Макроангіопатичні ускладнення цукрового діабету

Содержание

Атеросклероз у хворих на цукровий діабет

У пацієнтів із цукровим діабетом (ЦД) І та ІІ типу із зафіксованою альбумінурією 30–300 мг на 1 г креатиніну відмічають підвищений серцево-судинний ризик. ЦД сам по собі є значним фактором прискорення розвитку атеросклерозу та діє як незалежний фактор ризику цього захворювання. Особливості атеросклерозу у хворих на ЦД включають наступне:

1. Ранній початок розвитку атеросклерозу, що притаманно особам молодших вікових груп.
2. Ураження артерій меншого калібру з більш дифузним поширенням атеросклеротичних змін.
3. Вирівнювання ризику розвитку атеросклерозу між особами обох статей, що відрізняється від тенденції, яку відзначають в осіб без ЦД.
4. Порушення розвитку колатерального кровотоку внаслідок мікроангіопатії.
5. Порушення реактивності судин та адаптації кровоносної системи внаслідок вегетативної нейропатії.
6. Безболісний перебіг атеросклеротичних синдромів, таких як коронарна хвороба та хвороба периферичних артерій.
7. Часте співіснування артеріальної гіпертензії та ожиріння, що посилюють серцево-судинні ризики.

Важливу роль у розвитку атеросклерозу у хворих на ЦД відіграють інсулінорезистентність та атерогенна дисліпідемія. Остання характеризується підвищеним рівнем тригліцеридів, низькою концентрацією ліпопротеїнів високої щільності (ХС ЛПВЩ) та наявністю дрібних щільних частинок ліпопротеїнів низької щільності (ХС ЛПНЩ). Ці зміни зумовлюють прискорення процесів атеросклерозу та підвищують ризик серцево-судинних захворювань в осіб із порушеннями вуглеводного обміну.

При ліпідних порушеннях при ЦД необхідні уважний контроль та своєчасне лікування, оскільки нормалізація ліпідного профілю є важливим аспектом компенсації цього захворювання. Для пацієнтів із ЦД ІІ типу рекомендується проводити аналіз ліпідограми 1 раз на рік. У випадках діагностованої дисліпідемії контроль слід проводити частіше — кожні 8–12 тиж після початку лікування до досягнення цільових показників, а потім кожні 6 міс. Для пацієнтів із ЦД І типу вимірювання ліпідограми проводяться кожні 2–5 років, особливо якщо ризик серцево-судинних захворювань низький.

Ефективна компенсація вуглеводного обміну вважається ключовою умовою корекції ліпідних порушень, однак однієї компенсації глюкози може бути недостатньо для стабілізації ліпідного профілю. Зокрема, пацієнтам із ЦД, які мають серцево-судинні захворювання або інші ризики (людям віком старше 30 років з одним і більше факторами ризику або особам віком старше 35 років без хронічних ускладнень ЦД) рекомендується застосування статинів незалежно від поточних показників ліпідів у плазмі крові. Однак статини не призначаються жінкам, які планують вагітність, через потенційний ризик для плода, що розвивається.

Таким чином, гіполіпідемічне лікування при ЦД орієнтоване на досягнення та підтримання оптимального балансу ліпідів в організмі, що знижує ризик серцево-судинних ускладнень та сприяє загальному покращенню стану здоров’я.

Ішемічна хвороба серця у хворих на ЦД

Ішемічна хвороба серця (ІХС) є одним з найбільш поширених та серйозних ускладнень ЦД, що істотно підвищує ризик серцево-судинної смерті. Статистика показує, що у чоловіків і жінок із ЦД ризик померти від серцево-судинних захворювань у 3 рази вищий, ніж у осіб без ЦД. Крім того, ризик пережити перший інфаркт міокарда у хворих на ЦД можна порівняти з ризиком у осіб, які вже пережили інфаркт, але не хворіють на ЦД.

Діагностика

Для своєчасного виявлення ІХС у пацієнтів із ЦД рекомендується проведення наступних діагностичних заходів:

1. Оцінка суб’єктивних та об’єктивних симптомів, які можуть вказувати на наявність серцево-судинних захворювань.
2. Аналіз змін на електрокардіограмі (ЕКГ) у спокої, які можуть свідчити про наявність ішемії чи перенесеного інфаркту міокарда.
3. Діагностика атеросклерозу сонних чи периферичних артерій, що допоможе оцінити рівень судинного ураження.
4. Оцінка ризиків перед початком інтенсивних фізичних вправ в осіб віком старше 35 років, особливо якщо раніше вони вели малоактивний спосіб життя.
5. Контроль за станом пацієнтів із ЦД І типу, які хворіють понад 15 років.
6. Врахування двох або більше факторів ризику, включаючи дисліпідемію, артеріальну гіпертензію, куріння, наявність випадків передчасного атеросклерозу в сімейній історії, альбумінурію або протеїнурію, а також автономну нейропатію.

Ці заходи діагностики та моніторингу дозволяють своєчасно виявити та розпочати лікування ІХС, тим самим знижуючи ризик розвитку тяжких ускладнень та підвищуючи шанси на успішне та довгострокове управління як ІХС, так і ЦД.

У пацієнтів із ЦД віком від 35 років, у яких не зафіксовано симптомів ІХС, для своєчасного виявлення потенційних проблем рекомендується проведення ЕКГ у спокої 1 раз на рік. Крім того, з метою оцінки функціонального стану серцево-судинної системи та виявлення прихованої ішемії проводиться ЕКГ з фізичним навантаженням кожні 2 роки. Ці заходи допомагають вчасно діагностувати початкові стадії ІХС, навіть якщо вони мають безсимптомний перебіг.

Профілактика

Профілактика ІХС в осіб із ЦД включає як первинні, так і вторинні заходи. Первинна профілактика спрямована на запобігання розвитку ІХС та пов’язана з контролем усіх факторів ризику: підтриманням адекватного рівня глікемії, контролем артеріального тиску, корекцією дисліпідемії, відмовою від куріння та підтримкою активного способу життя. Вторинна профілактика спрямована на запобігання ускладненням у пацієнтів, у яких вже діагностована ІХС, і включає ті самі заходи, доповнені специфічним медикаментозним лікуванням, у тому числі ацетилсаліциловою кислотою або іншими антиагрегантами, статинами та, за необхідності, блокаторами бета-адренорецепторів.

При гострому коронарному синдромі, особливо в умовах госпіталізації, важливо ретельно контролювати рівень глюкози у плазмі крові. Дослідження показують, що високий рівень глюкози в плазмі крові під час гострої коронарної події пов’язаний із вищою смертністю та гіршими наслідками. Отже, ефективний контроль глікемії є критично важливим для покращення прогнозу та мінімізації ризику ускладнень.

Ці підходи до діагностики, профілактики та лікування ІХС у хворих на ЦД допомагають знизити ризик серцево-судинних захворювань та покращити якість життя пацієнтів.

Інсульт у хворих на ЦД

Інсульт є одним із найсерйозніших ускладнень ЦД І та ІІ типів, при цьому ризик його розвитку у діабетиків у 2–3 рази вищий порівняно з особами без цього захворювання. ЦД зумовлює посилення атеросклеротичних процесів не тільки у сонних артеріях, а й у артеріях різного калібру, включаючи великі, середні і малі артерії головного мозку, що значно підвищує ризик розвитку інсульту.

Особливо важливою складовою лікування інсульту у гострий період є суворий контроль глікемії. Підтримання рівня глюкози в плазмі крові в межах цільових значень допомагає мінімізувати додаткове пошкодження мозкової тканини та сприяє кращим результатам лікування. Крім того, такий підхід сприяє зниженню ризику розвитку вторинних ускладнень, які можуть виникнути в результаті як самого інсульту, так і ЦД.

Контроль глікемії у гострий період інсульту потребує ретельного моніторингу та може включати застосування інсуліну для досягнення та підтримки стабільності рівнів глюкози в плазмі крові. Це, своєю чергою, потребує індивідуального підходу та тісної взаємодії між медичним персоналом та пацієнтом, щоб забезпечити максимально ефективне та безпечне лікування.

Включення в лікувальний процес кардіоневрологів, ендокринологів та інших фахівців також відіграє критичну роль в управлінні станом пацієнта. Вони допомагають координувати зусилля в лікуванні не тільки гострого стану інсульту, але й супутнього ЦД, що є ключем до успішного відновлення та запобігання повторним епізодам.

Ішемія нижніх кінцівок у хворих на ЦД

Ішемія нижніх кінцівок у хворих на ЦД часто посилюється низкою діабетичних ускладнень, включаючи атеросклероз, недостатній розвиток колатерального кровообігу, порушення мікроциркуляції та діабетичну нейропатію. Ці стани можуть значно посилити прояви ішемії, роблячи її більш тяжкою та знижуючи ефективність лікування.

Діагностика хронічної ішемії нижніх кінцівок включає комплексне обстеження, починаючи з анамнезу та фізичного огляду, та доповнюється інструментальними методами, такими як доплерівська ультрасонографія артерій, ангіографія та магнітно-резонансна ангіографія. Ці методи дозволяють оцінити ступінь та характер судинного ураження, а також виявити ділянки стенозу або оклюзії.

Лікування ішемії нижніх кінцівок у хворих на ЦД потребує інтегрованого підходу, включаючи контроль глікемії, лікування дисліпідемії та артеріальної гіпертензії, а також відмову від куріння. Медикаментозне лікування зазвичай включає застосування антиагрегантів, статинів та антигіпертензивних препаратів. У деяких випадках може знадобитися хірургічне втручання, таке як ангіопластика або байпасування, для відновлення адекватного кровотоку в кінцівках.

Специфічна проблема, така як синдром діабетичної стопи, потребує особливої уваги. Цей стан може розвинутися як наслідок поєднання нейропатії та макроангіопатичних змін, що спричиняє необхідність комплексного підходу до лікування, яке включає як нормалізацію метаболічних параметрів, так і місцеве лікування уражених ділянок стопи.

Ефективне управління хронічною ішемією нижніх кінцівок у хворих на ЦД передбачає мультидисциплінарний підхід та ретельний моніторинг стану пацієнта, щоб мінімізувати ризики ускладнень та покращити якість життя.

Артеріальна гіпертензія у хворих на ЦД

Артеріальна гіпертензія є значною медичною проблемою серед пацієнтів із ЦД, причому її поширеність відрізняється залежно від типу захворювання. Близько 15% чоловіків і 2,5% жінок із ЦД I типу стикаються з цим захворюванням, тоді як серед хворих на ЦД II типу на момент діагностики артеріальна гіпертензія відзначається у близько 25%.

Патогенез артеріальної гіпертензії при ЦД варіює залежно від типу захворювання. При ЦД І типу основною причиною розвитку артеріальної гіпертензії часто є діабетична нефропатія. Найменшу роль відіграють первинна та різні форми вторинної гіпертензії. У разі ЦД II типу найчастіше діагностується первинна гіпертензія. На розвиток артеріальної гіпертензії при обох типах ЦД впливають такі фактори, як інсулінорезистентність та гіперінсулінемія, які активують механізми, що призводять до підвищення артеріального тиску. До таких механізмів належать затримка натрію та кальцію в судинній стінці, гіпертрофія м’язової оболонки судин, посилена реабсорбція натрію нирками та стимуляція симпатичної нервової системи.

Існує безліч даних, що підтверджують значущість генетичного фактора у розвитку гіпертензії у пацієнтів із ЦД. Спадкова схильність може посилювати ризик розвитку артеріальної гіпертензії, особливо на тлі наявності ЦД, посилюючи цим перебіг обох захворювань і підвищуючи ризик розвитку серцево-судинних ускладнень.

Цей взаємозв’язок між артеріальною гіпертензією та ЦД потребує комплексного підходу до діагностики та лікування, а також ретельного моніторингу стану пацієнтів для запобігання розвитку ускладнень, що свідчить про необхідність індивідуалізованих медичних стратегій в управлінні цими станами.

Лікування артеріальної гіпертензії у хворих на ЦД має ключове значення для запобігання серцево-судинним ускладненням та досягнення загальної компенсації захворювання. Контроль артеріального тиску (АТ) є основною метою, причому цільові значення встановлюються на рівні менше 130/80 мм рт. ст., що відповідає загальноприйнятим критеріям компенсації ЦД.

Як правило, початок антигіпертензивного лікування рекомендується при артеріальному тиску, що перевищує 140/90 мм рт. ст. Основна стратегія включає застосування комбінованої терапії, що складається із двох лікарських засобів для досягнення оптимального контролю тиску. Це зазвичай включає:

• інгібітор ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або блокатор рецептора ангіотензину AT1 (БРА), які застосовуються для захисту серцево-судинної та ниркової систем;
• антагоніст кальцієвих каналів або тіазидний / тіазидоподібний діуретик, що сприяє додатковому зниженню артеріального тиску.

Важливо відзначити, що іАПФ не слід комбінувати з БРА через підвищений ризик розвитку побічних ефектів, таких як гіперкаліємія та погіршення функції нирок. У випадках, коли пацієнт має супутні захворювання, такі як ІХС або хронічна хвороба нирок, може знадобитися включення інших лікарських засобів для управління цими станами.

Ретельний вибір антигіпертензивних препаратів, підбір дози та контроль за небажаними ефектами є критично важливими для забезпечення ефективності та безпеки лікування. Регулярний моніторинг артеріального тиску, ниркової функції та рівнів електролітів допомагає адаптувати лікування до потреб пацієнта, що змінюються.

Ефективне управління артеріальною гіпертензією у хворих на ЦД потребує комплексного підходу, включаючи зміну способу життя, регулярне медичне спостереження та індивідуально підібрану фармакотерапію, щоб максимізувати результати лікування та покращити якість життя пацієнтів.