Ліпосаркома Довідник

Саркоми м’яких тканин (СМТ) є групою рідкісних мезенхімальних пухлин, що становлять близько 1% всіх діагностованих ракових захворювань у світі. Чинна класифікація Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ, 2018 р.) виявила понад 70 гістологічних підтипів СМТ з різними патологоанатомічними та генетичними характеристиками (Assi T. et al., 2020).

Ліпосаркоми є найчастіше діагностованою категорією СМТ у дорослих (близько 20% випадків). Ліпосаркома — це пухлина з ліпобластів, являє собою рідкісне мезенхімальне новоутворення, що вражає глибокі м’які тканини, зокрема стравохід, черевний простір і підколінну ямку.

Найчастішою локалізацією ліпосаркоми є кінцівки, потім черевний простір і рідше — стравохід.

Також можливі інші локалізації:

• ліпосаркома орбіти (Yamazaki D. et al., 2020);
• ліпосаркома ділянки рота (найчастіша локалізація — язик (40,7%), слизова оболонка щік (31,4%), ясна (7,6%), піднебіння (5,9%), дно порожнини рота (5,1%), губи (4,2%) та інші області рота (5,1%)) (Ohta K. et al., 2020);
• ліпосаркома молочної залози — рідкісне злоякісне новоутворення молочної залози. Становить 0,3% сарком молочної залози (Nagarajan B. et al., 2018);
• ліпосаркома середостіння є виключно рідкісним новоутворенням, частка якого становить менше ніж 1% усіх випадків ліпосаркоми.

Середній вік встановлення діагнозу становить 50 років, хоча відмічені випадки початку захворювання в дитинстві (Zafar R. et al., 2023).

Класифікація ліпосарком

Відповідно до класифікації ВООЗ ліпосаркоми розподіляють на гістологічні підтипи проміжних (місцево-агресивних) чи злоякісних пухлин. Проміжну групу пухлин представляють атипові ліпоматозні пухлини (також названі високодиференційованою ліпосаркомою заочеревинної або медіастинальної локалізації), яких вважають локально агресивними та що характеризуються повільним зростанням (Assi T. et al., 2020).

До підтипів ліпосарком належать:

• добре диференційована та дедиференційована ліпосаркома (well-differentiated and dedifferentiated liposarcoma — WDLPS/DDLPS);
• міксоїдна та круглоклітинна ліпосаркома (myxoid and round cell liposarcoma — MLРS та RCL);
• плеоморфна ліпосаркома (pleomorphic liposarcoma — PLРS).

PLРS — найрідкісніший і найагресивніший підтип ліпосарком, що становить 10% усіх ліпосарком. Діагноз слід встановлювати після виявлення мультивакуолізованих плеоморфних ліпобластів у біоптатах. PLРS не має специфічних імуногістохімічних чи молекулярно-генетичних особливостей, а наявність ліпобластів залишається єдиним діагностичним критерієм (Hadjimichael A.C. et al., 2022).

WDLPS/DDLPS — найпоширеніша форма ліпосарком, становлять до 20% усіх СМТ. DLPS частіше діагностують у заочеревинних локалізаціях, тоді як MLРS — у нижніх кінцівках. Ліпосаркому стравоходу діагностують вкрай рідко, вона являє собою пухлину, що повільно росте і вражає верхню частину горла.

Гістологія ліпосарком

Найпоширенішим типом ліпосаркоми є WDLPS. Морфологічно WDLPS складається зі злоякісних адипоцитів і веретеноподібних клітин, що виявляють фібробластичне/міофібробластне диференціювання з аберрантно збільшеними та гіперхроматичними ядрами з багатовузлової жовтої маси, що становить добре диференційовану частину пухлини.

3 основні підтипи WDLPS:

• ліпомоподібний (складається з ліпобластів та розсіяних атипових клітин. Цей тип дуже схожий на доброякісну ліпому);
• склерозуючий (сформований з рясних фіброзних ділянок з мізерною кількістю ліпогенних компонентів);
• запальний (утворюється із хронічного запального інфільтрату з переважанням В-клітин, запальний інфільтрат може приховувати адипоцити).

2-м за поширеністю типом ліпосаркоми є MLРS. MLРS формуються з однорідних маленьких круглих або овальних клітин зі змінною кількістю незрілих ліпобластів, розташованих у вираженій міксоїдній стромі (Schöffski P. et al., 2022).

MLS розподіляють на пухлини:

• низького ступеня злоякісності — мають низьку клітинну структуру, з м’якими ядрами і вираженою мережею вигнутих капілярів, що нагадує сітку;
• високого ступеня злоякісності — мають виражену гіперклітинну структуру із щільними пластами круглих клітин, що становлять не менше 5% пухлини.

Найменш поширеним типом ліпосаркоми є PLРS, при якій виражені плеоморфні клітини займають не менше 65% пухлини та не менш осередкових ділянок типової ліпосаркоми (Zafar R. et al., 2023).

Визначення гістологічного ступеня злоякісності (grade) ліпосаркоми рекомендовано проводити за системою FNCLCC (French Federation Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer) з урахуванням:

• лінії диференціювання пухлини;
• кількості мітозів у 10 полях зору;
• відносного обсягу некрозу в пухлині (у %).

Ступінь злоякісності встановлюють відповідно до суми балів за 3 параметрами.

Причини ліпосаркоми

Причина розвитку ліпосаркоми досі невідома. Американське онкологічне суспільство виявило деякі фактори ризику розвитку СМТ:

• променеву терапію, що застосовують для лікування інших злоякісних новоутворень;
• сімейний раковий анамнез;
• патологічний стан лімфатичної системи;
• вплив токсичних хімічних речовин.

Однак існує безліч випадків, коли пацієнти не мають очевидних факторів ризику розвитку захворювання. Точна генетична мутація, що призводить до цих злоякісних новоутворень, все ще вивчається. Важливо відзначити, що ліпосаркоми не розвиваються з пухлин, які є доброякісними (Zafar R. еt al., 2023).

Симптоми ліпосаркоми

У більшості пацієнтів з ліпосаркомою симптоми відсутні. Симптоми розвиваються лише тоді, коли пухлина стає досить великою, щоб чинити масовий вплив на навколишні структури.

Ці симптоми включають:

• біль/болісність у місці новоутворення;
• набряк;
• парестезії (через ураження судинно-нервових пучків);
• варикозне розширення вен;
• втому;
• зменшення маси тіла;
• нудоту та блювання;
• при ліпосаркомі ділянки рота — обмежені, мляві, безсимптомні, тверді або еластичні тверді або м’які підслизові утворення (Ohta K. et al., 2020);
• при ліпосаркомі середостіння — задишка, кашель і відчуття стиснення в грудях, відчуття серцебиття, утруднене дихання (Ataya J. et al., 2023).

Ліпосаркома заочеревинного простору може рости непоміченою (часто виростає до кількох кілограмів) до пізніх стадій через невизначеність симптомів.

При фізичному огляді ліпосаркома виглядає як безболісне утворення, що пальпується. У пацієнтів із заочеревинним захворюванням можна виявити дифузне здуття живота.

Найбільш поширеною локалізацією ліпосаркоми стравоходу є верхній відділ стравоходу, що пояснює більшість симптомів, пов’язаних із цим новоутворенням. У пацієнтів зазвичай виявляють прогресуючу дисфагію та зменшення маси тіла. У деяких випадках, коли розмір пухлини великий, пацієнти також мають поліп/масу, що виступає з рота. Можливе зригування їжі. Задишка та кашель через здавлення трахеї є менш поширеними симптомами (Zafar R. et al., 2023).

Діагностика ліпосаркоми

Для діагностики ліпосаркоми можна використовувати різні методи радіологічної діагностики:

• контрастування травного тракту сульфатом барію;
• комп’ютерна томографія (КТ);
• магнітно-резонансна томографія (МРТ);
• езофагогастродуоденоскопія;
• позитронно-емісійна томографія (ПЕТ);
• ендобронхіальне ультразвукове дослідження (endobronchial ultrasound — EBUS);
• МРТ-ангіографія (Ataya J. et al., 2023).

Хоча жоден із цих методів не є специфічним, КТ та МРТ можуть звузити диференційний діагноз, оскільки обидва методи можуть визначити відсоток ліпоматозного компонента пухлини.

Відмінності ліпосаркоми від ліпоми: підвищений вміст жиру пов’язаний з доброякісною ліпомою, тоді як знижений вміст жиру відповідає атиповій ліпомі або саркомі. Точний діагноз можна встановити лише при дослідженні тканин. Найчастіше для встановлення правильного діагнозу необхідна повна резекція пухлини.

Більшість ліпосарком мають чітко виражені й часто часточкові краї. WDLPS мають гіперінтенсивність на Т2-зважених зображеннях з мінімальним посиленням при внутрішньовенному контрастуванні. MLРS однорідні та при візуалізації можуть мати псевдокапсулу. PLРS мають гетерогенну внутрішню структуру. MLРS та PLРS можна відрізнити завдяки значному посиленню при внутрішньовенному контрастуванні при рентгенологічному дослідженні.

PLРS заочеревинної ділянки може виявлятися як нетравматичне утворення, що розширюється, імітує гематому нирки (Haq F.El. et al., 2021).

При імуногістохімічному аналізі можна діагностувати позитивну експресію MDM2 та CDK4 у пухлинних клітинах.

При біопсії: фіброзно-жирові м’які тканини з вогнищевим фіброзом, що найбільш добре відповідає WDLPS (Ataya J. et al., 2023). Передопераційна відкрита біопсія з наступною гістологічною та імуногістохімічною оцінкою зразка має вирішальне значення для планування лікування. Для диференціації ліпосаркоми від лейоміосаркоми, рабдоміосаркоми використовують спеціальні барвники (Zafar R. et al., 2023).

Лікування ліпосаркоми

Для пацієнтів із локалізованими ліпосаркомами основним методом терапії є хірургічна резекція. Основною метою операції є повна резекція пухлини з широкими краями. У пацієнтів з WDLPS або DDLPS у заочеревинному просторі показники лікування можуть бути підвищені завдяки мультивісцеральній резекції. Для пацієнтів з MLРS рекомендовано хірургічне широке висічення. PLРS є агресивною саркомою, і рання діагностика необхідна для поліпшення результатів хірургічного втручання.

Враховуючи можливість місцевих рецидивів, променева терапія досить ефективна. Вона може бути передопераційною, інтраопераційною чи післяопераційною. Променева терапія поєднано з хірургічним втручанням рекомендована при глибоко розташованих ураженнях.

Радіочутливість варіює залежно від підтипу ліпосаркоми: MLРS є високорадіочутливою, тоді як інші підтипи ліпосаркоми помірно радіочутливі, як і більшість інших СМТ.

Терапія 1-ї лінії

• Доксорубіцин або іфосфамід, або їх комбінація. Як паліативне лікування 1-ї лінії при СМТ загальний рівень відповіді становив 11,8% при застосуванні доксорубіцину та 5,5–8,4% при прийомі іфосфаміду; медіана виживання без прогресування захворювання становить 2,5 міс при прийомі доксорубіцину та 2,2–3 міс при прийомі іфосфаміду; медіана загального виживання — 12 міс при прийомі доксорубіцину і 10,9 міс при прийомі іфосфаміду.

Терапія 2-ї лінії

• Хіміотерапія. Після прогресування під час або після терапії 1-ї лінії, зазвичай на основі антрациклінів, до потенційних методів терапії 2-ї лінії належать неантрациклінові схеми хіміотерапії або таргетна терапія. Схеми неантрациклінової хіміотерапії включають застосування іфосфаміду, дакарбазину, гемцитабіну;
• також ефективне призначення трабектедину та ерибуліну, пазопанібу (Schöffski P. et al., 2022).

Прогноз ліпосаркоми

Більшість ліпосарком стравоходу належать до високодиференційованого типу з низьким ризиком метастазування та підвищеною частотою місцевих рецидивів (10%) навіть протягом 25 років після резекції.

Для ліпосаркоми голови та шиї фактори ліпшого прогнозу пов’язані з невеликим розміром, поверхневим розташуванням та гістопатологічною перевагою варіанта WDLPS. При ліпосаркомі ротової порожнини максимальний діаметр, що не перевищує 50 або 36 мм, вважається сприятливим прогностичним фактором (Ohta K. et al., 2020).

Прогноз при WDLPS залежить від анатомічного розташування: летальний кінець становить 0% при діагностиці новоутворення в кінцівках (де часто можлива повна хірургічна резекція), але >80% при пухлинах, що розвиваються в глибоких анатомічних місцях, таких як заочеревинний простір. Загалом для пацієнтів з WDLPS середній інтервал між діагнозом та летальним кінцем становить 6–11 років.

PLРS являє собою агресивну ліпосаркому з високою частотою місцевих рецидивів та метастазування (близько 30–50% кожен) та 5-річною виживаністю 60% (Schöffski P. et al., 2022).