Мікобактеріози Довідник
Мікобактеріоз — це група інфекційних хвороб, що викликаються атиповими мікобактеріями. Ці мікроорганізми, відомі також як нетуберкульозні мікобактерії (НТМБ), виявляються повсюдно у навколишньому середовищі, особливо активно живуть у ґрунті та водних ресурсах. Інфекції, спричинені атиповими мікобактеріями, зазвичай не передаються від людини до людини або тварин до людини.
Особливо вразливими до мікобактеріозів є особи з імунодефіцитними станами, такими як ВІЛ-інфекція, а також ті, хто переніс захворювання, пов’язані з порушеннями легеневої функції, включаючи туберкульоз, пневмоконіоз, муковісцидоз, бронхоектатичну хворобу та хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ). Крім того, високий ризик розвитку мікобактеріозів у пацієнтів, які отримують терапію інгібіторами фактора некрозу пухлини (ФНП).
Таким чином, знання про характер та шляхи поширення атипових мікобактерій може допомогти у проведенні ефективної профілактики та своєчасної діагностики цих захворювань.
Клінічна картина
Клінічна картина мікобактеріозу часто нагадує симптоми туберкульозу. Найбільш поширені місця локалізації інфекції — це легені, лімфатичні вузли та шкірні покриви, хоча можливе ураження і кількох органів одночасно. Легеневий мікобактеріоз характеризується переважно хронічним продуктивним кашлем і загальною слабкістю. У деяких випадках у хворих відмічаються також лихоманка та підвищена пітливість.
Для пацієнтів, у яких не виявлено серйозних імунодефіцитів, мікобактеріоз легень може виявлятися наявністю численних дрібних вузликів та бронхоектазів, переважно в середніх частках легень, що видно на комп’ютерній томографії. У деяких випадках хвороба супроводжується явними клінічними симптомами та змінами, помітними при візуалізаційних методах діагностики, аналогічно алергічному аспергільозу. У випадках, коли захворювання виявляється у формі одиночного або кількох вузликів, воно може бути безсимптомним, залишаючись непомітним для пацієнта.
Діагностика
Діагностика мікобактеріозу включає наступні етапи:
1) Клінічні критерії:
- наявність респіраторних симптомів та специфічних змін у легенях, таких як інфільтрати з ознаками розпаду, вузликові утворення або пухлиноподібні структури, видимі на рентгені грудної клітки або на комп’ютерній томографії з виявленням мультифокальних бронхоектазів та дрібних вузликів;
- виключення інших можливих захворювань, які можуть викликати подібні симптоми та зміни.
2) Мікробіологічні критерії:
- отримання позитивних результатів культурального посіву з двох або більше незалежно взятих проб мокротиння;
- позитивні результати посіву бронхоальвеолярного лаважу (БАЛ) чи мокротиння;
- позитивні результати гістологічного дослідження біопсії та культурального дослідження тканин легень, або позитивні результати посіву з хоча б однієї проби мокротиння або бронхіальних змивів.
Для підтвердження діагнозу необхідне задоволення обох клінічних критеріїв та хоча б одного мікробіологічного критерію. У випадках, коли за результатами бакпосіву мокротиння не виявляють мікобактерій у пацієнтів з підозрою на легеневий мікобактеріоз, рекомендується проведення посівів БАЛ із використанням зразків, взятих із ділянок, зазначених за даними комп’ютерної томографії.
Лікування
Лікування легеневого мікобактеріозу має бути ретельно зваженим рішенням, що базується на комплексному аналізі стану пацієнта. Діагностика захворювання, підтверджена наявністю відповідних клінічних та мікробіологічних ознак, не завжди безпосередньо веде до початку лікування. Важливо оцінити ступінь тяжкості захворювання, потенційний ризик погіршення стану, наявність супутніх захворювань та конкретні цілі терапії — чи то повне лікування чи лише зменшення вираженості симптоматики.
У деяких випадках може бути ухвалено рішення про тимчасове відстрочення початку терапії з метою спостереження за динамікою захворювання. Це включає регулярний моніторинг симптомів, радіологічних змін і результатів лабораторних досліджень. Такий підхід дозволяє більш точно визначити, чи потребує пацієнт активного втручання, або захворювання може бути контрольованим без негайного застосування антибактеріальної терапії.
Антибіотикотерапія легеневих мікобактеріозів включає застосування спеціалізованих комбінацій антибіотиків залежно від типу збудника:
- Для лікування мікобактеріозу, спричиненого Mycobacterium avium complex (MAC), рекомендується застосування кларитроміцину або азитроміцину разом з етамбутолом (EMB) або рифампіцином (RMP). У випадках тяжкої форми захворювання додатково застосовують аміноглікозиди, такі як амікацин або стрептоміцин, що застосовуються парентерально протягом 3 міс. Амікацин також можна застосовувати у лікарській формі для небулайзера.
- Для усунення Mycobacterium kansasii застосовують ізоніазид (INH) разом з RMP та EMB або RMP з EMB та макролідом (кларитроміцин або азитроміцин).
- При лікуванні інфекції, викликаної Mycobacterium xenopi, застосовують RMP з EMB та макролідом (кларитроміцин або азитроміцин), а також додають фторхінолон (ципрофлоксацин або моксифлоксацин). У тяжких випадках може знадобитися додаткове введення аміноглікозиду.
- При терапії Mycobacterium malmoense застосовують RMP, EMB та макроліди (кларитроміцин або азитроміцин). При тяжкій формі хвороби підхід до лікування схожий на MAC або M. xenopi, включаючи можливе додавання аміноглікозидів.
Ці рекомендації базуються на поєднанні різних антибактеріальних препаратів для досягнення найкращих результатів для усунення конкретних видів мікобактерій, враховуючи їх чутливість до різних антибіотиків.
Лікування мікобактеріозу, викликаного Mycobacterium abscessus, поділяється на дві фази, у кожної з яких є свої особливості.
Початкова фаза: тривалістю не менше 4 тиж, включає внутрішньовенне введення амікацину з тигецикліном і, за можливості, іміпенемом. Паралельно проводиться пероральне лікування кларитроміцином або азитроміцином, за винятком випадків, коли виявлено конститутивну резистентність до макролідів.
Фаза продовження: передбачає інгаляційне та/або пероральне застосування амікацину (якщо немає резистентності) та азитроміцину або кларитроміцину (за відсутності конститутивної резистентності). До терапії додаються 1–3 антибіотики, вибрані залежно від чутливості збудника: клофазимін, лінезолід, міноциклін або доксициклін, моксифлоксацин, ципрофлоксацин, котримоксазол. У разі виявлення конститутивної резистентності до макролідів кількість додаткових антибіотиків може бути збільшена до 4.
Тривалість лікування становить не менше 12 міс з моменту отримання першого негативного результату культурального посіву, що забезпечує повне зникнення інфекції. Цей підхід дозволяє мінімізувати ризик рецидиву та сприяє тривалій ремісії.
Для пацієнтів, які не можуть відкашлювати мокротиння, рекомендується проведення бакпосіву бронхіального лаважу на 6-й та 12-й місяць лікування. Якщо точно не встановлений час, коли пацієнт перестав виділяти мікобактерії, тривалість терапії повинна становити не менше 18 міс. Важливо відзначити, що багато лікарських засобів, які застосовуються для лікування мікобактеріозів, — поза офіційно зареєстрованими показаннями (off-label). Тому необхідно отримати поінформовану згоду від пацієнта перед початком такої фармакотерапії.
У випадках, коли мікобактеріоз стійкий до медикаментозного лікування та торкається локалізованих ділянок легень, слід розглянути можливість хірургічного втручання. Наприклад, видалення одиночного вузла в легенях, викликаного НТМБ, може бути достатньо. У таких випадках подальше проведення фармакотерапії може не знадобитися.