий втрачає велику кількість рідини. Важливо компенсувати цю втрату за допомогою чистої води без газу, нежирних бульйонів та електролітних розчинів — такі заходи допоможуть запобігти зневодненню. Рідину потрібно пити невеликими порціями, але часто;
• режим харчування — рекомендується 5–6-разовий режим харчування. Вживання невеликих порцій допомагає розвантажити шлунково-кишковий тракт та полегшити перетравлення їжі.

При різних захворюваннях шлунково-кишкового тракту, що супроводжуються діареєю, розроблено спеціальне дієтичне харчування — стіл № 4.

Основна мета такого харчування — зменшення вираженості запалення слизової оболонки шлунково-кишкового тракту та нормалізація його роботи, а також зменшення вираженості процесів бродіння та гниття у кишечнику.

Дієта передбачає виключення продуктів, які провокують діарею або подразнюють слизову оболонку травного тракту. Раціон столу № 4 складається з легкозасвоюваної їжі зі зниженою енергетичною цінністю (обмеження жирів та вуглеводів), але з нормальним вмістом білка.

Після покращання стану вводити нові продукти та розширювати раціон потрібно поступово, оцінюючи реакцію організму.

Препарати при нозокоміальній діареї

Якщо антибіотики вважаються причиною порушення випорожнень, терапевтичні заходи починаються з їх відміни або заміни іншими препаратами. Схема терапії призначається індивідуально. Вибір лікарських засобів залежить від загального стану пацієнта та причини діареї.

Лікувальна тактика клостридіальної діареї спрямована на досягнення двох основних цілей: усунення запального процесу та санація кишечнику від C. difficile.

Основні групи препаратів для лікування нозокоміальної діареї, спричиненої Clostridioides difficile, наведені нижче.

Антибіотикотерапія знижує кількість патогенних мікроорганізмів у кишечнику, що сприяє усуненню запальних змін слизової оболонки кишкової стінки. При клостридіальній нозокоміальній діареї препарати першої лінії — метронідазол, ванкоміцин чи фідаксоміцин.

Рекомендується призначення ентеральних (пероральних) форм антибіотиків задля досягнення максимальної концентрації лікарських засобів у кишечнику.

Згідно з протоколами лікування, рекомендується застосування таких антибактеріальних засобів:

• метронідазол — препарат вибору для лікування C. difficile, призначається по 400 мг перорально 3 рази на добу;
• ванкоміцин — за відсутності ефекту від терапії метронідазолом (протягом 72 год) та у тяжких випадках рекомендований прийом 125 мг ванкоміцину перорально 4 рази на добу;
• фідаксоміцин — препарат з вузьким спектром дії, чинить бактерицидну дію проти C. difficile, призначається у дозі 200 мг перорально кожні 12 год.

Курс лікування одним із препаратів — у середньому 10 днів. При тяжкому перебігу хвороби можливе комбіноване призначення ванкоміцину (125–250 мг 4 рази на добу перорально) та метронідазолу (500 мг 3 рази на добу внутрішньовенно).

Антимікробна терапія діє на причину хвороби та ефективно усуває клінічні симптоми інфекції. Температура тіла нормалізується протягом 1–2 діб, а стул — у середньому через 4–5 діб.

У разі виникнення рецидиву діареї (за статистикою виникає у кожного 5-го пацієнта) рекомендовано такі схеми лікування:

• перший рецидив — метронідазол 400 мг 3 рази на добу перорально або ванкоміцин 125 мг 4 рази на добу перорально 10 днів;
• повторний рецидив — ванкоміцин 125 мг 4 рази на добу перорально 7 днів із подальшим зниженням дози.

Пробіотики (лакто-, біфідобактерії, сахароміцети та інші) рекомендуються для відновлення балансу власної мікробіоти в кишечнику. Застосування пробіотиків, до складу яких входять сахароміцети буларді CNCM I-745 (Saccharomyces Boulardii), сприяє нормалізації мікрофлори кишечнику та профілактиці рецидивів хвороби.

Сахароміцети пригнічують ріст C. difficile, чинять протеолітичну дію на клостридіальний токсин і блокують його зв’язування з рецепторами колоноцитів.

Пробіотики, які містять у своєму складі Saccharomyces Boulardii, призначаються дорослим та дітям віком від 6 років по 250–500 мг 1–2 рази на добу, максимальна добова доза — 1 мг.

Гідратація та нормалізація електролітних порушень при тяжкій діареї здійснюється за допомогою парентерального або орального введення рідини.

Для компенсації та підтримки стабільного рівня водно-електролітного балансу використовують вуглеводно-електролітні розчини. До складу таких розчинів входять глюкоза, хлорид натрію, калію хлорид, натрію цитрат, іони Na⁺, K⁺, Cl^– , цитрат-іони.

Також застосовують ентеросорбенти. Препарати цієї групи здатні зв’язувати токсини C. difficile у кишечнику людини. Сорбенти випускаються у різних лікарських формах (порошки, таблетки, капсули, пасти), у їх складі може бути різна діюча речовина (пектини, активоване вугілля, діосмектит, препарати вісмуту тощо).

Дозування та режим прийому підбираються індивідуально залежно від діючої речовини препарату, маси тіла пацієнта та тяжкості стану.

Симптоматичне лікування призначається для усунення супутніх симптомів:

• метоклопрамід — при нудоті та блюванні призначається в дозі 10 мг до 3 разів на добу. Максимальна добова доза — 30 мг або 0,5 мг/кг маси тіла для дорослих та дітей віком від 1 року;
• лоперамід — для пригнічення перистальтики при частому рідкому випорожненні у дітей віком старше 12 років і дорослих початкова доза — 4 мг, після кожного епізоду рідкого випорожнення приймають по 2 мг, але не більше 12 мг на добу;
• дротаверин — при виникненні спастичного болю в животі дорослим призначається в добовій дозі 120–240 мг, дітям віком старше 12 років — 160 мг, віком 6–12 років — 80 мг, яку можна розділити на 2–3 прийоми.

Заходи профілактики нозокоміальної діареї

Профілактика спрямована на запобігання поширенню патогенних мікроорганізмів у медичних закладах. Ось деякі важливі аспекти:

• раціональне застосування антибіотиків — необґрунтована або надмірна антибіотикотерапія підвищує ризик розвитку нозокоміальної діареї, зокрема випадків, пов’язаних із Clostridioides difficile;
• дотримання санітарних норм та правил — дотримання правил особистої гігієни, асептики та антисептики, використання одноразових витратних матеріалів для кожного пацієнта;
• ізоляція хворих пацієнтів — виконання протоколів ізоляції пацієнтів з інфекційною діареєю для запобігання розповсюдженню інфекції в медичній установі.

Для ефективної профілактики внутрішньолікарняної кишкової інфекції необхідний комплексний підхід, включаючи гігієнічні заходи, контроль за застосуванням антимікробних препаратів, своєчасне виявлення та лікування нозокоміальної діареї.