Квашіоркор

Содержание

Що таке квашіоркор?

Квашіоркор — це тяжкий нутритивний розлад, основними ознаками якого є виражений дефіцит білка та білатеральні набряки. Захворювання поширене в регіонах із низьким соціально-економічним рівнем, де основу харчування становлять переважно крохмалисті продукти — кукурудза, рис та бобові культури (основна причина квашіоркору). За статистикою, щорічна захворюваність у світі на квашіоркор перевищує 500 тис. випадків.

Прогноз захворювання багато в чому залежить від 2 факторів:

• вік маніфестації — чим старша дитина на момент розвитку квашіоркору, тим нижчі показники летальності;
• своєчасність запровадження спеціалізованого лікувального харчування та мікронутрієнтної підтримки.

Історичні дані

Білково-енергетична недостатність, зокрема квашіоркор (kwashiorkor, acute malnutrition, аліментарна білкова дистрофія), — серйозна медико-соціальна проблема, історія вивчення якої налічує близько сторіччя. Етимологія назви походить з мови ганського племені «ква-ші» (перший) та «оркор» (другий), що відображає спостереження місцевого населення про захворювання першої дитини після народження другої, коли первістка відлучали від грудей і переводили на білково-дефіцитне харчування.

З кінця 1930-х років проблема квашіоркору активно вивчалася у країнах Азії, Африки та Латинської Америки, результатом чого стали сотні наукових публікацій та методичних рекомендацій. У 1961 р. експертний комітет Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ) класифікував квашіоркор і маразм як форми білково-енергетичної недостатності, що відрізняються за характером нутритивного дефіциту: при квашіоркорі відзначається переважно білковий дефіцит за достатньої кількості жирів, тоді як маразм характеризується недостатністю обох компонентів.

Особлива увага приділяється взаємозв’язку між недостатністю харчування та розвитком імунодефіцитних станів. Тривале недоїдання суттєво погіршує прогноз при інфекційних захворюваннях та уповільнює темпи розвитку дитини. Як зазначали ще XIX в. медичні фахівці (лікар Флоренс Найтінгейл), проблема неадекватного харчування існує навіть за достатньої кількості продуктів, що вказує на важливість правильної організації харчування та своєчасної діагностики нутритивної недостатності.

Епідеміологія

Квашіоркор залишається однією з найсерйозніших проблем охорони здоров’я в країнах, що розвиваються. Ця тяжка форма білково-енергетичної недостатності переважно уражує дітей віком від 1 до 4 років. Значно рідше квашіоркор розвивається у дітей старшого віку та дорослих (в умовах крайнього виснаження, тривалого недоїдання або захворювань, що порушують засвоєння білка).

У країнах, що розвиваються, до 80% дітей страждають від неповноцінного харчування, що викликає серйозні порушення фізичного та психічного розвитку. Особливе занепокоєння викликає той факт, що у дітей з нутритивною недостатністю, зокрема з квашіоркором, відзначаються тяжчий перебіг інфекційних захворювань та підвищений ризик ускладнень при хірургічних втручаннях.

За даними ВООЗ, білково-енергетична недостатність стосується близько 150–200 млн дітей у всьому світі. За останні 20 років відзначають поступове зниження поширеності квашіоркору у глобальному масштабі.

Захворюваність тісно пов’язана із соціально-економічними факторами:

• 80% випадків реєструється в регіонах, де понад 30% населення живе за межею бідності;
• 65% випадків становлять сільські райони з обмеженим доступом до медичної допомоги;
• у 73% випадків квашіоркор розвивається у дітей із сімей з низьким рівнем освіти матері.

Експерти ВООЗ прогнозують, що за збереження поточних темпів зниження захворюваності:

• до 2030 р. поширеність може знизитися на 40% за умови реалізації розроблених програм;
• повна елімінація можлива не раніше 2050 р.;
• потрібні додаткові інвестиції в розмірі 30–40 млрд дол. США задля досягнення цільових показників.

Етіологія та патогенез квашіоркору

В основі патофізіологічних змін лежать дефіцит будівельного матеріалу для синтезу білків та глибоке порушення регуляторних механізмів на всіх рівнях — від молекулярного до системного:

• недостатнє надходження білка з їжею негативно впливає на синтез ендогенних білків. Особливо значущим є зниження рівня альбуміну, що традиційно розглядається як основна причина розвитку набрякового синдрому. Однак сучасне уявлення про патогенез набряків при квашіоркорі значно складніше і включає пошкодження ендотеліального глікокаліксу — спеціалізованого шару протеогліканів і глікопротеїнів, що вкриває внутрішню поверхню судин. Пошкодження бар’єра викликає підвищення проникності капілярів для білків плазми крові та розвиток інтерстиціального набряку, резистентного до стандартної діуретичної терапії;
• комплексна дисфункція ендокринної системи — характеризується зниженням продукції ключових гормонів. Зниження синтезу адренокортикотропного гормону викликає скорочення продукції глюкокортикоїдів, що порушує процеси глюконеогенезу та здатність організму адаптуватися до стресових ситуацій. Інактивація антидіуретичного гормону посилює порушення водно-електролітного балансу. Зниження продукції тиреотропного гормону супроводжується зниженням рівня тиреоїдних гормонів, що додатково пригнічує метаболічні процеси та посилює катаболічну спрямованість обміну речовин;
• шлунково-кишковий тракт зазнає суттєвих патологічних змін. Розвивається атрофія слизової оболонки кишечнику з порушенням процесів всмоктування як білків, так і інших нутрієнтів. Зниження активності кишкових дисахаридаз порушує розщеплення та всмоктування вуглеводів, що призводить до розвитку осмотичної діареї. Також відбувається суттєва зміна мікробіоти кишечнику, що посилює мальабсорбцію та зумовлює розвиток хронічного запалення низької інтенсивності;
• порушення функції печінки — зниження білок-синтетичної функції органа посилює гіпопротеїнемію та порушує продукцію факторів згортання крові. Порушення ліпідного метаболізму викликає розвиток жирової дистрофії печінки та гепатомегалії. Зниження детоксикаційної функції печінки призводить до накопичення в організмі токсичних метаболітів, що додатково порушує функцію різних органів та систем;
• анемічний синдром при квашіоркорі має комплексний генез. Дефіцит білка викликає порушення синтезу гемоглобіну, зниження всмоктування фолієвої кислоти та інших кофакторів гемопоезу, що негативно впливає на процеси кровотворення. Сучасні дослідження показали, що важливу роль у розвитку анемії відіграють також хронічне запалення та порушення метаболізму заліза, характерні для квашіоркору;
• порушення з боку центральної нервової системи не обмежуються лише клінічними проявами у вигляді апатії та адинамії. Дослідники відзначають суттєві структурні зміни в головному мозку хворих, включаючи порушення мієлінізації нервових волокон та зміну синаптичної пластичності. Вони можуть зберігатися навіть після нутритивної реабілітації та потребують специфічних підходів до терапії;
• імунологічні порушення при квашіоркорі проявляються не тільки підвищеною сприйнятливістю до інфекцій, а й розвитком хронічного запалення низької інтенсивності. Стан характеризується підвищенням рівня прозапальних цитокінів та активацією системи комплементу.

Останніми роками велика увага приділяється ролі оксидативного стресу в патогенезі квашіоркору. Дослідження показали, що при цьому захворюванні відбувається суттєве порушення балансу між продукцією вільних радикалів та активністю антиоксидантних систем. Пошкодження клітинних мембран є причиною порушення функції мітохондрій та активації процесів апоптозу. Мітохондріальна дисфункція, своєю чергою, посилює енергетичний дефіцит та зумовлює прогресування захворювання.

Тривале білково-енергетичне голодування у пацієнтів із квашіоркором викликає стійкі зміни експресії генів, що регулюють метаболічні процеси. Патологічні зміни можуть зберігатися тривалий час після нормалізації харчування та впливати на віддалений прогноз захворювання.

Класифікація

Квашіоркор класифікується за кількома основними критеріями:

• за ступенем тяжкості:
  • легка форма — зменшення маси тіла на 10–15% від норми, помірні набряки;
  • середньотяжка форма — зменшення маси тіла на 15–25%, виражені набряки, початкові зміни шкіри та волосся;
  • тяжка форма — зменшення маси тіла на понад 25%, генералізовані набряки, виражені шкірні зміни;
• за клінічними стадіями:
  • початкова стадія (преквашіоркор) — уповільнення росту, зменшення маси тіла, дратівливість, зниження апетиту;
  • розгорнута стадія — виражені набряки, зміни шкіри та волосся, гепатомегалія, анемія, діарея;
  • термінальна стадія — поліорганна недостатність, кахексія, тяжкі метаболічні порушення, приєднання вторинних інфекцій;
• за характером перебігу:
  • гострий (розвиток протягом кількох тижнів);
  • підгострий (2–3 міс);
  • хронічний (понад 3 міс);
• за наявності ускладнень:
  • неускладнений квашіоркор;
  • ускладнений квашіоркор (з приєднанням інфекцій, електролітних порушень, поліорганної недостатності);
• за поєднанням з іншими формами недостатності:
  • ізольований квашіоркор;
  • змішана форма (маразматичний квашіоркор);
  • комбінована форма (з дефіцитом мікроелементів).

Клінічна картина

Квашіоркор як форма тяжкої білково-енергетичної недостатності характеризується комплексним порушенням метаболізму та розвитком поліорганної дисфункції. Патологія кардинально змінює зовнішній вигляд дитини. Найбільш помітною ознакою стає місяцеподібне обличчя з вираженими набряками, запалими очима та темними колами під ними. Шкіра обличчя набуває блідого відтінку, стає сухою і лущиться. Волосся втрачає блиск, рідшає і легко випадає. Загоєння навіть невеликих пошкоджень сповільнюється. Розвиваються генералізовані набряки, які найбільше виражені на нижніх кінцівках. Живіт збільшується в обсязі внаслідок асциту, набряк поширюється на обличчя та інші частини тіла. Зовнішній вигляд дитини відображає тяжкі порушення білкового обміну.

Клінічна картина захворювання включає 3 основні групи симптомів (таблиця):

• постійні;
• звичайні;
• випадкові симптоми.

Діагностика

Важливою є рання діагностика квашіоркору, оскільки невчасний початок лікування супроводжується тяжкими ускладненнями (шок, коматозний стан, стійкі фізичні та психічні порушення та ін.).

Основні напрямки діагностики:

• фізикальний огляд (набряки, зміни шкіри та волосся, м’язова атрофія);
• вимір антропометричних показників — ріст, маса тіла, окружність голови та грудей, товщина шкірної складки;
• лабораторна діагностика:
  • у біохімічному аналізі крові — зниження загального білка та альбуміну (основні маркери білкової недостатності), трансферину, преальбуміну, ретинолзв’язувального білка, дисбаланс рівня електролітів;
  • клінічний аналіз крові — визначаються анемія (залізодефіцитна, мегалобластна), лейкопенія та тромбоцитопенія. Коагулограма виявляє порушення системи згортання крові внаслідок нестачі білків — факторів згортання;
  • аналіз сечі допомагає оцінити ступінь ураження нирок та виявити протеїнурію. Проводиться дослідження кислотно-лужного стану, виявлення метаболічного ацидозу. Обов’язково визначається рівень креатиніну та сечовини для оцінки функції нирок;
  • імунологічне обстеження виконують з метою оцінки ступеня імунодефіциту та ризику розвитку інфекційних ускладнень. Досліджуються кількість та функціональна активність лімфоцитів, рівень імуноглобулінів, стан клітинного імунітету;
• інструментальна діагностика включає:
  • ультразвукове дослідження органів черевної порожнини для оцінки розмірів печінки, візуалізації ознак жирової дистрофії, визначення наявності асциту та плеврального випоту;
  • рентгенографія грудної клітки проводиться для виключення пневмонії та оцінки стану серця;
  • біопсія печінки з метою визначення ступеня жирової дистрофії (рідко);
  • ендоскопічне дослідження шлунково-кишкового тракту дозволяє виявити атрофічні зміни слизової оболонки та виключити іншу патологію.

Важливим діагностичним критерієм є оцінка нутритивного статусу з детальним аналізом раціону, кількості споживаного білка, інших нутрієнтів, вмісту вітамінів і мікроелементів.

Диференційна діагностика квашіоркору проводиться з іншими формами білково-енергетичної недостатності, насамперед із маразмом. На відміну від маразму, при якому відзначається тотальний дефіцит усіх нутрієнтів, квашіоркор характеризується переважно білковою недостатністю при достатньому надходженні вуглеводів. Також виключаються захворювання печінки, нирок, ендокринні порушення, які мають схожу клінічну картину.

Комплексний підхід до діагностики дозволяє не лише підтвердити діагноз квашіоркору, а й оцінити тяжкість стану, виявити ускладнення та визначити тактику лікування. Регулярний моніторинг лабораторних показників необхідний для оцінки ефективності терапії та корекції лікувальних заходів.

Лікування

Лікування квашіоркору можна розділити на кілька етапів.

Початковий етап (стабілізація)

Основне завдання — досягнення стабільного стану пацієнта. У період стабілізації проводяться:

• корекція водно-електролітних порушень шляхом внутрішньовенного введення розчинів кристалоїдів з урахуванням ступеня дегідратації та електролітного дисбалансу. Особлива увага приділяється відновленню рівня калію, натрію та магнію. Інфузійна терапія виконується під суворим контролем діурезу та показників гемодинаміки. Для корекції водно-електролітних порушень застосовують:
  • розчини кристалоїдів — 0,9% розчин натрію хлориду, розчин Рінгера;
  • розчини для корекції електролітного балансу — калію хлорид 4%, магнію сульфат 25%;
  • при метаболічному ацидозі — натрію гідрокарбонат 4%;
• лікування інфекційних ускладнень — вибір антибактеріальних препаратів ґрунтується на результатах мікробіологічних досліджень. Антибактеріальна терапія:
  • цефалоспорини ІІІ покоління (цефтріаксон, цефотаксим);
  • аміноглікозид (гентаміцин, амікацин);
  • при тяжких інфекціях — карбапенеми (меропенем, іміпенем);
  • при грибкових ускладненнях флуконазол;
• корекція гіпоглікемії проводиться шляхом введення розчинів глюкози. Необхідно уникати різких коливань рівня глюкози в крові, тому концентрація та швидкість введення розчинів ретельно розраховуються. Корекція гіпоглікемії:
  • 10–20% розчини глюкози;
  • за необхідності — інсулін короткої дії для контролю глікемії.

Етап нутритивної реабілітації

Після стабілізації стану починається етап нутритивної реабілітації, який включає наступне:

• дієтотерапія, яка починається з невеликих обсягів легкозасвоюваної їжі з поступовим збільшенням калоражу. Дієта при квашіоркорі ґрунтується на частому дробовому харчуванні з оптимальним співвідношенням білків, жирів та вуглеводів. Особлива увага приділяється вмісту білка, що поступово збільшується до 3–4 г/кг маси тіла на добу;
• ентеральне харчування проводиться з використанням спеціалізованих сумішей, збагачених білком та мікроелементами. За потреби застосовується зондове харчування. Склад сумішей підбирається індивідуально з урахуванням віку дитини та тяжкості стану;
• парентеральне харчування призначається за неможливості адекватного ентерального харчування. Використовуються розчини амінокислот, ліпідні емульсії та розчини глюкози. Поступово відбувається перехід на ентеральне харчування.

Корекція метаболічних порушень

Вітамінотерапія включає призначення жиророзчинних (A, D, E, K) та водорозчинних вітамінів. Особлива увага приділяється вітаміну А, дефіцит якого часто відзначається при квашіоркорі.

Мікроелементи відновлюються шляхом призначення заліза, цинку, міді, селену та інших необхідних елементів. Дози розраховуються індивідуально на основі лабораторних показників.

Симптоматична терапія

Лікування набряків проводиться з обережністю, оскільки швидке виведення рідини може спричинити погіршення стану. Застосовуються низькі дози діуретиків (фуросемід, спіронолактон) під контролем електролітного балансу.

Корекція анемії здійснюється за допомогою препаратів заліза і фолієвої кислоти. У тяжких випадках може знадобитися трансфузія еритроцитарної маси.

Для покращення трофіки шкіри та загоєння тріщин застосовують місцеву терапію:

• емоленти (крем з сечовиною 5–10%);
• загоювальні засоби (декспантенол);
• антисептичні засоби (хлоргексидин, повідон-йод);
• при інфекційних ускладненнях — топічні антибіотики.

У разі необхідності підключається імунокоригуюча та гепатопротекторна терапія.

Реабілітаційний період

Фізична реабілітація починається після стабілізації стану та включає лікувальну фізкультуру, масаж, фізіотерапевтичні процедури. Навантаження підвищуються поступово з урахуванням стану пацієнта.

Психологічна підтримка необхідна як дитині, так і її сім’ї. Проводиться робота з психологом, спрямована на корекцію харчової поведінки та соціальну адаптацію.

Ускладнення

Можливі ускладнення квашіоркору:

• інфекції — тяжкий імунодефіцит при квашіоркорі викликає розвиток множинних інфекційних ускладнень (пневмонія, гастроентерит, паразитарні інвазії та ін.);
• метаболічні ускладнення — електролітні порушення (гіпокаліємія, гіпонатріємія і гіпомагніємія), метаболічний ацидоз, гіпоглікемія, печінкова недостатність, гостра ниркова недостатність, тяжка анемія;
• неврологічні ускладнення — енцефалопатія різного ступеня тяжкості, судомний синдром, периферична нейропатія, затримка психомоторного розвитку.

Віддалені наслідки квашіоркору:

• порушення фізичного розвитку зберігається у 50–60% дітей навіть після успішного лікування;
• когнітивні порушення різного ступеня вираженості виявляють у 40–45% пацієнтів;
• імунологічна недостатність проявляється у 30–35% дітей протягом кількох років після одужання.

Профілактика

Профілактика квашіоркору — комплекс заходів, спрямованих на запобігання розвитку захворювання та його рецидивів. Ефективна профілактична програма охоплює кілька рівнів:

• первинна профілактика:
  • забезпечення адекватного харчування вагітних та жінок, які годують грудьми, є ключовим фактором первинної профілактики;
  • освітні програми для батьків із питань правильного харчування дітей;
  • моніторинг фізичного розвитку дітей перших років життя;
• вторинна профілактика:
  • своєчасне виявлення та корекція білково-енергетичної недостатності легкого ступеня;
  • регулярне спостереження дітей із груп ризику щодо квашіоркору педіатром;
• третинна профілактика:
  • реабілітаційні програми для дітей, які перенесли квашіоркор, знижують ризик рецидиву на 80–85%;
  • тривале диспансерне спостереження з регулярним контролем нутритивного статусу.

Прогноз

Прогноз при квашіоркорі визначається безліччю факторів:

• вік початку захворювання є ключовим прогностичним фактором — чим молодша дитина, тим менш оптимістичний прогноз;
• своєчасність діагностики та початку лікування, а також доступність спеціалізованої медичної допомоги — при своєчасному та адекватному лікуванні одужання настає у 75–80% пацієнтів;
• наявність ускладнень значно погіршує прогноз — при розвитку сепсису летальність зростає до 60–70%.

Чинники, які негативно впливають на прогноз:

• соціально-економічні умови — у дітей з дуже бідних сімей ризик несприятливого результату на 40–50% вищий;
• недоступність спеціалізованої медичної допомоги підвищує летальність на 25–30%;
• відсутність можливості тривалого спостереження підвищує ризик рецидиву на 35–40%;
• супутні хронічні захворювання, ВІЛ-інфекція, резистентність до антибактеріальної терапії погіршують прогноз та підвищують ризик смерті.

Сучасні підходи до терапії дозволяють суттєво покращити результат захворювання, проте ризик розвитку ускладнень та несприятливих віддалених наслідків залишається високим:

• повне відновлення фізичного розвитку досягається у 60–65% дітей;
• когнітивні функції повністю відновлюються у 70–75% пацієнтів за умови раннього початку лікування;
• якість життя у віддалений період нормалізується у 80–85% дітей, що вижили.