Лепра Довідник

Що таке Лепра?

Лепра — це хронічне інфекційне захворювання, що викликають 2 різновиди мікобактерій: Mycobacterium leprae та Mycobacterium lepromatosis. Воно належить до групи мікобактеріальних інфекцій, що характеризуються повільним розвитком та схильністю до рецидивів. Інкубаційний період лепри може тривати від кількох місяців до 20 років. За цей час мікобактерії активно розмножуються в організмі, не викликаючи симптомів.

Лепра — системна інфекційна хвороба, яка вражає тканини та органи, похідні від ектодерми — зовнішнього зародкового листка. Патологічні зміни відбуваються в шкірних покривах, периферичній нервовій системі, слизових оболонках дихальних шляхів, травного тракту, сечостатевої системи.

На цей час для лікування хворих використовують схему комбінованої антибіотикотерапії, що дозволила знизити загрозу розвитку епідемії та досягти певних успіхів у контролі поширення захворювання. За останні десятиріччя відстежується стабільна позитивна динаміка зниження захворюваності: кількість нових випадків скоротилася з більш ніж 750 тис. у 2001 р. до близько 200 тис. у 2022 р. Однак перспективи повної ліквідації інфекції поки що малоймовірні. Переважна більшість усіх нових випадків захворювання припадає лише на 22 країни. Це так звані ендемічні держави, де поєднання соціально-економічних та медико-санітарних факторів зумовлюють збереження осередків інфекції (Індія, Бразилія, Ангола, Конго, Судан, Ефіопія та ще 16 країн Африки та Азії). У більшості економічно розвинених країн лепра практично викорінена у корінного населення. Поодинокі випадки фіксують у мігрантів та біженців з африканських та азійських держав.

Крім лепри, у медичній літературі також зустрічаються інші назви — «хвороба Гансена» (на честь лікаря, який відкрив Mycobacterium leprae), «проказа».

Збудник лепри

Збудниками лепри є 2 схожих за властивостями виду мікобактерій, відкритих з різницею у 135 років:

першим у 1873 р. норвезьким лікарем та вченим Ґерхардом Гансеном відкрито Mycobacterium leprae. Протягом наступного століття leprae вважалася єдиним збудником лепри;
у 2008 р. групою мексиканських учених виділено новий мікроорганізм від хворих з незвичайними проявами інфекції, який отримав назву Mycobacterium lepromatosis.

Збудники є грампозитивними бактеріями прямої або злегка вигнутої паличкоподібної форми. За науковою класифікацією вони належать до сімейства Mycobacteriaceae, роду мікобактерії.

Відмінною особливістю між Mycobacterium leprae та Mycobacterium lepromatosis є їх різна стійкість до кислот: M. leprae кислотостійка, M. lepromatosis — ні. При цьому вони мають приблизно однакову високу стійкість до інших зовнішніх впливів — перепадів температури, висушування, дезінфекційних засобів.

Розміри мікобактерій не перевищують 7 мкм у довжину та 0,5 мкм у діаметрі. Для збудників характерна екстремально низька швидкість розподілу. Один цикл клітинного розмноження займає близько 12 діб, що пояснює повільне прогресування інфекції при тривалому прихованому перебігу.

Мікобактерії селективно інфікують тканинні макрофаги та нейтрофіли господаря, де можуть роками розмножуватися, не проявляючи себе та уникаючи імунної відповіді. Цьому сприяє цілий комплекс природних механізмів перешкоджання розпізнаванню:

антигенна мімікрія;
інгібування злиття фагосом з лізосомами та ін.

Така тривала внутрішньоклітинна персистенція патогенних мікроорганізмів при їх відносно низькій контагіозності зумовлює хронічний рецидивуючий перебіг лепри. При цьому пацієнти навіть на тлі терапії можуть залишатися джерелом зараження через збереження збудника в організмі. Цей феномен ускладнює повну елімінацію інфекції.

Як передається лепра?

Основний шлях зараження — повітряно-краплинний, через слизові оболонки верхніх дихальних шляхів. Однак, повністю не виключається передача збудника через пошкоджену шкіру, а також укуси комах.

Ризик інфікування значно підвищується при ослабленні імунітету. Ключову роль відіграє близький побутовий контакт із хворим на проказу, який тривалий час не отримував лікування. При цьому ймовірність зараження зростає зі збільшенням кількості контактів через можливу сенсибілізацію до збудника.

Додатковими факторами можуть бути:

погані житлово-побутові умови;
недостатнє харчування;
хронічний стрес;
інтоксикації;
різні інфекційні та застудні захворювання, що знижують загальний імунітет;
генетична схильність до лепри, пов’язана з особливостями HLA-системи (антигени лейкоцитів людини).

Стійкість людини до зараження мікобактеріями зумовлена комплексом факторів з боку як мікро-, так і макроорганізму:

патогенні мікроорганізми мають відносно низьку вірулентність і здатність довгий час персистувати в організмі в латентному стані;
ключову роль відіграє індивідуальний вроджений та адаптивний імунітет людини. Фізичні бар’єри у вигляді цілісного епітелію та слизових секретів перешкоджають проникненню інфекції. Т-кілери, цитотоксичні лімфоцити (NK-клітини) та макрофаги забезпечують протимікробний захист на ранніх етапах.

При розвитку адаптивної імунної відповіді можлива активація або клітинної (Т-хелпери 1-го типу), або гуморальної (Т-хелпери 2-го типу) ланки. Це і визначає подальший перебіг інфекційного процесу, варіанти клінічних проявів лепри.

Патогенез захворювання

Патогенез лепри — складний і остаточно не вивчений процес розвитку патологічних змін в організмі при цьому захворюванні. Умовно його можна розподілити на кілька основних етапів:

проникнення збудника — мікобактерії потрапляють в організм через верхні дихальні шляхи, пошкоджену шкіру або слизові оболонки. Первинне інфікування можливе в дитячому віці;
бактерії фагоцитуються тканинними макрофагами та нейтрофілами, де активно розмножуються протягом багатьох років, не проявляючи своєї присутності — так звана «внутрішньоклітинна персистенція збудника»;
через тривалий період (від кількох місяців до 20 років) формується імунна відповідь з переважною активацією або клітинного, або гуморального імунітету. Це визначає подальший перебіг хвороби;
при домінуванні клітинної відповіді розвиваються полярні форми лепри — туберкулоїдна та лепроматозна. При гуморальній відповіді — межова форма, яка згодом здатна трансформуватися в одну з полярних форм; морфологічно формуються специфічні запальні інфільтрати з локалізацією у шкірі та нервовій тканині;
на пізніх етапах інфекції відбувається наростання неврологічних (ураження периферичних нервів) та деструктивних змін тканин (руйнування хрящів, кісток, втрата зору): формується характерна клінічна картина захворювання.

Класифікація лепри

На сьогодні використовують 2 основні класифікації, що базуються на клініко-імунологічних проявах захворювання. Детальна інформація про класифікацію лепри представлена в табл. 1.

Таблиця 1. Класифікація лепри (2 варіанти)

Варіант

Форми

I варіант (Мадридська класифікація) — ухвалена за результатами VI Міжнародного конгресу з лепри в іспанському м. Мадрид у 1953 р. Вона виділяє 4 форми захворювання.

Полярні:

туберкулоїдна;
лепроматозна.

Проміжні:

межова;
недиференційована.

II варіант (класифікації Рідлі — Джоплінга) — 1966 р. Рідлі та Джоплінг запропонували модифікований варіант Мадридської класифікації. Вони виділили 5 форм інфекції.

Оригінальний варіант класифікації Рідлі — Джоплінга включає 5 форм, але через громіздкість та складність використання в практичній медицині її спростили.

Найбільш оптимальний варіант класифікації складається із 3 основних форм інфекції:

лепроматозна;
туберкулоїдна;
межова (недиференційована) — займає проміжне положення, може з часом трансформуватися в лепроматозну або туберкулоїдну форму.

Спрощена класифікація дозволяє практичним лікарям чіткіше диференціювати варіанти перебігу хвороби та визначати тактику лікування пацієнтів. Водночас для наукових цілей, як і раніше, актуальна повніша класифікація Рідлі — Джоплінга з виділенням 5 форм захворювання.

Клінічна картина лепри

Перебіг інфекції та її клінічні прояви безпосередньо залежать від імунопатологічної форми патології, що важливо враховувати для діагностики та лікування.

Туберкулоїдна форма

При туберкульозній формі переважає клітинна відповідь імунної системи, при цьому патологічний процес має обмежений характер. Уражаються в основному шкіра (з’являються специфічні білясті плями та інфільтрати), периферичні нерви. У сполучній тканині розвивається запалення з наступним рубцюванням та деформацією. Залучення внутрішніх органів відбувається рідше.

Основні симптоми хвороби представлені в табл. 2.

Таблиця 2. Клінічна картина туберкулоїдної форми лепри

Симптоми	Опис
Шкірні прояви	Дерматологічні симптоми лепри різноманітні: плями — різко окреслені депігментовані (білуваті) неправильної форми, що в деяких випадках нагадують вітиліго або яскраві асиметричні вогнища з ціанотичним (синюшним) відтінком і блідим центром, на периферії яких визначаються плоскі фіолетові полігональні вузлики. Нерідко вузлики зливаються, утворюючи валик, що злегка піднімається, завширшки близько 2–3 см; бляшки мають округлу або овальну форму розміром до 10–15 см і більше. Спочатку вони мають рожево-ціанотичний відтінок та щільно-еластичну консистенцію. У міру прогресування патологічного процесу в центрі бляшки з’являються ділянки атрофії та депігментації. Периферичний валик інфільтрується та ущільнюється; саркоїдоподібні горбки — дрібні (до 1 см) утворення червоно-бурого кольору, згруповані по кілька штук.
Ураження придатків шкіри	Туберкулоїдна форма лепри, крім специфічних змін власне шкіри, нерідко торкається її придатків. До характерних симптомів ураження придатків шкіри належать: осередкова алопеція — випадання волосся на окремих, частіше невеликих ділянках шкірного покриву, що відповідають локалізації специфічних уражень. Зазвичай ділянки алопеції обмежені самими бляшками та інфільтратами, рідше — локалізуються довкола них. Контури вогнищ облисіння відносно чіткі. Алопеція розвивається внаслідок руйнування волосяних фолікулів під впливом запальних змін; порушення потовиділення — проявляються локальним підвищенням або зниженням потовиділення, ангідрозом або гіпергідрозом відповідно в ділянці ураження. Можлива повна ангідрозія.
Ураження нервової системи	Паралельно з дерматологічними проявами характерним є раннє залучення до патологічного процесу периферичних нервів. У пацієнта розвивається поліневрит, який має такі особливості: переважне порушення чутливості — порушуються різні її види (больова, температурна, тактильна). Це пов’язано з переважним ушкодженням сенсорних нервових волокон при відносній безпеці рухових нервів; асиметричність і осередковість ураження — уражуються окремі чутливі гілки нервів; формування незворотних змін у вигляді сполучнотканинного переродження нервових волокон з розвитком нейропатій; поліневрити мають більш сприятливий перебіг порівняно з лепроматозною формою захворювання.

Лепроматозна форма

Лепроматозна форма характеризується переважанням гуморальної відповіді імунної системи з дифузним ураженням шкіри, слизових оболонок, внутрішніх органів, центральної нервової системи.

Детальні клінічні прояви лепроматозної форми інфекції представлені в табл. 3.

Таблиця 3. Симптоматика лепроматозної форми лепри

Симптоми	Опис
Шкірні прояви	Типові шкірні симптоми: первинні елементи представлені дрібними (2–5 мм) плямами та папулами правильної округлої форми, рожевого або злегка фіолетового кольору. Локалізовані симетрично, частіше на обличчі, кінцівках та сідницях; надалі на їх місці формуються інфільтративні бляшки та вузли бурого, мідно-червоного або синюшного кольору розміром 1–10 см і більше; вузли та інфільтрація локалізуються також на слизових оболонках рота, гортані, статевих органів. Інфільтративні бляшки, що утворюються на обличчі, надають йому грубих рис. Виражене ущільнення шкіри чола, надбрівних дуг, періорбітальної ділянки, щік супроводжується порушенням міміки, неможливістю повністю заплющити очі. Унаслідок цього обличчя набуває характерного левового вигляду (facies leonina) з грубими, нерухомими рисами — 1 з класичних діагностичних ознак цієї форми лепри.
Ураження придатків шкіри	Крім специфічних уражень самої шкіри, часто патологічні зміни розвиваються у шкірних придатках: осередкова алопеція, зазвичай на обличчі, тулубі або кінцівках у зонах локалізації інфільтративних бляшок; порушення потовиділення — спочатку гіпергідроз (підвищення потовиділення), а потім ангідроз або гіпогідроз; утворення лепром — щільних підшкірних інфільтративних вузлів діаметром до 0,2 см, схильних до виразки.
Неврологічні симптоми	Характерно залучення до патологічного процесу як периферичних, так і центральних відділів нервової системи, що проявляється у вигляді: поліневритів — переважно уражаються променевий, малогомілковий, великогомілковий і лицевий нерви. Розвивається демієлінізація нервового волокна із запаленням та наступним рубцюванням. Нервові волокна потовщуються настільки, що стають вираженими при пальпації. Формуються рухові та трофічні розлади, такі як парези та атрофії м’язів кистей, стоп, мімічних м’язів — порушується моторика внаслідок ураження рухових волокон, розвиваються контрактури суглобів пальців, кистей, стоп. Розвиваються сенсорні порушення — біль, дискомфорт, парестезії у проєкції уражених нервів, зниження всіх видів чутливості; ураження центральної нервової системи — невротичні реакції, депресії, розвиток органічних психозів; на тлі поліневритів із трофічними розладами відбуваються деформація та вкорочення пальців кистей і стоп, їх резорбція — так званий процес «мутиляції».
Ураження внутрішніх органів	Внутрішні органи (печінка, селезінка, легені) залучаються до специфічного процесу з розвитком у них інфільтратів та безболісного збільшення розмірів. Порушується ендокринна функція надниркових залоз, гіпофіза, статевих залоз. Можливий розвиток вторинного амілоїдозу нирок, печінки, селезінки, кишечнику, анемії, імунодефіцитних станів.

Межова форма

Ця форма інфекції характеризується стертою клінічною картиною з мінімальними проявами:

специфічний висип на шкірі відсутній або представлений поодинокими блідими плямами неправильної форми з нечіткими межами;
ураження периферичних нервів у вигляді сенсорних або мішаних поліневритів з переважним порушенням чутливості;
внутрішні органи, як правило, не уражені патологічним процесом;
верифікація збудника складна у зв’язку з його мінімальною кількістю в осередках ураження.

Діагностика лепри

Діагностика лепри включає комплексний підхід. Для встановлення остаточного діагнозу лікареві слід враховувати дані епідеміологічного анамнезу, характерну клінічну картину, результати лабораторних та інструментальних досліджень.

Епіданамнез

Враховують:

перебування у країнах з високою захворюваністю на лепру;
тісні побутові контакти із хворими;
сімейні випадки патології.

Клінічні прояви

Типові симптоми:

тривалий перебіг характерного шкірного висипу;
ознаки ушкодження периферичних нервів (біль, оніміння, парестезія).

Лабораторна діагностика

Найчастіше використовувані методи лабораторної діагностики хвороби представлені в табл. 4.

Таблиця 4. Лабораторна діагностика лепри

Метод	Опис
Бактеріоскопічне дослідження	При діагностиці лепри як стандартного лабораторного дослідження використовується мікроскопія мазків-відбитків з уражених ділянок шкіри та слизових оболонок. Виготовляється акуратний забір матеріалу шляхом зішкрібку шкірного висипу. Отримані зразки наносять тонким шаром на предметне скло та забарвлюються за спеціальною методикою Ціля — Нільсена. Далі під мікроскопом проводиться пошук збудників інфекції. Основним недоліком цього є його низька чутливість, особливо на початкових стадіях захворювання. При незначних симптомах або стертих формах лепри збудника можна не виявити (негативний результат), тому для верифікації діагнозу потрібні додаткові методи обстеження.
Лепромінова проба (проба Мітсуди)	Лепромінова проба є показником здатності організму людини формувати імунну відповідь на проникнення Mycobacterium leprae. Суть методу полягає у внутрішньошкірному введенні лепроміну — спеціального антигенного препарату із вбитих мікобактерій лепри. Через кілька днів на місці ін’єкції оцінюють реакцію у вигляді інфільтрату та гіперемії. Однак лепромінова проба не завжди є достовірною. У 10% здорових людей, не інфікованих лепрою, можна визначати хибнопозитивний результат. Крім того, існують технічні труднощі отримання стабільного та активного лепроміну, а також складнощі з його підшкірним введенням.
Серологічна діагностика	Використовують 2 основні методи виявлення антитіл до збудника: реакція зв’язування комплементу (РЗК) — заснована на здатності антитіл у плазмі крові хворого взаємодіяти з бактеріальними антигенами лепри з утворенням імунних комплексів та подальшим зв’язуванням комплементу; реакція непрямої гемаглютинації (РНГА) — заснована на аглютинації еритроцитів антитілами із сироватки хворого. Отримані під час серологічної діагностики результати не завжди можна інтерпретувати однозначно. Це пов’язано з феноменом антигенної персистенції при лепрі, тобто тривалим збереженням бактеріальних антигенів в організмі, тому навіть за відсутності клінічних проявів захворювання в плазмі крові можуть виявляти так звані «слідові антитіла».
Полімеразна ланцюгова реакція	Найбільш чутливий та перспективний метод — ПЛР. Метод дозволяє виявляти генетичні фрагменти збудника в біологічному матеріалі пацієнта. Переваги ПЛР: висока чутливість та специфічність порівняно з іншими методами; неінвазивне отримання діагностичного матеріалу — зішкрібку із слизової оболонки носа, шкіри, що спрощує процедуру для пацієнта; можливість обстеження великої кількості пацієнтів (скринінгу) в ендемічних регіонах; ПЛР підходить для діагностики інфекції на ранніх стадіях.

Лікування лепри

Враховуючи особливості мікобактерій, Всесвітня організація охорони здоров’я (ВООЗ) розробила та стандартизувала підходи до лікування хворих на лепру.

Рекомендовану схему впроваджено в 1981 р., вона є комбінованою терапією 3 основними препаратами:

дапсон — синтетичний бактеріостатичний препарат із групи сульфонів, що пригнічує ріст та розмноження збудника. Він інгібує ферменти дигідрофолатсинтетазу та дигідрофолатредуктазу, які беруть участь у синтезі фолієвої кислоти в мікобактеріях, порушуючи їх обмін речовин. У комбінованій терапії лікарський засіб застосовують перорально по 100 мг 1 р/добу;
рифампіцин — має бактерицидну дію щодо мікобактерій (інгібує синтез рибонуклеїнової кислоти (РНК) у клітинах бактерій). Препарат застосовують у формі таблеток або капсул як при лепроматозних, так і туберкулоїдних формах захворювання по 600 мг 1 р/міс;
клофазимін — за хімічною структурою клофазимін є жиророзчинною кристалічною речовиною червоного кольору. Він накопичується в клітинах шкіри, надаючи їй характерного рожевого відтінку при тривалому прийомі. Механізм дії вивчений у повному обсязі. Передбачається, що препарат пригнічує синтез дезоксирибонуклеїнової кислоти (ДНК) збудників завдяки інтеркаляції молекули клофазиміну між парами основ ДНК. Також зазначено здатність активувати фагоцитарні клітини, насамперед макрофаги. Клофазимін стимулює утворення активних форм кисню та азоту, посилює синтез лізосомальних ферментів у макрофагах. Важливою особливістю хімічної сполуки є збереження активності щодо штамів збудника, стійких до дапсону та інших препаратів. Клофазимін застосовують у дозі 300 мг 1 р/міс.

Тривалість антибактеріальної терапії становить 6–12 міс.

Ускладнення

За відсутності своєчасного лікування перебіг лепри може ускладнюватися:

ураженням шкіри — можливі її атрофія, спотворення, утворення виразок та вторинне інфікування;
неврити — унаслідок запалення та руйнування нервових волокон розвиваються оніміння та втрата чутливості в зонах іннервації уражених нервів. Це може призвести до трофічних виразок, контрактур, атрофії м’язів і деформації кінцівок;
ураження очей (кон’юнктивіт, іридоцикліт, катаракта, ураження рогівки), яке зумовлює часткову втрату зору або повну сліпоту;
орхіт — запалення та фіброз яєчок призводять до безпліддя та зниження рівня тестостерону;
амілоїдоз — відкладення білка в органах (нирки, печінка, селезінка, нервова система) унаслідок хронічного запалення. Патологія небезпечна розвитком ниркової недостатності;
контрактури та деформації кісток стоп — прогресуюча деформація стоп, подібна до «лап птиці» та «падаючої стопи» внаслідок ураження нервів та м’язів.

Профілактика лепри

Основні напрямки профілактики лепри:

раннє виявлення та ізоляція хворих — проводиться регулярний скринінг груп ризику для своєчасного виявлення розвитку нових випадків захворювання. Такі пацієнти підлягають госпіталізації та ізоляції для запобігання подальшому поширенню інфекції;
хіміопрофілактика контактних осіб — призначення превентивного курсу антибіотиків (дапсону) особам з осередку захворювання для припинення розмноження мікобактерій лепри та запобігання розвитку клінічних проявів;
вакцинація — застосовують вакцину БЦЖ проти туберкульозу, яка має частковий захист і від лепри. У низці країн проводять дослідження нових антилепрозних вакцин;
санітарно-гігієнічні та протиепідемічні заходи — дезінфекція в осередках захворювання, боротьба з комахами-переносниками, контроль за умовами праці та побуту в групах ризику;
інформування населення — освітні програми щодо шляхів передачі лепри, заходи профілактики та важливість своєчасного звернення за медичною допомогою;
боротьба зі стигматизацією хворих для поліпшення виявлення інфікованих;
контроль вилікуваних та реабілітація інвалідів — диспансерне спостереження перехворілих, профілактика інвалідності та соціальна підтримка осіб із залишковими явищами хвороби.

Прогноз лепри

Ключовими моментами, які істотно впливають на прогноз, є максимально рання діагностика лепри і негайне призначення комбінованої антибіотикотерапії. У такому разі прогноз сприятливий — лепра цілком виліковна.

Якщо лікування лепри не розпочато своєчасно, розвивається прогресуюче ураження шкіри, нервів, очей та інших органів. Унаслідок формуються виражений естетичний дефект та інвалідність.

Розділи