Меланома хоріоідеї Довідник

Меланома хоріоідеї ока — це рідкісна злоякісна пухлина органа зору, є найпоширенішим первинним внутрішньоочним новоутворенням. Це захворювання займає 2-ге місце серед 10 найбільш злоякісних локалізацій меланоми в організмі (Soliman N. et al., 2023).

Меланома хоріоідеї є підтипом увеальних меланом, які класифікують на 2 категорії:

• передні увеальні меланоми, при яких новоутворення розвивається в райдужній оболонці;
• задні увеальні меланоми –– пухлина локалізується або в судинній оболонці, або в циліарному тілі.

Але іноді внутрішньоочні меланоми одночасно можуть уражувати більше 1 увеальної структури (Garcia-Valenzuela E. et al., 2021).

Хоріоідея (судинна оболонка ока) –– це шар між склерою та сітківкою ока. Вона є частиною увеального тракту органа зору, що складається з циліарного тіла, райдужної і судинної оболонок. Пухлина розвивається з меланоцитів, які знаходяться в увеальному тракті. Увеальна меланома становить 3–5% випадків усіх меланом. З них найчастіше діагностують меланому хоріоідеї (90% випадків), тоді як 5–8% новоутворень розвиваються із клітин циліарного тіла та 3–5% — із райдужної оболонки (Krantz B.A. et al., 2017).

Найбільш високий рівень захворюваності відзначають серед людей із блакитними очима та світлою шкірою. Увеальну меланому в дітей діагностують рідко. Найчастіше середній вік пацієнтів, у яких зафіксована меланома хоріоідеї, становить близько 55 років. Захворювання дещо частіше реєструють у чоловіків у всіх вікових групах, за винятком віку 20–39 років. У цей період хвороба переважає у жінок (Singh P. et al., 2012).

Етіологія та патогенез меланоми хоріоідеї

Причина, яка призводить до увеальної меланоми, не встановлена.

Хоча розвиток цього захворювання в основному вважається спорадичним явищем, існують певні фактори ризику розвитку увеальної меланоми:

• світлий колір райдужної оболонки ока;
• світлий колір шкіри;
• схильність до ластовиння;
• рідко — сімейний анамнез увеальної меланоми.

Інші патологічні стани, при яких часто діагностують увеальну меланому:

• диспластичний невус;
• невус Ота (Sweeney A.R. et al., 2022).

Первинна меланома хоріоідеї розвивається з меланоцитів судинної оболонки ока. Вважається, що більшість меланом хоріоідеї розвиваються з меланоцитарних невусів, що існували раніше. Також можна відзначати зростання меланоми хоріоідеї de novo.

Меланоми хоріоідеї вражають пігментний епітелій сітківки, обмежуючи нормальний хоріоідальний кровообіг. У вищележачому пігментному епітелії сітківки зазвичай розвиваються ділянки атрофії, друзи та локалізовані відшарування пігментного епітелію.

Також змінюється колір пігментного епітелію у його місцях, де відбувається фагоцитоз. Макрофаги у цих оранжевих ділянках містять меланін та ліпофусцин. Ці зміни можуть призвести до хоріоідальної неоваскуляризації над пухлиною з подальшою субретинальною ексудацією, крововиливом та формуванням фіброзних бляшок (Garcia-Valenzuela E. et al., 2021).

Ріст меланоми хоріоідеї може відбуватися непомітно, поки не призведе до значної втрати зору через різноманітні механізми. Порушення хоріоідального кровообігу внаслідок наявності новоутворення та наступна ішемія зазвичай викликають дегенерацію фоторецепторів сітківки та інших нейронів сітківки. Сітківка, що лежить над меланомою хоріоідеї, може бути поділена на кистозні простори та більші порожнини шизису. Може розвинутися супутній кистозний макулярний набряк.

Інші ознаки та симптоми меланоми хоріоідеї розвиваються, якщо новоутворення збільшується в бік до передньої камери, патологічно залучаючи циліарне тіло, трабекулярну сітку та кришталик, з наступною очною гіпотензією або гіпертензією та катарактою. Великі меланоми хоріоідеї можуть викликати рубеоз райдужної оболонки. Ерозія меланоми до кровоносних судин сусідніх тканин або ділянки некрозу всередині новоутворення можуть призвести до крововиливу в склоподібне тіло (гемофтальм) або гіфеми (Garcia-Valenzuela E. et al., 2021).

Симптоми та ознаки меланоми хоріоідеї

У більшості випадків у пацієнтів меланома хоріоідеї з безсимптомним перебігом була діагностована випадково при звичайному офтальмологічному обстеженні.

Симптоми у пацієнтів з меланомою хоріоідеї неспецифічні і часто залежать від локалізації новоутворення. Найбільш поширені симптоми включають:

• розмитість зору (37,8%);
• миготіння світла (8,6%);
• вади поля зору (6,1%);
• біль (2,4%);
• метаморфопсії (сприйняття предметів у спотвореній формі) (2,2%).

Меланоми хоріоідеї ока можуть призводити до ексудативного відшарування сітківки залежно від форми пухлини (Soliman N. et al., 2023).

Зниження гостроти зору зазвичай відбувається внаслідок проростання пухлини в центральну ямку сітківки, ексудативного відшарування сітківки, що залучає макулу, або контакту пухлини з кришталиком. Такі симптоми, як сильний біль, не є поширеними серед пацієнтів з меланомою хоріоідеї, за винятком випадків запалення, масивного екстраокулярного збільшення розміру новоутворення або вторинної неоваскулярної глаукоми (Singh P. et al., 2012).

Діагностика меланоми хоріоідеї

Відрізнити меланому хоріоідеї від доброякісного пігментного невуса сітківки часто непросто.

Огляд та фотофіксація очного дна, а також ультразвукове дослідження очного яблука є основними методами оцінки новоутворень органа зору (Solnik M. et al., 2022).

Непряма офтальмоскопія

Огляд очного дна за умов медикаментозного мідріазу є найважливішим обстеженням у діагностиці меланоми хоріоідеї. За допомогою непрямої офтальмоскопії меланома хоріоідеї була правильно діагностована у більш ніж 95% випадків.

Класичним проявом меланоми хоріоідеї є пігментоване куполоподібне новоутворення або пухлина у формі ґудзика з супутнім ексудативним відшаруванням сітківки. Хоріоідальна меланома має різний ступінь пігментації та іноді може бути навіть непігментованою. Для цих новоутворень характерна наявність помаранчевого пігменту (ліпофусцину) на рівні пігментного епітелію сітківки, ексудативного відшарування сітківки (зазвичай при меланомах завтовшки >4 мм). Деякі великі меланоми, особливо ті, що уражують циліарне тіло, мають виражені епісклеральні судини. Наявність значного крововиливу, асоційованого з новоутворенням, при меланомі фіксується рідко. Множинні пухлини хоріоідеї не відповідають меланомі і дозволяють запідозрити метастази або лімфоїдне ураження (Singh P. et al., 2012).

Ультразвукове дослідження ока (A- та B-сканування)

Найбільш цінними діагностичними тестами є A- і B-сканування ока. При А-скануванні меланоми хоріоідеї виявляють середні та низькі внутрішні ехосигнали з їх плавним зменшенням. У цьому режимі можна побачити судинну пульсацію всередині меланоми. За даними B-сканування, 3 класичними ознаками меланоми хоріоідеї є акустично тиха зона всередині меланоми, екскавація хоріоідеї і затінення орбіти (Singh P. et al., 2012).

Флуоресцентна ангіографія (ФАГ) та ангіографія з використанням індоціаніну зеленого (ІЦЗА)

ФАГ може бути виконана для оцінки внутрішньої циркуляції новоутворення (подвійна циркуляція) та великого витоку барвника. ІЦЗА можна використовувати для візуалізації мікроциркуляції меланоми хоріоідеї (Soliman N. et al., 2023).

Оптична когерентна томографія (ОКТ)

При меланомах хоріоідеї ока на ОКТ відзначають серозне відшарування сітківки, сітківку нормальної товщини та інтактні фоторецептори. У той же час при невусах виявляють втрату фоторецепторів (50% випадків), абсолютну скотому, атрофію та стоншання сітківки, відшарування пігментного епітелію (15% випадків).

Лабораторна діагностика

У будь-якого пацієнта з увеальною меланомою потрібно вимірювати рівні ферментів печінки, оскільки печінка є найчастішим місцем метастазування меланоми хоріоідеї. Найбільш чутливими аналізами для оцінки функціонування печінки є рівні в плазмі крові наступних речовин:

• лужної фосфатази;
• глутамін-щавлевооцтової трансамінази;
• лактатдегідрогенази;
• гамма-глутамілтранспептидази (Garcia-Valenzuela E. et al., 2021).

Лікування меланоми хоріоідеї

Органозберігаючі методи лікування меланоми хоріоідеї поділяють на наступні:

• променева терапія;
• хірургічне втручання (місцева хірургічна резекція);
• лазерна терапія (транспупілярна термотерапія чи лазерна фотокоагуляція).

При брахітерапії меланоми до епісклери пришивається радіоактивна бляшка, через яку відбувається передача локального опромінення злоякісного новоутворення у фіксованій дозі йоду-125 (I¹²⁵) і рутенію-106 (Ru¹⁰⁶), вони є найбільш поширеними радіоізотопами, що використовуються при цьому типі лікування.

Встановлено, що інтравітреальне введення інгібітора фактора росту ендотелія судин після брахітерапії уповільнює або знижує втрату гостроти зору та частоту макулярного набряку. Брахітерапія не рекомендується пацієнтам з меланомою хоріоідеї з великим діаметром основи новоутворення, екстраокулярними метастазами, відсутністю світлосприйняття та очима при хворобливості та сліпоті (Soliman N. et al., 2023).

Найбільш поширеною операцією у пацієнтів з меланомою хоріоідеї є енуклеація (видалення очного яблука). Вона показана у випадках екстраокулярного поширення, великого діаметра меланоми, циркулярної інвазії пухлини та при повній втраті зору у пацієнта.

Транссклеральна резекція та трансретинальна ендорезекція — альтернативні хірургічні операції. Транссклеральна резекція рекомендована пацієнтам із великими злоякісними новоутвореннями, які не підлягають проведенню променевої терапії та спрямовані на збереження ока. Доведено, що за допомогою цього варіанта лікування меланоми хоріоідеї можна зберегти зір; однак він пов’язаний з різними ускладненнями, такими як несприятливий результат вітреоретинальної операції (44–70%), гіпертензія очей (21%), відшарування сітківки (21%) і субмакулярний крововилив (16%) (Soliman N. et al., 2023).

Меланоми і хоріоідеї малого та середнього розміру можна лікувати за допомогою променевої терапії, лазерного лікування та локальної резекції пухлини, тоді як варіанти терапії більших меланом хоріоідеї включають енуклеацію або екзентерацію орбіти, якщо є метастази в орбіту.

Прогноз меланоми хоріоідеї

Розмір меланоми хоріоідеї є найбільш важливим клінічним фактором, що впливає на прогноз для пацієнта.

Пацієнти з меланомою мають довічний ризик розвитку метастазів, навіть при лікуванні первинного злоякісного новоутворення. Місця метастазів меланоми хоріоідеї включають такі органи:

• печінка (90%);
• легені (24%);
• кістки (16%).

На підставі профілювання експресії генів або цитогенетичного дослідження пацієнтів із захворюванням низького ризику слід розглядати можливість проведення рутинної візуалізації, включаючи комп’ютерну томографію грудної клітки, магнітно-резонансну томографію черевної порожнини та таза кожні 6–12 міс. Пацієнтам з вищим ризиком розвитку метастатичного рецидиву необхідно ретельніше спостереження з проведенням візуалізації кожні 3–6 міс.

У близько 50% пацієнтів з меланомою хоріоідеї виявляють метастази, при цьому печінка є органом, що найчастіше уражується при початковому розвитку патології. Близько 20–30% пацієнтів з меланомою хоріоідеї помирають протягом 5 років, а 45% — протягом 15 років. З летальністю від метастазування пов’язані декілька прогностичних факторів, таких як збільшення розміру новоутворення, вік пацієнта, лімфоцитарна інфільтрація, тип епітеліоїдних клітин, залучення циліарного тіла та множинні біомаркери, такі як молекули антигенів лімфоцитів людини (Soliman N. et al., 2023).