Нокардіоз Довідник

Нокардіоз — це інфекційне захворювання, яке викликають аеробні ґрунтові актиноміцети роду Nocardia. Інфекція може протікати в гострій чи хронічній формі, з утворенням гнійних і гранулематозних вогнищ ураження в легеневій тканині, головному мозку, шкірі та підшкірній клітковині.

Зараження людини відбувається при вдиханні фрагментів міцелію збудника, а також через пошкоджену шкіру та слизові оболонки. Випадки інфікування при тісному побутовому контакті з хворим на нокардіоз поодинокі.

Нокардіоз реєструють у всіх регіонах земної кулі. Найбільший ризик інфікування відмічають серед осіб похилого віку, особливо чоловічої статі, осіб з імунодефіцитними станами різного генезу.

Нокардіоз належить до рідкісних захворювань: за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), щорічно фіксують не більше 2 тис. нових випадків у світі.

Актиноміцети здатні викликати нокардіоз у тварин. Випадки захворювання зареєстровані у великої та дрібної рогатої худоби, коней, свиней, собак, кішок та ін.

Відомості про збудника

Відкриття збудника нокардіозу відбулося понад 130 років тому, що започаткувало систематичне вивчення актиноміцетів роду Nocardia. Основні етапи вивчення:

• 1888 р. — виділення нокардій французьким ветеринаром Едмондом Нокардом, який вивчав хронічні гранулематозні захворювання великої рогатої худоби;
• 1889 р. — італійський мікробіолог Віторіо Тревісан дав першій виділеній Е. Нокардом культурі назву Nocardia farcinica;
• 1954 р. — N. farcinica оголошена типовим видом для всього роду Nocardia.
• 1962 р. — американська мікробіолог Р. Гордон провела детальне фенотипове дослідження N. farcinica і близького виду asteroides. Вона не знайшла значних відмінностей між цими мікроорганізмами. З 1962 р. N. asteroides закріпився як типовий вид для роду Nocardia;
• 1988 р. — американський мікробіолог Джордж Воллес на підставі варіабельної чутливості до антибіотиків розділив N.asteroides на 6 підгруп.

Рід Nocardia наразі включає понад 80 видів аеробних актиноміцетів, що виявляють переважно у ґрунті. Більшість з цих мікроорганізмів вкрай рідко стають причиною розвитку захворювань у людини. Проте загалом нокардії — найчастіша група умовно-патогенних аеробних актиноміцетів, здатних викликати інфекції під час потрапляння в організм. Це пов’язано з їхньою здатністю до гематогенної дисемінації з вогнища первинного ураження та формування множинних вторинних гранульом у різних органах та тканинах. Найбільш значущі у клінічному плані представники роду Nocardia:

• Nocardia asteroides — найчастіша причина розвитку нокардіозу легень;
• Nocardia brasiliensis — основний збудник шкірних форм нокардіозу;
• Nocardia nova — викликає ураження центральної нервової системи (ЦНС).

Незважаючи на схожість з грибами, нокардії мають типову для актиноміцетів будову клітинної стінки та характерне міцеліальне зростання:

• при фарбуванні за Грамом мікроорганізми забарвлюються у фіолетовий колір (Гр+);
• їх клітинна стінка має складну будову, до її складу входять моносахариди (арабіноза, галактоза), амінокислота, що не кодується (мезодіамінопімелінова), міколові жирні кислоти, що надають здатність зберігати морфологічну цілісність при впливі різних кислот;
• за морфологією нокардії — це тонкі розгалужені нитки, що нагадують гіфи грибів. Вони здатні формувати довгі переплетені ланцюжки. У деяких випадках мікроорганізми розпадаються на окремі фрагменти, утворюючи скупчення кокоподібних клітин, які не пов’язані між собою;
• при мікроскопії мазків також можна ідентифікувати розгалужені нитки, що є залишками зруйнованого міцелію;
• на щільних живильних середовищах нокардії утворюють повітряний міцелій білого або жовтуватого кольору;
• нокардії не формують капсули та спори, які характерні для деяких інших бактерій;
• мікроорганізми позбавлені джгутиків та вій, тобто не здатні до активного пересування.

Загалом для нокардій характерні типові риси грампозитивних аеробних актиноміцетів: розгалужений міцелій, кислотостійкість, відсутність капсул і спор. Ці особливості допомагають ідентифікувати збудника під час мікробіологічного дослідження.

Сприятливі фактори

У близько 70% хворих на нокардіоз в анамнезі фіксували стани або захворювання, які робили їх більш схильними до розвитку цієї інфекції. До них належать:

• лімфоретикулярні пухлини — гетерогенна група злоякісних новоутворень лімфоїдної тканини з неконтрольованою проліферацією клітин імунної системи. Унаслідок розвиваються функціональні порушення: знижується вироблення антитіл, пригнічується клітинний імунітет;
• трансплантація органів — для запобігання відторгненню проводиться імуносупресивна терапія, що послаблює імунітет та підвищує ризик розвитку інфекційних ускладнень, зокрема нокардіозу;
• прийом кортикостероїдів у високих дозах — ці препарати пригнічують активність запального процесу, але водночас знижують опірність організму до інфекцій;
• інша імуносупресивна терапія, наприклад, при лікуванні аутоімунних та/або запальних захворювань, створює сприятливі умови для розвитку нокардіозу;
• первинні захворювання легень (хронічна обструктивна хвороба легень (ХОЗЛ), бронхіальна астма, кістозний фіброз) — унаслідок патологічних змін порушується цілісність легеневої тканини, вона стає більш вразливою для патогенної мікрофлори;
• вірус імунодефіциту людини (ВІЛ) на пізніх стадіях провокує розвиток опортуністичних інфекцій.

Патогенез нокардіозу

Нокардіоз належить до групи класичних опортуністичних інфекцій — захворювань, викликаних мікроорганізмами з низькою вірулентністю, які реалізують свій патогенний потенціал тільки при значному ослабленні імунітету. У нормі опортуністична флора не здатна зумовлювати розвиток хвороби: усі прояви усуваються імунною системою на початковому етапі. Однак при зниженні імунітету ці умовно-патогенні збудники індукують тяжкі, загрозливі для життя форми інфекції, часто з генералізацією процесу та ураженням життєво важливих органів.

Збудники нокардіозу — бактерії роду Nocardia — проникають в організм переважно через дихальні шляхи при вдиханні фрагментів міцелію, рідше зараження відбувається через пошкоджену шкіру та слизові оболонки. Мікроорганізми синтезують низку факторів, що нейтралізують активність радикалів та ферментів нейтрофілів для захисту від інфекцій. Так, клітини імунної системи не здатні повністю знищити збудника, а лише стримують його розмноження.

Характерною особливістю нокардіозу є гематогенна дисемінація бактерій з первинного вогнища з утворенням множинних мікроабсцесів у різних органах, головному мозку та підшкірній клітковині. На тлі генералізації часто приєднується вторинна інфекція, зазвичай стафілококова.

Клінічна картина

Симптоми нокардіозу значно варіюють залежно від таких факторів:

• локалізація патологічного процесу має найбільший вплив на симптоматику патології;
• поширеність ураження — локальні форми інфекції протікають з менш вираженою інтоксикацією. Генералізовані форми характеризуються тяжкою формою сепсису, поліорганною недостатністю;
• стадія та динаміка процесу — на ранніх стадіях і при малій поширеності нокардіоз протікає стерто і нагадує гостру респіраторну вірусну інфекцію (ГРВІ);
• імунний статус пацієнта — у імунокомпрометованих осіб початкові симптоми розвиваються раніше, інфекція протікає в більш тяжкій формі.

Особливості клінічної картини різних форм інфекції представлені в табл. 1.

Діагностика

Діагностика нокардіозу ґрунтується на комплексному підході з використанням клінічних, мікроскопічних та мікробіологічних методів. Діагноз підтверджують під час виявлення бактерій Nocardia spp. у тканинах уражених органів чи виділенні чистої культури при посіві матеріалу з осередків інфекції.

Детальна інформація про діагностичні критерії інфекції представлена в табл. 2.

Ускладнення

Найбільш поширені ускладнення нокардіозу:

• вторинна бактеріальна інфекція — на тлі опортуністичної інфекції нерідко розвиваються вторинні інфекційні процеси різної етіології (найчастіше стафілококової);
• деструкція та некроз тканин в осередку ураження — унаслідок прогресування хвороби розвиваються деструктивні осередки ураження в легенях, головному мозку та інших органах через некроз;
• емпієма плеври — гнійне запалення плеври при прориві нокардіального абсцесу в плевральну порожнину;
• патологія рогівки — помутніння та рубцеві зміни рогівки з порушенням зору аж до сліпоти.

Лікування

Лікування нокардіозу умовно розподіляють на 2 напрямки:

• антибіотикотерапію;
• хірургічне втручання.

Антибіотикотерапія

Основний напрямок лікування пацієнтів з нокардіозом — антибіотикотерапія. Вона має свої особливості, тому що патогенні види нокардій проявляють значну варіабельність чутливості до антибактеріальних препаратів, що неодноразово підтверджувалося в дослідженнях команди мікробіологів під керівництвом Дж. Воллеса наприкінці XX ст. Крім того, існують географічні відмінності у стійкості окремих видів, що має значення для N. asteroides, N. farcinica та N. nova. Зокрема, європейські ізоляти N. asteroides та N. farcinica, на відміну від штамів з інших регіонів, проявляють чутливість до комбінації триметоприму/сульфаметоксазолу, тому в Європі її застосовують як терапію 1-ї лінії. Рекомендована схема лікування:

• препарат приймають перорально;
• добова доза 15 мг/кг маси тіла (триметоприму);
• кратність прийому — 2–4 рази на добу;
• тривалість курсу — не менше 6 міс (у більшості випадків цього захворювання відмічають повільну відповідь на антибактеріальну терапію).

При гіперчутливості до сульфаніламідів або виявленні стійких штамів нокардій необхідний вибір альтернативних схем терапії. З можливих варіантів лікарю доступна як монотерапія, так і комбінації 2 антибактеріальних препаратів:

• амікацин — аміноглікозидний антибіотик широкого спектра дії, ефективний у монотерапії при чутливості збудника in vitro. Призначають внутрішньовенно або внутрішньом’язово до 1 г на добу тривалістю до 3 міс;
• меропенем — β-лактамний антибіотик групи карбапенемів для парентерального застосування. Приймають як монотерапію в дозі 500–1000 мг 3 рази на добу тривалим курсом;
• цефотаксим — антибіотик групи цефалоспоринів ІІІ покоління. Застосовують парентерально, максимальна добова доза не повинна перевищувати 12 г;
• лінезолід + амоксицилін/клавуланат — лінезолід призначають по 600 мг 2 рази на добу, амоксицилін/клавуланат — по 625–1000 мг 3 рази на добу. Препарати призначені для перорального застосування. Курс становить 6–12 міс.

Вибір конкретної схеми залежить від локалізації процесу, тяжкості стану пацієнта, профілю резистентності збудника та наявності супутньої патології. Ефективність оцінюють на підставі динаміки клініко-лабораторних показників.

Хірургічні методи

У низці випадків потрібне додаткове хірургічне втручання:

• при легеневому нокардіозі з формуванням абсцесів показано їхнє дренування або резекція уражених відділів легень для усунення гнійного вогнища та поліпшення аерації;
• при ураженнях ЦНС (абсцесах, гранульомах головного мозку) показано їх хірургічне видалення;
• гнійні абсцеси м’яких тканин, лімфаденіт підлягають хірургічному висіченню з подальшим дренуванням;
• при тяжких формах ураження шкіри (виразки, рани) виконують некректомію — висічення некротизованих ділянок.

Профілактика

Профілактика захворювання включає лише неспецифічні заходи, серед яких:

• дотримання правил особистої гігієни, особливо ретельне миття рук;
• запобігання травмам шкіри, через які може статися зараження;
• особам із групи ризику важливо максимально скоротити контакт із потенційними джерелами інфекції (ґрунтом, пилом, гноєм, рослинними рештками).

У хворих на ВІЛ-інфекцію ефективність хіміопрофілактики нокардіозу за допомогою застосування триметоприму/сульфаметоксазолу не була однозначно доведена. Однак випадки нокардіозу частіше реєстрували у тих ВІЛ-інфікованих пацієнтів, які не отримували цей препарат як профілактику розвитку інших опортуністичних інфекцій.

Прогноз

Без своєчасного лікування нокардіоз легень та дисеміновані форми інфекції зазвичай призводять до летального наслідку. Навіть на тлі адекватної антибіотикотерапії рівень летальності залишається досить високим:

• серед пацієнтів з ослабленим імунітетом та генералізованими формами захворювання — понад 50%;
• у імунокомпетентних хворих з обмеженим ураженням легень — близько 10%.

При ураженні шкіри ефективність терапії зазвичай перевищує 95%, результат захворювання практично завжди благополучний.