Що таке кубітальний тунельний синдром?

Ця патологія називається також «синдром кубітального каналу», «тунельна або капканна нейропатія», «компресійно-ішемічна нейропатія ліктьового нерва» — це нейропатія ліктьового нерва, що проявляється такими симптомами, як оніміння, парестезії та стріляючий біль на медіальній поверхні передпліччя, зокрема IV та V пальцях. Причинами її розвитку є компресія ліктьового нерва, що пов’язано з топографо-анатомічними особливостями його локалізації в зоні ліктьового суглоба. При цьому обмежена ділянка нерва піддається тривалому тиску зовні або внаслідок змін у тканинах (м’язах, зв’язковому апараті, кісткових структурах, ліктьовому суглобі).

Нейропатія ліктьового нерва є другою найбільш поширеною компресійною нейропатією руки після тунельного синдрому зап’ястя.

Анатомія ліктьового нерва

Нервові корінці С8 та Т1 з’єднуються і дають початок медіальному тяжу плечового сплетення. Ліктьовий нерв бере свій початок як гілка медіального тяжу. Потім ліктьовий нерв проходить вниз по руці разом із плечовою артерією до ліктьового суглоба. У середній точці руки нерв проникає у задній відділ, проходячи через міжм’язову перегородку (аркаду Струтерса). Потім він проходить вздовж медіальної сторони трицепса і входить до кубітального тунелю. У цей момент ліктьовий нерв проходить між ліктьовим відростком і медіальним надвиростком під зв’язкою Осборна. Як тільки нерв виходить із кубітального каналу, він проходить під апоневротичною голівкою ліктьового згинача зап’ястя і входить до передпліччя. Ділянка кубітального тунелю — це місце, де ліктьовий нерв з найвищою ймовірністю буде здавлений внаслідок анатомічних особливостей. Однак нерв також може стискатися аркадою Струтерса або апоневротичною голівкою ліктьового згинача зап’ястя, що призводить до симптомів ліктьової нейропатії.

При максимальному згинанні руки в ліктьовому суглобі відбувається зменшення об’єму кубітального каналу на 55%.

Ліктьовий нерв іннервує медіальну сторону передпліччя, ліктьову сторону долоні, мізинець і ліктьову половину підмізинного пальця. Він іннервує рухові гілки ліктьового згинача зап’ястя, глибоких згиначів мізинця і підмізинного пальців, м’язів гіпотенара, короткого м’яза великого пальця, усіх міжкісткових м’язів, а також III і IV червоподібних м’язів. Вище ліктя ліктьовий нерв не дає рухових чи чутливих гілок.

Кубітальний тунельний синдром: етіологія

Синдром кубітального каналу є складним мультифакторіальним захворюванням.

Різні причини можуть призвести до здавлення ліктьового нерва в кубітальному каналі та викликати такі симптоми, як біль та поколювання вздовж медіальної сторони передпліччя, мізинця та медіальної сторони підмізинного пальця. Тиск на ліктьовий нерв є частою причиною розвитку симптомів. Ліктьовий нерв знаходиться досить поверхнево в точці медіального надвиростка, тому виникає почуття «стріляючого болю» і «удару електричним струмом» у передпліччя, якщо випадково ударятися ліктем об тверду поверхню. Розтягування ліктьового нерва також може призвести до аналогічних симптомів. Ліктьовий нерв знаходиться позаду медіального надвиростка. При згинанні ліктьового суглоба через таке анатомічне положення ліктьовий нерв розтягується. Ураження ліктьового нерва може прогресувати внаслідок його подразнення і мікроушкоджень при повторюваних згинаннях і розгинаннях ліктьового суглоба. Сон із зігнутими ліктями може призвести до розтягування ліктьового нерва на тривалий час під час сну, що є встановленою причиною подразнення ліктьового нерва. Аналогічно розтягування та здавлення нерва можливе при тривалому перебуванні в положенні із зігнутими ліктями під час неспання (звички знаходження в певній позі під час сидіння, роботи за комп’ютером, водіння). Травми ліктьового суглоба (переломи, вивихи, набряки, випоти) можуть зумовити анатомічні ушкодження, які виявляться симптомами здавлення / подразнення ліктьового нерва.

Значно рідше причиною розвитку цього синдрому є перегин судинно-нервового пучка.

Цікаво, що ризик розвитку синдрому кубітального каналу вищий у чоловіків і курців. При цьому найчастіше уражується ліва сторона. Зазвичай цей синдром відмічається в осіб віком 30–50 років.

Клінічні симптоми при тунельному синдромі ліктьового нерва є проявами демієлінізації, аксонопатії, а у тяжких випадках — дегенеративних змін та валерівського переродження нерва.

Діагностика

Як виявляється кубітальний тунельний синдром?

Симптоми:

• поколювання в зоні передпліччя та кисті;
• відчуття поколювання вздовж мізинця та медіальної половини підмізинного пальця;
• біль на внутрішній стороні передпліччя, кисті, у IV та V пальцях;
• вираженість симптомів зазвичай збільшується при згинанні ліктя, наприклад, при розмові по телефону, водінні автомобіля;
• слабкість відведення та приведення IV та V пальців;
• слабкість хвату в кисті та часте падіння захоплених предметів;
• утруднення під час виконання тонких рухів пензля — під час написання листа, шиття, друкування, гри на музичному інструменті.

Як починає розвиватися кубітальний тунельний синдром?

Спочатку перераховані вище симптоми можуть відмічатися тимчасово, а потім їх вираженість поступово збільшується і вони стають постійними.

Рухові симптоми проявляють рідше і зазвичай вони виявляються у тяжких випадках ліктьової нейропатії.

Що притаманно ураженню ліктьового нерва?

При фізикальному огляді фіксують зниження або повну втрату чутливості на долонній та тильній стороні мізинця, а в запущених випадках — на медіальній частині підмізинного пальця.

Можна виявити ознаки порушення вегетативної іннервації: гіпергідроз, зміну та лабільність забарвлення шкіри кисті (блідість, ціаноз, гіперемія), набряклість, сухість шкіри, ламкість нігтів.

Також може відмічатися слабкість міжкісткових м’язів, а у тяжких випадках — виражена атрофія м’язів кисті (кисть починає худнути, відбувається згладжування гіпотенара, формуються ямки між кістками п’ястків) і слабкість хвату.

Симптом Тінеля може бути позитивним — при битті молоточком над ділянкою проходження нерва в зоні медіального надвиростка розвивається біль у латеральній частині плеча, що іррадіює в підмізинний палець і мізинець.

Різке згинання ліктя викликає парестезії в підмізинному пальці та мізинці.

При спробі розгинання пальців відбувається неповне розгинання V, VI та частково III пальців.

При кисті, що щільно прилягає до столу, «дряпання» мізинцем по столу неможливе.

Провокаційні тести, такі як тривале згинання ліктьового суглоба протягом 1 хв або здавлення ліктьового нерва в ділянці ліктьового каналу, також можуть бути позитивними (розвиваються парестезії).

Парестезії і біль відмічають внаслідок стискання або постукування в жолобку між внутрішнім надвиростком і ліктьовим відростком плеча.

У деяких випадках ліктьовий нерв може бути підвивихом над медіальним надвиростком при згинанні ліктя.

Може бути виявлений позитивний симптом Фромента (слабкість м’яза, що зумовлює рух великого пальця руки, який іннервується ліктьовим нервом).

Пензель при ураженні ліктьового нерва у тяжких випадках може набувати вигляду кігтистої лапи.

Діагноз кубітального тунельного синдрому клінічний.

Дослідження нервової провідності (нейроміографія) проводяться в основному для підтвердження діагнозу. При цьому нервова провідність може бути нормальною на ранніх стадіях патології.

Рентгенографію ліктьового суглоба виконують для виявлення кісткової патології (остеофітів і старих переломів, які можуть викликати здавлення нерва).

Ультразвукове дослідження та магнітно-резонансну томографію (МРТ) рекомендують для виявлення набряку м’яких тканин, неврином, аневризм тощо.

Кубітальний тунельний синдром: лікування

Лікування індивідуальне. Вибір тактики терапії залежить від причин розвитку кубітального тунельного синдрому. Зазвичай за відсутності грубих кісткових змін початковою є консервативна терапія.

Консервативне лікування: як зменшити вираженість симптомів кубітального тунельного синдрому?

Якщо симптоми розвиваються внаслідок впливу механічних факторів, таких як вимушена поза із зігнутими в ліктях руками на роботі або сон із зігнутими ліктями, то виправлення цих поз, які провокують ліктьову нейропатію, може стати основою терапії. Рекомендується тримати кермо автомобіля розігнутими в ліктях руками, випрямляти лікоть при користуванні комп’ютером, підкладати під нього подушку.

У деяких випадках необхідна зміна місця роботи або звичних рухів та поз, пов’язаних із її виконанням.

Накладання шин, ортезів у нічний час, щоб тримати лікті прямими.

Застосування нестероїдних протизапальних препаратів (ібупрофену, диклофенаку, кетопрофену, напроксену та ін.) сприяє зменшенню вираженості болю. Можна також їх застосовувати топічно (у формі мазей, гелів).

При значній вираженості набряку та больового синдрому можна застосовувати глюкокортикостероїди (преднізолон у дозі 30 мг/добу), діуретики, антиагреганти.

Доцільна фізіотерапія, масаж, голкорефлексотерапія. Також при кубітальному тунельному синдромі можна рекомендувати фізичні вправи (лікувальну фізкультуру).

Чи можна вилікувати кубітальний тунельний синдром без операції?

Найчастіше консервативне лікування ефективне. Такий вид терапії може бути неефективним у пацієнтів із значно вираженими ознаками та симптомами, такими як атрофія міжкісткових м’язів та слабкість хвату, а також у осіб з грубими анатомічними порушеннями, наприклад, унаслідок травм ліктьового суглоба, судинних аневризм, що викликають компресію нерва.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування може бути рекомендоване пацієнтам, у яких консервативна терапія протягом 6 міс виявилася неефективною.

Хірургічне лікування включає декомпресію нерва уздовж усього кубітального каналу.

Хірургічні процедури для лікування синдрому кубітального каналу, що найбільш широко проводяться:

• декомпресія in situ;
• ендоскопічна декомпресія;
• декомпресія з наступною підшкірною, внутрішньом’язовою або пахвовою транспозицією;
• медіальна епікондилектомія разом з декомпресією in situ.

Хворі можуть повернутися до легкої роботи через 3–4 тиж після оперативної терапії.

У тяжких випадках рекомендується проведення фізіотерапії в післяопераційний період.

Диференційна діагностика

• Ураження у каналі Гійона (ліктьовому каналі).
• Шийний спондильоз та спондилодисцит.
• Травми плечового сплетення.
• Сирингомієлія.
• Дефіцит вітаміну В₆.
• Дефіцит вітаміну В₁.
• Дефіцит вітаміну В₁₂.
• Пухлина Панкоста.
• Захворювання рухових нейронів.
• Полінейропатія.
• Діабетична нейропатія.
• Алкогольна полінейропатія.
• С8 радикулопатія.
• Ураження нижнього пучка плечового сплетення.

Чим небезпечний кубітальний тунельний синдром?

Симптоми рецидивують після хірургічної декомпресії у близько 12% усіх пацієнтів.

Ушкодження медіального шкірного нерва передпліччя є частим ускладненням хірургічного лікування.

Симптоми кубітального тунельного синдрому можуть зумовлювати розвиток порушень сну та депресивних розладів.