Кератит

Содержание

Кератит — це запальне захворювання рогівки, яке характеризується порушенням її цілісності та прозорості. Причини патології різноманітні. У ряді випадків запалення розвивається при дії комбінації кількох етіологічних факторів, що ускладнює діагностику.

Історичні дані

Перші згадки про запалення рогівки зустрічаються ще в давньоєгипетських папірусах, датованих приблизно 1550 р. до н. е. Однак систематичний опис клінічної картини кератиту був представлений лише у XVIII ст., коли австрійський офтальмолог Г. Беер виділив їх в окрему нозологічну одиницю. Роботи Р. Коха та Л. Пастера наприкінці ХІХ ст. дозволили встановити інфекційну природу деяких форм цього захворювання. У 1889 р. А. Фукс вперше описав дископодібний кератит, у 1911 р. В. Грут представив детальний опис герпетичного ураження рогової оболонки ока.

Інноваційні діагностичні методи (конфокальна мікроскопія, оптична когерентна томографія, полімеразна ланцюгова реакція та ін.) суттєво розширили можливості ідентифікації етіологічних агентів та оптимізації терапевтичної стратегії за різних форм запалення рогівки.

Епідеміологія

У структурі запальних захворювань ока частка кератиту становить близько 25%. Щорічна захворюваність у деяких географічних регіонах сягає 800 випадків на 100 000 осіб.

Епідеміологічні особливості кератитів залежно від етіологічного фактора наступні:

• бактеріальний — частіше діагностується в країнах, що розвиваються, з жарким кліматом. Основний фактор ризику — носіння контактних лінз, особливо при порушенні правил гігієни. Pseudomonas aeruginosa є лідируючим патогеном (до 40% випадків) у користувачів контактних лінз;
• вірусний — герпетичний кератит є найпоширенішою інфекційною причиною сліпоти в розвинених країнах. У світі діагностується близько 1,5 млн випадків запалення рогової оболонки герпетичної етіології на рік, з них близько 40 тис. супроводжується значним зниженням гостроти зору;
• грибковий — діагностують у 5–10% всіх випадків запалення рогівки в помірному кліматі та до 40–50% у тропічних регіонах. До підвищеного ризику інфікування схильні сільськогосподарські працівники (травмують рогівку рослинними матеріалами), особи, які застосовують топічні глюкокортикостероїди і використовують контактні лінзи;
• акантамебний — відносно рідкісний кератит із захворюваністю 1–2 випадки на 1 млн осіб. Однак серед користувачів контактних лінз частота досягає 1:10 000. Захворюваність значно зросла з 2010-х років, що пов’язують зі зміною складу розчинів для очищення лінз та підвищенням температури навколишнього середовища;
• неінфекційний — найбільш поширені аутоімунні кератити (частіше зазначаються у жінок). Їхня частка становить близько 4–8% від усіх запальних захворювань рогівки.

Також слід виділити вікові особливості кератиту:

• серед пацієнтів із інфекційним запаленням рогівки переважають особи працездатного віку;
• при неінфекційній природі — пацієнти віком від 60 років.

Етіопатогенез

Вхідними воротами для інфекції є мікротравми рогової оболонки ока. Вони виникають при травмах, дегенеративних змінах, порушеннях трофіки та іннервації, при дисфункції слізної плівки.

Інфекційний процес включає кілька етапів:

• адгезія та інвазія патогенних агентів:
  • при бактеріальній інфекції ключову роль відіграють фактори вірулентності мікроорганізмів (адгезини, екзотоксини, протеолітичні ферменти та ін.);
  • при вірусній — первинна реплікація вірусу відбувається в епітеліальних клітинах з подальшим поширенням у строму;
  • при грибковій — гриби Fusarium, Aspergillus мають здатність до глибокої пенетрації в тканині рогівки завдяки гіфам, продукції протеаз і колагеназ;
• запальна реакція — відбуваються активація Toll-подібних рецепторів, вироблення прозапальних цитокінів (інтерлейкін (IL)-1β, IL-6, фактор некрозу пухлини (ФНП)-α), хемокінів (IL-8). Нейтрофіли та інші імунні клітини мігрують до патологічного вогнища. Вони починають продукувати активні форми кисню, протеолітичні ферменти, нейтрофільні позаклітинні пастки (NETs), які зумовлюють елімінацію патогенів, але одночасно пошкоджують тканини рогівки;
• тканинне пошкодження та ремоделювання — активуються матриксні металопротеїнази (ММП-2, ММП-9). Ці ферменти викликають:
  • деградацію колагенових волокон;
  • порушення архітектоніки строми;
  • індукцію апоптозу кератоцитів.

Паралельно з деструктивними процесами посилюються репаративні механізми:

• міграція епітеліальних клітин;
• розростання кератоцитів;
• синтез компонентів позаклітинного матриксу.

При неінфекційних ураженнях рогової оболонки патологічний процес має свої особливості:

• у патогенезі алергічного запалення ключову роль відіграють IgE-залежні реакції гіперчутливості негайного типу з активацією гладких клітин, вивільненням гістаміну та інших медіаторів, а також Th2-опосередковані імунні механізми;
• нейротрофічні кератити розвиваються внаслідок порушення іннервації рогівки трійчастим нервом зі значним зниженням продукції трофічних факторів (субстанція P, нейротрофічний фактор росту), порушенням обміну речовин, функціональними змінами епітеліальних клітин та стромальних кератоцитів;
• аутоімунний кератит характеризується формуванням аутоантитіл до компонентів рогівки, активацією комплементу та клітинних механізмів аутоагресії з переважанням Th1-залежних імунних реакцій;
• у патогенезі травматичних кератитів первинний механічний, хімічний чи термічний чинник викликає безпосереднє пошкодження тканин, що індукує асептичне запалення.

Результатом запального процесу в рогівці може бути повне відновлення прозорості (при своєчасному та адекватному лікуванні кератиту) або формування помутнінь різного ступеня вираженості (від ніжних хмароподібних помутнінь до грубих рубцевих змін) внаслідок дезорганізації колагенових фібрил та порушення гідратації строми.

Класифікація кератиту

Основні класифікаційні критерії та види кератитів представлені в табл. 1.

Особливі клініко-морфологічні форми кератитів:

• дископодібний — часто пов’язаний з герпетичною інфекцією. Характеризується утворенням дископодібного помутніння в центрі рогівки;
• деревоподібний (дендритичний) — типова форма герпетичного кератиту. На рогівці утворюються розгалужені деревоподібні ураження;
• нитчастий (філаментозний) — визначаються тонкі нитки на поверхні рогівки. Часто діагностується в осіб із синдромом «сухого ока»;
• інтерстиціальний (паренхіматозний) — уражує строму рогівки. Може виникати на тлі різних інфекцій, включаючи сифіліс;
• поверхневий точковий (епітеліальна ерозія) — множинні дрібні пошкодження епітелію рогової оболонки, спричинені різними факторами (інфекції, травми, сухість очей та ін.);
• бульозний — характеризується утворенням пухирів (бул) на поверхні рогівки. Часто пов’язані з дистрофією Фукса;
• пігментний — визначається відкладення пігменту на рогівці;
• туберкульозний — специфічне запальне ураження рогівки ока, спричинене Mycobacterium tuberculosis. Це відносно рідкісна форма очного туберкульозу, яка може виникати як при первинному інфікуванні органа зору, так і внаслідок гематогенної дисемінації мікобактерій із первинного вогнища інфекції, найчастіше легеневого.

У клінічній практиці часто відмічаються змішані форми кератитів, які поєднують ознаки різних класифікаційних варіантів. Також можлива трансформація однієї форми в іншу у процесі прогресування захворювання, що потребує динамічного спостереження та своєчасної корекції терапевтичної тактики.

Клінічні прояви

Клінічна картина кератиту характеризується різноманіттям симптомів та ознак, які варіюють залежно від етіологічного фактора, локалізації та глибини ураження, вираженості запальної реакції та індивідуальних особливостей пацієнта.

Загальні симптоми

Суб’єктивні прояви:

• больовий синдром — пацієнти з кератитом висувають скарги на дискомфорт, біль, що посилюється при кліпанні (особливо при ерозивних та виразкових формах);
• світлобоязнь (фотофобія) — варіює від помірної до вираженої, коли хворий не може відкрити очі навіть при звичайному освітленні;
• сльозотеча — рефлекторна гіперсекреція сльози у відповідь на подразнення рогівки;
• блефароспазм — рефлекторний спазм кругового м’яза ока;
• зниження гостроти зору — ступінь вираженості залежить від локалізації та розміру ураження, вираженості помутніння рогівки;
• відчуття стороннього тіла — характерне для епітеліальних вад;
• почервоніння ока (судинна ін’єкція).

Об’єктивні ознаки:

• перикорнеальна (циліарна) ін’єкція — повнокровність глибоких судин у лімбу;
• інфільтрація рогівки — помутніння різної інтенсивності та локалізації;
• ерозії та виразки рогової оболонки — вади епітелію або глибших шарів, що виявляються при фарбуванні флуоресцеїном;
• неоваскуляризація рогівки — вростання судин у нормально аваскулярну тканину рогової оболонки;
• набряк рогівки — збільшення товщини та помутніння внаслідок надмірної гідратації;
• преципітати на ендотелії — скупчення клітинних елементів на задній поверхні рогівки;
• гіпопіон — скупчення гнійного ексудату в передній камері ока;
• перфорація рогівки — наскрізна вада при тяжкому виразковому процесі.

Клінічні особливості

Різні форми захворювання мають клінічні особливості (табл. 2).

Кератит у дітей: особливості перебігу

У педіатричній практиці клінічна симптоматика запалення рогової оболонки має свої особливості:

• більш гострий і бурхливий початок — захворювання розвивається стрімко, з вираженим больовим синдромом, інтенсивною світлобоязню і сльозотечею. Дитина часто не може самостійно відкрити око внаслідок гострого болю та світлобоязні;
• діти молодшого віку стають неспокійними, плаксивими, відмовляються від їжі, труть очі;
• запалення, пов’язане з травматичним пошкодженням рогової оболонки, діагностується частіше, ніж у дорослих, що пов’язано з активними іграми та недостатнім розумінням небезпеки. Сторонні тіла рогівки, подряпини, опіки часто стають вхідними воротами для інфекції. Особливо небезпечні травми рослинного походження (гілкою, сіном), які можуть спричинити грибковий кератит;
• перебіг захворювання нерідко ускладнюється вторинною інфекцією внаслідок схильності дітей до розчісування очей. Також у дитячому віці швидше відбувається стоншання рогівки при виразкових процесах, що підвищує ризик перфорації.

Діагностика кератиту

Діагноз встановлюють після комплексної оцінки клінічної картини, анамнестичних даних та результатів лабораторно-інструментальних досліджень.

Клінічна діагностика

Анамнез та скарги:

• оцінка скарг пацієнта — характер та інтенсивність болю, динаміка зниження зору, супутні симптоми;
• виявлення факторів ризику — носіння контактних лінз, травми, хірургічні втручання, системні захворювання;
• оцінка попередньої терапії — застосування глюкокортикостероїдів, антибіотиків, противірусних препаратів;
• виявлення сезонності — характерно для алергічних захворювань;
• аналіз професійної діяльності — робота з хімічними речовинами, сільськогосподарські роботи.

Біомікроскопія — основний метод оцінки стану рогової оболонки. Метод дозволяє деталізувати:

• локалізацію та розміри ураження;
• глибину інфільтрації (епітеліальний, стромальний, ендотеліальний рівень);
• характер інфільтрату (колір, щільність, межі);
• наявність та характер вад епітелію;
• стан навколишніх тканин (кон’юнктива, склера, райдужка, передня камера);
• вираженість запальної реакції.

Функціональні дослідження:

• визначення гостроти зору;
• дослідження чутливості рогівки (естезіометрія);
• проби з барвниками:
  • флуоресцеїнова проба для візуалізації вад епітелію;
  • проба з бенгальським рожевим для виявлення нежиттєздатних епітеліальних клітин;
  • лісамінова зелена проба для оцінки пошкодження епітелію та муцинового шару.

Лабораторно-інструментальна діагностика

Мікробіологічні дослідження:

• бактеріологічний посів зіскрібків з рогівки з визначенням чутливості до антибактеріальних препаратів;
• мікроскопія нативних препаратів і забарвлених за Грамом, Цилем — Нільсеном, каліфлуором білим;
• культуральне дослідження на спеціальні середовища для виділення грибів та акантамеби;
• молекулярно-генетичні методи (полімеразна ланцюгова реакція) для ідентифікації вірусних агентів (HSV, VZV, CMV).

Імунологічні методи:

• імунофлуоресцентний аналіз (ІФА) для виявлення вірусних антигенів;
• дослідження на аутоантитіла за підозри на аутоімунний генез (ANA, ANCA, RF, anti-CCP);
• визначення рівня специфічних IgE за підозри на алергічну природу захворювання.

Інструментальні методи:

• оптична когерентна томографія переднього відрізка — неінвазивний метод, що дозволяє візуалізувати всю товщину рогової оболонки, оцінити глибину інфільтрації, ступінь стоншання, стан прилеглих структур з мікронною роздільною здатністю;
• конфокальна мікроскопія рогівки — під час дослідження лікар розпізнає клітинні структури рогівки, гіфи грибів, цисти акантамеби, оцінює густину кератоцитів, структуру нервових волокон;
• кератотопографія та кератометрія — метод використовують для оцінки змін кривизни рогової оболонки та виявлення початкових ознак ектазії.

Лікування кератиту

Основні напрямки терапії:

• етіотропна — елімінація збудника інфекції;
• протизапальна — зниження активності запального процесу;
• репаративна — стимуляція регенерації рогової оболонки;
• симптоматична — усунення больового синдрому, профілактика ускладнень;
• хірургічне лікування.

Як правило, лікування відбувається в амбулаторних умовах з урахуванням регулярного спостереження (щодня 1-й тиждень, потім 2–3 рази на тиждень). Показаннями до госпіталізації є:

• тяжкий перебіг захворювання;
• загроза перфорації рогової оболонки;
• ендофтальміт;
• необхідність парентерального введення лікарських засобів.

Фармакотерапія

Обсяги медикаментозного лікування залежать від типу захворювання (табл. 3).

Хірургічне лікування

Показання до хірургічного лікування:

• персистуючі форми захворювання, резистентні до медикаментозної терапії;
• розвиток ускладнень — перфорація рогової оболонки, десцеметоцеле, глибокі виразкові вади;
• формування рубцевих змін зі значною редукцією зорових функцій;
• рецидивуючий перебіг патології, що супроводжується прогресуючою деструкцією тканини рогівки.

Види хірургічних втручань:

• кератопластика (наскрізна, пошарова) — метод вибору при глибоких ураженнях рогової оболонки. Необхідно враховувати ризик відторгнення трансплантату та проведення тривалої імуносупресивної терапії;
• фототерапевтична кератектомія — застосовується при поверхневих формах захворювання, поверхневих рубцевих змінах. Використання ексимерного лазера дозволяє прецизійно видаляти патологічно змінені тканини. Можливе післяопераційне помутніння рогової оболонки;
• трансплантація амніотичної мембрани — використовується для стимуляції репаративних процесів при виразкових формах патології. Амніотична мембрана має протизапальні та антифібротичні властивості. Метод ефективний під час лікування трофічних виразок;
• кератопротезування — застосовується у випадках, коли кератопластика неможлива або неефективна. Імплантація штучної рогової оболонки дозволяє відновити зорові функції. Потребує ретельного відбору пацієнтів та тривалого післяопераційного спостереження.

Ускладнення кератиту

Можливі ранні ускладнення захворювання:

• перфорація рогової оболонки — виникає при глибоких виразкових процесах з прогресуючим стоншанням строми;
• гіпопіон — скупчення гнійного ексудату в нижніх відділах передньої камери ока;
• ендофтальміт — поширення інфекції на внутрішні структури органа зору;
• вторинна глаукома — обумовлена обтурацією кута передньої камери запальним ексудатом, розвитком передніх синехій.

Пізні наслідки кератиту:

• стійке помутніння рогівки від легкої димчастості до щільного більма;
• неоваскуляризація — формування судин у роговій оболонці у відповідь на хронічне запалення. Знижує прозорість фіброзної оболонки очного яблука та підвищує ризик відторгнення трансплантату при подальшій кератопластиці;
• епітеліальна дистрофія — порушення трофіки епітелію проявляється рецидивуючими ерозіями, точковими вадами епітелію;
• іррегулярний астигматизм — виникає внаслідок зміни форми рогової оболонки після загоєння виразкових вад. Ускладнення супроводжується зниженням гостроти зору, яке піддається корекції звичайними лінзами;
• вторинний синдром «сухого ока» — виникає внаслідок пошкодження келихоподібних клітин кон’юнктиви, порушення іннервації та трофіки тканин;
• десцеметоцеле — випинання десцеметової мембрани через стоншену або перфоровану строму.

Профілактика кератиту

Основні напрямки первинної профілактики:

• дотримання правил гігієни:
  • ретельне миття рук перед маніпуляціями з очима;
  • індивідуальне використання предметів особистої гігієни (рушники, косметика);
  • своєчасна обробка мікротравм очей антисептичними засобами;
• правила носіння контактних лінз:
  • суворе дотримання режиму носіння та заміни лінз;
  • використання спеціалізованих розчинів для очищення та зберігання лінз;
  • відмова від носіння лінз при купанні в басейнах та відкритих водоймах;
  • відмова від нічного носіння контактних лінз (крім спеціальних ортокератологічних);
  • регулярне обстеження у офтальмолога (не рідше 1 разу на рік);
• захист очей від травм:
  • використання захисних окулярів при роботі з потенційно небезпечними матеріалами та хімічними речовинами;
  • захист очей від ультрафіолетового випромінювання за допомогою сонцезахисних окулярів;
  • носіння спеціальних захисних окулярів під час занять травмонебезпечними видами спорту;
• своєчасне лікування запальних захворювань органа зору (блефарит, кон’юнктивіт, дакріоцистит та ін.);
• профілактика запалення рогової оболонки в осіб із груп ризику:
  • регулярне спостереження пацієнтів із синдромом «сухого ока»;
  • контроль стану рогівки у пацієнтів із нейротрофічними розладами;
  • спостереження пацієнтів із системними аутоімунними захворюваннями.

Вторинна профілактика спрямована на запобігання рецидивам:

• тривала супресивна терапія противірусними препаратами;
• санація вогнищ хронічної інфекції;
• тимчасове чи постійне припинення носіння контактних лінз;
• адекватне лікування основного захворювання (ревматоїдний артрит, гранулематоз з поліангіїтом та ін.);
• підтримувальна імуносупресивна терапія за необхідності;
• постійне зволоження очної поверхні;
• регулярне спостереження у офтальмолога.

Метою третинної профілактики є запобігання ускладненням. Її основу становлять рання діагностика та адекватне лікування кератиту.

Прогноз

При поверхневих формах кератиту прогноз зазвичай сприятливий. При своєчасному та адекватному лікуванні відновлення цілісності рогівкового епітелію відбувається протягом 1–2 тиж, часто без формування помутнінь або з мінімальними субепітеліальними помутніннями, що не чинять суттєвого впливу на гостроту зору.

Глибокі стромальні та виразкові форми захворювання характеризуються менш сприятливим прогнозом. Загоєння таких уражень супроводжується формуванням рубцевої тканини з помутнінням рогової оболонки різного ступеня інтенсивності та, відповідно, зниженням гостроти зору. Особливо несприятливий прогноз при ураженні центральної оптичної зони рогівки.