Неускладнений гострий пієлонефрит

Содержание

Клінічна картина

Комплексний підхід до неускладненого гострого пієлонефриту (ГПН) дозволяє своєчасно розпізнати захворювання, що почалося з поширення інфекції нижніх сечових шляхів. Процес інфекції та запалення поширюється на чашково-лоханкову систему та паренхіму мозкової речовини нирок. Характер клінічної картини може значно змінюватися: починаючи від легких ознак, схожих із циститом (при субклінічному ГПН, що фіксується у 30–50% усіх випадків неускладнених циститів), і закінчуючи серйозними станами, такими як уросепсис. У характерних випадках протягом перших 24 год можуть розвинутися біль у попереку різного ступеня вираженості, загальне нездужання, озноб та підвищення температури тіла. Також можливі дизурія, нудота та блювання. При фізикальному обстеженні зазвичай виявляється позитивний симптом Пастернацького, зазвичай з одного боку, а іноді пальпаторний біль у гіпогастрії, пов’язаний з попереднім циститом, який продовжує впливати на стан пацієнта.

Перед тим як розпочати лікування, важливо провести загальний аналіз сечі та її бакпосів, а для осіб у стаціонарі також рекомендується зробити бакпосів крові. У більшості випадків виявляється лейкоцитурія, а посів сечі дає позитивний результат у 90% усіх випадків, зазвичай вказуючи на бактеріурію на рівні ≥10⁵ КУО/мл. Візуалізаційні дослідження стають необхідними за наявності сумнівів у діагнозі, якщо гарячка триває >48 год, при погіршенні клінічного стану в процесі терапії, потребі в госпіталізації, а також при повторному епізоді ГПН.

Лікування

Терапія інфекції має бути адаптованою під результати бакпосіву сечі, при цьому курс лікування зазвичай триває впродовж 10–14 днів. Поки результати бакпосіву не стануть відомими, слід розпочати з емпіричної терапії.

Для пацієнтів з незначно вираженими симптомами, які знаходяться в задовільному загальному стані та дотримуються медичних рекомендацій, підходить амбулаторне лікування:

1. Основний варіант терапії — пероральні фторхінолони. Наприклад, ципрофлоксацин приймають по 500 мг 2 р/добу або левофлоксацин по 750 мг 1 р/добу протягом 7–10 днів.
2. Якщо призначення фторхінолонів неможливе, то в якості альтернативи можна застосовувати інші пероральні препарати протягом 10–14 днів, такі як цефподоксим по 200 мг 2 р/добу, цефтибутен по 400 мг 1 р/добу, котримоксазол по 960 мг 2 р/добу або амоксицилін з клавулановою кислотою по 1,0 г 2 р/добу.

У разі, якщо рівень стійкості позалікарняних штамів E. coli до фторхінолонів становить ≥10%, а також при застосуванні альтернативних лікарських засобів, рекомендується розпочати терапію з парентерального введення 1 дози тривалої дії антибіотиків, таких як цефтріаксон 1,0 г, або щоденної дози аміноглікозиду.

У випадках, коли хворим потрібна госпіталізація, при постійній нудоті та блюванні, відсутності покращення або погіршенні стану в процесі амбулаторного лікування, невизначеності у діагнозі або в період вагітності, зазвичай передбачається внутрішньовенне введення препаратів. Спочатку застосовують 1 з наступних антибіотиків як емпіричну терапію:

1. Фторхінолон, такий як ципрофлоксацин, зазвичай у дозі 200–400 мг внутрішньовенно кожні 12 год (не застосовують у вагітних);
2. Аміноглікозид, наприклад, гентаміцин, що вводиться в дозі 5–7 мг/кг маси тіла 1 р/добу або 1 мг/кг маси тіла кожні 8 год, можливо, у комбінації з ампіциліном (1,0 г внутрішньовенно кожні 6 год);
3. Цефалоспорин III покоління, наприклад, цефтріаксон, у дозі 1–2 г внутрішньовенно 1 р/добу.

У міру отримання результатів бакпосіву сечі та крові, схема лікування може бути скоригована. Усунення гарячки та настання клінічного поліпшення за 72 год зазвичай є сигналом для переходу на пероральні форми антибіотиків, підібрані на основі результатів лабораторних досліджень. Для пацієнток, у яких немає клінічних симптомів, контрольні обстеження після закінчення курсу терапії зазвичай не потрібні.