Лістеріоз Довідник

Лістеріоз — це небезпечне інфекційне захворювання, яке викликають бактерії Listeria monocytogenes. Зараження людини найчастіше відбувається аліментарним шляхом при вживанні контамінованих лістеріями продуктів тваринництва, овочів, фруктів та зелені. Доведено випадки внутрішньоутробного зараження плода від хворої матері. Значно рідше фіксували випадки інфікування при безпосередньому контакті людини з хворими тваринами, наприклад, вівцями, великою рогатою худобою. Такий шлях передачі не відіграє суттєвої ролі в епідеміології цього захворювання.

Лістеріоз реєструють практично у всіх країнах світу, на всіх континентах. Незважаючи на повсюдну присутність лістерій у навколишньому середовищі, захворюваність на цю інфекцію відносно невисока. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), вона коливається в межах 0,1–10 випадків на 1 млн населення на рік. Найчастіше хворіють жителі міст, оскільки саме в урбанізованому середовищі вища концентрація факторів ризику. Пік захворюваності припадає на літню пору року. Це пов’язано з активізацією механізмів передачі збудника через продукти харчування під час теплої погоди.

В Україні захворюваність на лістеріоз реєструють на спорадичному рівні, у вигляді поодиноких випадків, не пов’язаних між собою. У період 2007–2020 рр. у країні зафіксовано лише 26 випадків інфекції, протягом 2020 р. — 1 новий випадок захворювання. У 2021–2022 рр. пацієнти з підозрою на лістеріоз по медичну допомогу не зверталися.

Що таке лістеріоз?

Лістеріоз належить до групи сапронозів (від давньогрецьких слів σαπρός — «гнилий» і νόσος — «хвороба») — інфекційних хвороб людини і тварин, збудники яких в природних умовах живуть і розмножуються переважно в абіотичних об’єктах навколишнього середовища. На відміну від антропонозів, де джерелом інфекції є хвора людина, і зоонозів, де резервуаром збудника є тварини, при сапронозах первинна екологічна ніша для патогенних мікроорганізмів — це неживі субстрати. Основним природним резервуаром лістерій є ґрунт, де вони тривалий час зберігають життєздатність. З ґрунту бактерії потрапляють у середину кореневої системи та на поверхню листя та плодів, забруднюючи рослини. Від рослин лістерії передаються сільськогосподарським тваринам з кормами, особливо при згодовуванні їм силосу та сінажу. У таких кормах через недотримання технології приготування та зберігання створюються сприятливі умови для розмноження Listeria monocytogenes. Люди найчастіше інфікуються при вживанні продуктів, контамінованих лістеріями.

Основні відмінності лістеріозу у тварин та людини

Основні відмінності інфекції полягають в етіології та перебігу захворювання. Рід Listeria включає кілька видів бактерій, серед яких 2 мають патогенні властивості — Listeria monocytogenes і Listeria ivanovii:

• Listeria monocytogenes — вид лістерій, здатний інфікувати людину;
• Listeria ivanovii — патогенна тільки для тварин, насамперед овець та великої рогатої худоби.

Особливості клінічних проявів:

• у тварин перебіг лістеріозу частіше має форму енцефаліту чи септицемії. Уражається центральна нервова система, розвивається тремор голови, шиї, кінцівок, порушення координації рухів. Також відмічені випадки викиднів у вагітних особин. Летальність може сягати 30%. Найчастіше хворіють вівці, кози, велика рогата худоба;
• у людини перебіг лістеріозу переважно має вигляд харчової токсикоінфекції із симптомами гострого гастроентериту — нудота, блювання, діарея. У групах ризику можливий розвиток менінгіту, менінгоенцефаліту, сепсису. Небезпечні внутрішньоутробні інфекції у вагітних. Летальність становить близько 20%.

Групи та харчові продукти високого ризику

Лістеріоз має підвищену небезпеку для людей з ослабленим імунітетом. До групи високого ризику розвитку тяжкого перебігу цього захворювання належать:

• вагітні — унаслідок інфікування в період вагітності можливі випадки викиднів, мертвонародження або народження дитини з тяжкими неврологічними розладами;
• особи похилого віку старше 60 років більш вразливі для інфекційних агентів через зниження імунного захисту;
• пацієнти з імунодефіцитами — вірусом імунодефіциту людини/синдромом набутого імунодефіциту (ВІЛ/СНІД), онкологічними захворюваннями, пересадженими органами, аутоімунними хворобами, проведеною імуносупресивною терапією — факторами, що різко підвищують ризик розвитку генералізованих форм лістеріозу;
• пацієнти, які приймають глюкокортикостероїди, що пригнічують імунітет.

Існує низка харчових продуктів, вживання яких несе підвищений ризик зараження лістеріозом. До них належать:

• м’ясні напівфабрикати — котлети, пельмені, фарш. У процесі виготовлення вони піддаються повторному заморожуванню та розморожуванню, що призводить до розмноження лістерій;
• готові до вживання м’ясні продукти тривалого зберігання — ковбаси, сосиски, шинка;
• м’які сири з білою пліснявою — висока вологість та рН, сприятливі для зростання патогенних мікроорганізмів;
• копчена та солона риба — лістерії стійкі до консервантів і можуть розмножуватися в таких продуктах;
• овочі, фрукти, зелень — забруднення відбувається при контакті з ґрунтом під час вирощування та збирання врожаю.

Збудник лістеріозу

Причина захворювання — Listeria monocytogenes — грампозитивна бактерія, яка належить до роду Listeria. Її розмір становить близько 0,5–0,6 мкм. Мікроорганізми мають кокобацилярну форму, вони можуть бути:

• короткими паличками;
• округлими коками.

Listeria monocytogenes належить до факультативних анаеробів: може рости і розмножуватися як за наявності кисню (аеробні умови), так і за його відсутності (анаеробні умови). Аеробний метаболізм є ефективнішим, але за умов виснаження кисню в середовищі вони перемикаються на анаеробне дихання.

Здатність лістерій зростати в широкому діапазоні концентрацій кисню дозволяє їм виживати і розмножуватися в різних екологічних нішах — як у ґрунті, так і організмі людини чи тварини. Вони здатні колонізувати кишечник, де умови переважно анаеробні, а також виживати та реплікуватися у середині фагоцитуючих клітин організму-господаря, де доступ кисню обмежений.

За антигенною структурою лістерії розподіляють на 4 серотипи та кілька підтипів. Абсолютна більшість випадків лістеріозу у людей спричинена 3 різновидами мікроорганізмів: 4b, 1b та 1а. Вони мають найбільшу вірулентність та інвазивність порівняно з іншими серотипами Listeria monocytogenes.

Listeria monocytogenes здатна тривалий час зберігати активність в охолоджених харчових продуктах за температурою холодильника. При цьому лістерії можуть зростати як на відкритих продуктах, так і у вакуумній упаковці без кисню. Патогенні мікроорганізми швидко гинуть при термічній обробці їжі, а також під впливом різних засобів дезінфікування, що застосовуються для обробки поверхонь і обладнання.

Патогенез інфекції

Основними воротами інфекції при лістеріозі є слизова оболонка травного тракту людини. Збудник потрапляє в організм перорально із забрудненими харчовими продуктами та колонізує кишечник. У таких хворих розвивається неінвазивна форма захворювання — лістеріозний гастроентерит.

Можливе також проникнення лістерій через мигдалики при вживанні інфікованих продуктів. Про це свідчать описані випадки розвитку специфічного тонзиліту з ураженням регіонарних шийних лімфовузлів. Після проникнення через слизові оболонки Listeria monocytogenes гематогенно та лімфогенно дисемінують організмом з розвитком інвазивної форми інфекції. Відбувається фіксація збудника:

• у клітинах ретикулоендотеліальної системи — макрофагах печінки, селезінки, лімфатичних вузлів;
• у нервовій тканині — розвивається ураження мозкових оболонок з формуванням гнійних менінгітів та менінгоенцефалітів;
• у нирках — бактерії здатні зберігатися в нирках протягом місяців і навіть років після перенесеної інфекції. Це має значення для розвитку внутрішньоутробних форм лістеріозу при реактивації хронічного вогнища у вагітної.

Класифікація

Існує кілька підходів до класифікації лістеріозу, основні з них представлені в табл. 1.

Клінічна картина

Симптоми лістеріозу переважно залежать від форми захворювання.

Гастроентерична форма

Ця форма є найбільш поширеним клінічним різновидом лістеріозу. Захворювання починається гостро з підвищення температури тіла до 38–39 °C. Пацієнтів турбують сильний головний біль, слабкість, розбитість, біль у м’язах та суглобах. Провідні симптоми гастроентероколіту — нудота, багаторазове блювання з домішками жовчі, рідкі випорожнення до 5–15 разів на добу, біль у животі спастичного характеру. Випорожнення рясні, водянисті, з домішкою слизу та субстанції зеленого кольору, іноді з кров’ю. Можливі тенезми. При огляді живіт м’який, болісний при пальпації в навколопупковій ділянці. На 3–4-й день з’являється висип на шкірі та слизових оболонках. Елементи висипу: розеоли, петехії. На язиці утворюється білий наліт.

Тривалість лихоманки становить 5–10 днів. При сприятливому перебігу стан нормалізується через 2–3 тиж. Можливі затяжні та рецидивні форми гастроентериту.

Ангінозно-септична форма

Ангінозно-септичну форму діагностують досить рідко. Характерним симптомом є ангіна з вираженим больовим синдромом, утрудненим ковтанням. Мигдалики гіперемовані, набряклі, нальоту чи плівок може не бути. Збільшені та болісні регіонарні лімфовузли.

Початкові прояви:

• різке підвищення температури тіла до 39–40 °С;
• озноб;
• сильний головний біль;
• загальна слабкість;
• розбитість.

Прогресування захворювання супроводжується симптомами загальної бактеріальної інтоксикації: нудотою, блюванням, гіпотензією. Розвивається септикопіємічний синдром, з’являється висип на шкірі.

При своєчасній антибіотикотерапії стан нормалізується протягом 2–3 тиж. Необхідний ретельний контроль за станом внутрішніх органів через небезпеку розвитку гнійно-септичних ускладнень (пневмонії, менінгіту, перитоніту, септичного ендокардиту).

Очно-залозиста форма

Для очно-залозистої форми характерні ураження очей та слізних залоз. У пацієнтів діагностують:

• кон’юнктивіт — запалення кон’юнктиви ока. Проявляється почервонінням, набряком, світлобоязню, сльозотечею, відчуттям стороннього тіла в очах;
• кератокон’юнктивіт — одночасне запалення рогівки та кон’юнктиви. Супроводжується різкою болісністю, світлобоязню, сльозотечею та набряком повік;
• епісклерит — запалення епісклери (зовнішнього шару білкової оболонки ока). Виявляється локальним почервонінням та набряком склери;
• склерит — запалення склери. Характеризується дифузним почервонінням, набряком, болісністю склери;
• дакріоаденіт — запалення слізних залоз. Супроводжується болісністю та ущільненням слізних залоз;
• флегмона слізного мішка — гнійне запалення слізного мішка з різкою болісністю, гіперемією та набряком ділянки слізного мішка;
• ендофтальміт — запалення внутрішніх оболонок ока. Симптоми: зниження гостроти зору, біль в ураженому оці, почервоніння очного яблука.

Несвоєчасний початок лікування може закінчитися тяжкими офтальмологічними ускладненнями аж до втрати зору.

Залозиста форма

Форма лістеріозу, при якій переважають симптоми бактеріального ураження залозистої тканини:

• паротит — запалення привушної слинної залози. Проявляється припухлістю і болісністю привушної ділянки, утрудненням відкривання рота та жування;
• субмаксиліт — запалення підщелепної слинної залози. Супроводжується набряком та болісністю піднижньощелепної ділянки;
• сіалоаденіт — запалення дрібних слинних залоз. Характеризується ущільненням та болісністю слинних залоз на слизовій оболонці порожнини рота;
• мастит — запалення молочної залози. Проявляється болем, гіперемією, набряком та ущільненням ураженої молочної залози;
• простатит — запалення передміхурової залози. Проявляється болем у ділянці промежини, порушенням сечовипускання.

У тяжких випадках можуть розвиватися такі ускладнення, як абсцес залоз.

Нервова форма

Нервова форма лістеріозу розвивається при проникненні збудника Listeria monocytogenes у центральну нервову систему. Він може уражати мозкові оболонки, тканини головного та спинного мозку:

• запалення мозкових оболонок (менінгіт) — симптоми: гострий сильний головний біль, підвищення температури тіла, нудота, блювання, світлобоязнь, ригідність потиличних м’язів;
• запалення головного мозку та менінгеальних оболонок (менінгоенцефаліт) — крім перерахованих вище симптомів, відзначаються порушення свідомості, судоми, вогнищеві неврологічні розлади;
• запалення речовини головного мозку (енцефаліт) – супроводжується лихоманкою, головним болем, дезорієнтацією, порушенням свідомості аж до коми, судомами, парезами;
• запалення спинного мозку (мієліт) — клінічні прояви: лихоманка, виражений біль у спині, розлади чутливості та рухів у кінцівках;
• запалення периферичних нервів (поліневрит) — пацієнти з поліневритами скаржаться на біль та оніміння в кінцівках, зниження сили м’язів (парези).

Тифоподібна форма

Тифоподібна форма характеризується системним токсикозом та лихоманкою, подібними до симптомів черевного тифу. Інфекція проявляється:

• лихоманкою із підвищенням температури тіла до фебрильних показників;
• вираженою інтоксикацією організму — слабкістю, розбитістю, головним болем, міалгіями;
• симптомами з боку шлунково-кишкового тракту — болем у животі, діареєю чи закрепом, нудотою, блюванням. Можливі домішки слизу та крові у випорожненнях;
• збільшенням розмірів печінки та селезінки;
• висипом на шкірі (плямистим, петехіальним), що схожий на тифозний висип;
• тахікардією, артеріальною гіпотензією;
• психоневрологічними порушеннями — загальмованістю, апатією, маренням, галюцинаціями.

Лістеріоз вагітних

У більшості матерів, які народили дитину з вродженим лістеріозом, захворювання має безсимптомний перебіг або маловиражені прояви. У деяких вагітних за кілька тижнів до пологів відмічена субфебрильна або помірна лихоманка нез’ясованого генезу поєднано з нездужанням, міалгією, ознобом. В інших пацієнток під час вагітності реєстрували епізоди гострих респіраторних вірусних інфекцій (ГРВІ). Очевидно, зміна гормонального фону та імунологічного статусу під час гестації зумовлюють реактивацію прихованої інфекції з розвитком субклінічних чи стертих форм захворювання, небезпечних трансплацентарною передачею збудника плоду.

Лістеріоз новонароджених

Вроджений лістеріоз у новонароджених називається «септико-гранулематозною формою», оскільки захворювання проявляється як тяжкий генералізований сепсис з утворенням специфічних лістеріозних гранульом у різних органах та тканинах. Ця форма інфекції характеризується особливо несприятливим прогнозом та високим ризиком летального наслідку. При внутрішньоутробному інфікуванні плода на пізніх термінах вагітності народжується мертва або глибоко недоношена дитина, яка гине протягом перших 2 тиж життя. Якщо зараження відбувається безпосередньо в період пологів, клінічні прояви лістеріозу розвиваються у новонародженого на 2–4 тиж життя. Характерний гострий початок захворювання з вираженою інтоксикацією, лихоманкою, дихальною недостатністю. Воно швидко прогресує з розвитком септичного шоку, поліорганної дисфункції, тяжких ускладнень (менінгоенцефаліту, пневмонії, гострої ниркової недостатності). Летальність при лістеріозі новонароджених сягає 30–50%.

Діагностика

Діагностика лістеріозу включає такі основні напрямки:

• збір анамнезу та оцінка клінічних проявів — важливо уточнити епідеміологічний анамнез та визначити характерні симптоми інфекції;
• лабораторна діагностика — ключовий напрямок для верифікації збудника та встановлення остаточного діагнозу. Детальний опис методів наведено в табл. 2;
• інструментальна діагностика — ультразвукове дослідження (УЗД) внутрішніх органів для виявлення вогнищ ураження, магнітно-резонансна томографія (МРТ), комп’ютерна томографія (КТ) головного мозку — при нервовій формі інфекції, рентгенографія органів грудної клітки (для діагностики пневмонії), електрокардіографія (ЕКГ, ехоКГ) — для оцінки функції серця при септичному ендокардиті;
• консультації лікарів вузьких спеціальностей (невролога, офтальмолога, стоматолога, акушера-гінеколога) — залежно від передбачуваної локалізації патологічного процесу.

Лікування лістеріозу

Основний метод лікування — антибактеріальна терапія. Додатково проводяться патогенетична та симптоматична терапія.

Антибактеріальна терапія

У протоколах лікування лістеріозу препаратами вибору є:

• ампіцилін — антибіотик вводять внутрішньовенно в дозі 250–500 мг 4 рази на добу протягом усього періоду гарячки та додаткових 5–7 днів після нормалізації температури тіла. Дітям із масою тіла <20 кг доза становить 50–100 мг/кг маси тіла;
• бензилпеніцилін — дорослим пацієнтам призначають по 1–5 млн ОД/добу, дітям — 30 000–100 000 ОД/кг маси тіла/добу. Тривалість курсу антибіотикотерапії така сама, як при застосуванні ампіциліну.

При алергічних реакціях на антибактеріальну терапію препаратами вибору можна рекомендувати:

• триметоприм/сульфаметоксазол — 160 мг/800 мг 2 рази на добу для дорослих та дітей віком від 12 років, дозу для дітей віком до 12 років розраховують залежно від маси тіла;
• меропенем — для дорослих пацієнтів препарат вводять внутрішньовенно в дозі 500–2000 мг 3 рази на добу (доза залежить від тяжкості інфекції та уражених органів), для дітей віком 3 міс – 12 років — 10–12 мг/кг маси тіла 3 рази на добу;
• еритроміцин — препарат застосовують при легкому перебігу хвороби в дозі 200–600 мг 4 рази на добу (для дітей 30–50 мг/кг маси тіла/добу).

Патогенетична терапія

Основні напрямки патогенетичної терапії:

• дезінтоксикаційна терапія — введення кристалоїдних (0,9% розчин NaCl) та колоїдних (реополіглюкін, альбумін) розчинів для усунення гіповолемії, нормалізації водно-електролітного балансу, поліпшення мікроциркуляції;
• протизапальна терапія (нестероїдні протизапальні препарати) — пригнічує синтез медіаторів запалення;
• глюкокортикостероїди — показані при тяжких формах лістеріозного менінгіту та менінгоенцефаліту, оскільки пригнічують виражену запальну реакцію в центральній нервовій системі;
• антиоксиданти та антигіпоксанти — зменшують вираженість інтоксикації, покращують тканинний обмін;
• імунотерапія (імуноглобуліни, інтерферони) — стимулюють імунну систему, підвищують неспецифічну резистентність організму.

Симптоматична терапія

Основні напрямки симптоматичної терапії:

• знеболювальна терапія — за допомогою аналгетиків (наприклад метамізолу натрію) при головному болі, міалгії, артралгії для усунення больового синдрому;
• антиепілептична терапія — протисудомні препарати (фенобарбітал, карбамазепін) для купірування та профілактики судомного синдрому при менінгоенцефаліті;
• десенсибілізувальна терапія — антигістамінні препарати (лоратадин, цетиризин) застосовують при виражених алергічних реакціях, свербежу шкіри;
• судинна та гемостатична терапія — застосовують при геморагічному синдромі.

Ускладнення

Можливі ускладнення:

• сепсис — генералізована інфекція з дисфункцією життєво важливих органів;
• сліпота — ускладнення тяжкого перебігу очно-залозистої форми інфекції;
• пневмонія — запалення легень, що ускладнюється дихальною недостатністю;
• міокардит, ендокардит — ураження серцевого м’яза та внутрішньої оболонки серця;
• гостра ниркова недостатність — порушення фільтраційної функції нирок;
• ДВЗ-синдром (дисеміноване внутрішньосудинне згортання, коагулопатія споживання, тромбогеморагічний синдром) — системне тромбоутворення в судинах малого та середнього діаметра;
• септичний шок — порушення перфузії тканин на тлі тяжкої форми сепсису.

Профілактика

Профілактика лістеріозу включає комплекс санітарно-гігієнічних та протиепідемічних заходів:

• виявлення джерел інфекції — бактеріологічний контроль за інфікованістю сільськогосподарських тварин, лабораторний контроль харчових продуктів, особливо м’ясомолочної продукції;
• санітарно-гігієнічні заходи — контроль за дотриманням технології виробництва, зберігання та реалізації харчових продуктів, миття та дезінфекція обладнання на харчових підприємствах, дотримання правил особистої гігієни працівниками харчоблоків;
• профілактичні заходи в осередку лістеріозу — ізоляція хворих в інфекційні стаціонари, поточна дезінфекція в осередках, медичне спостереження за контактними особами;
• санітарна освіта населення щодо заходів профілактики лістеріозу;
• специфічна профілактика — вакцинація тварин проти лістеріозу, розробка вакцини для людей.

Прогноз лістеріозу

Найбільш несприятливий прогноз із високим ризиком розвитку генералізованих форм інфекції:

• у дітей віком молодше 1 року;
• у осіб похилого віку старше 60 років;
• у пацієнтів з тяжкими хронічними захворюваннями, що послаблюють імунітет (онкологічні процеси, ВІЛ-інфекція та ін.).

У вагітних можливі тяжкі ураження плода, його внутрішньоутробна загибель.

Після перенесеного лістеріозного менінгіту або менінгоенцефаліту часто зберігаються залишкові неврологічні розлади, відмічають зниження інтелекту, епілептичний синдром.

Найбільш сприятливий прогноз фіксують у осіб молодого та середнього віку без значної супутньої патології. Своєчасна діагностика та адекватна терапія у таких пацієнтів попереджають розвиток тяжких форм та ускладнень інфекційної хвороби.