Кардіогенний шок Довідник

Коли говорять про шоковий стан, викликаний проблемами із серцем, це завжди тривожний знак. Такий шок часто є наслідком гострої серцевої недостатності, коли серце не здатне підтримувати необхідний кровообіг. Основними причинами цього стану є наступне.

По-перше, безпосереднє ушкодження серцевого м’яза. Це може бути гостра систолічна недостатність, часто спровокована гострим коронарним синдромом. Зокрема, інфаркт міокарда, особливо той, що супроводжується підйомом сегмента ST на електрокардіограмі та супутньою втратою більш ніж 40% функції скорочення лівого шлуночка, може призвести до критичного зниження серцевого викиду. До ускладнень, що погіршують ситуацію, належать гостра недостатність мітрального клапана, а також травми серця та кардіоміопатії. У деяких випадках особливо небезпечними виявляються загострення або перехід у термінальну стадію вже існуючої хронічної серцевої недостатності.

По-друге, значним чинником є порушення ритму серця. Брадикардія, коли серцебиття сповільнене, або тахіаритмія, коли серце б’ється занадто швидко, можуть серйозно вплинути на здатність серця перекачувати кров. Серед тахіаритмій особливо небезпечні шлуночкові тахікардії та фібриляція передсердь, які можуть призвести до хаотичного та неефективного скорочення серцевого м’яза, зменшуючи серцевий викид та, як наслідок, знижуючи кровопостачання життєво важливих органів.

Обидва ці стани потребують негайної уваги та інтенсивного лікування, оскільки вони є серйозною загрозою для здоров’я та життя людини. Третя причина пов’язана з гострим ураженням клапанних структур серця. Прикладом може бути гостра недостатність мітрального клапана, коли клапан не може ефективно закриватися, дозволяючи крові назад потрапляти в ліве передсердя під час систоли шлуночка. Це спричиняє перевантаження обсягом, погіршення роботи лівого шлуночка і, як наслідок, зниження серцевого викиду. Та сама проблема може виникнути і з аортальним клапаном, коли його гостра недостатність перешкоджає нормальному току крові із серця в аорту і далі по всьому організму.

Четверта причина пов’язана з несправністю штучних клапанів серця. Штучні клапани можуть дисфункціонувати через різні причини, включаючи механічні пошкодження, тромбоз, інфекцію (ендокардит) або неправильну імплантацію. Такі події можуть призвести до раптового погіршення функції серцевого насоса та розвитку кардіогенного шоку.

В обох випадках невідкладна медична допомога має вирішальне значення для відновлення адекватної роботи клапанів, чи то через хірургічне втручання чи інші методи лікування, спрямовані на стабілізацію гемодинаміки та підтримку життєво важливих функцій організму.

У будь-якому випадку, коли говорять про кардіогенний шок — це критичний стан, який виникає при гострій недостатності серця як насоса (систолічна функція), що призводить до суттєвого зниження кровопостачання органів та тканин.

Лікування

Коли йдеться про стабілізацію пацієнтів з кардіогенним шоком або тяжкими аритміями, посібник із надання допомоги чітко визначає кроки лікування.

Спочатку, за наявності у пацієнта кардіогенного шоку, слід критично переглянути його поточну медикаментозну терапію. Якщо пацієнт регулярно приймає блокатори бета-адренорецепторів, інгібітори ангіотензинперетворювального ферменту (іАПФ) або інші препарати для зниження високого артеріального тиску, їх прийом слід тимчасово призупинити. Це пов’язано з тим, що такі лікарські засоби можуть посилити зниження сили та частоти серцевих скорочень, що є небезпечним в умовах шоку.

Якщо у пацієнта виявлені шлуночкова тахікардія або фібриляція/тріпотіння передсердь, ситуація потребує негайного втручання. Одним із способів відновлення ритму є проведення кардіоверсії. Після успішної кардіоверсії може знадобитися застосування антиаритмічних препаратів, таких як аміодарон.

При брадикардії, коли серцебиття сповільнене до критично низьких рівнів, необхідно подумати про застосування атропіну, який може прискорити серцевий ритм. Якщо медикаментозні методи є неефективними, слід розглянути можливість електростимуляції серця. Як тимчасовий захід, доки не вдасться використати електростимуляцію, може бути застосована постійна внутрішньовенна інфузія адреналіну в дозі 2–10 мкг/хв. Альтернативні препарати включають ізопреналін, починаючи з 5 мкг/хв, допамін, амінофілін або глюкагон, якщо стандартні методи виявляються неефективними.

В контролі стану пацієнта з діагностованим кардіогенним шоком особливу увагу слід приділити підтримці адекватного об’єму циркулюючої крові. Це робиться для забезпечення оптимального наповнення лівого шлуночка, що є життєво важливим для підтримки кровообігу, особливо коли функція правого шлуночка порушена.

Якщо клінічна оцінка пацієнта не виявляє ознак гіпергідратації та застійних явищ у малому колі кровообігу, рекомендується розпочати інфузію розчинів. У таких випадках необхідно ввести 250 мл 0,9% розчину NaCl за 10–15 хв. Після початкової інфузії слід ретельно спостерігати пацієнта та продовжувати більш повільне введення рідини лише за відсутності ознак гіпергідратації, таких як набряк легень або периферичні набряки.

У випадках, коли у пацієнта відмічається гіпергідратація із явищами застою у малому колі кровообігу, інфузія розчинів протипоказана. У таких випадках потрібні інші терапевтичні заходи, спрямовані на усунення застійних явищ, такі як діуретики, щоб зменшити обсяг циркулюючої рідини та полегшити роботу серця.

Якщо початкове введення розчинів не призводить до покращання стану пацієнта або неефективне, слід переоцінити ситуацію та розглянути інші варіанти лікування, які також можуть застосовуватися у пацієнтів без ознак гіпергідратації. Важливо пам’ятати, що кожне лікувальне рішення має ґрунтуватися на ретельному моніторингу гемодинамічного статусу пацієнта та його відповіді на початкові заходи терапії.

При контролі стану пацієнтів з підтвердженим зниженням скорочувальної здатності міокарда кардіологи часто вдаються до застосування лікарських засобів з інотропною дією, щоб посилити роботу серця. Один із варіантів першого вибору у таких випадках — це норадреналін, оскільки він має не тільки вазоконстрикторні властивості, але й сприяє посиленню сили серцевих скорочень завдяки стимуляції β₂-адренергічних рецепторів.

Якщо незважаючи на початкове лікування норадреналіном, стан шоку у пацієнта зберігається, можливе введення допамінових препаратів або добутаміну. Ці лікарські засоби чинять позитивний інотропний вплив, посилюючи серцевий викид та підтримуючи циркуляцію крові.

Тим не менш, у ситуаціях, коли стандартна терапія не приносить бажаного ефекту або викликає серйозні аритмії, необхідно розглянути можливість застосування інших препаратів, таких як мілінон, еноксимон або левосимендан. Ці лікарські засоби можуть значно покращити скоротливість міокарда, проте їх дія пов’язана з ризиком розвитку серйозних побічних ефектів, і препарати слід застосовувати з обережністю, ґрунтуючись на суворих клінічних показаннях.

Важливо підкреслити, що будь-який вибір медикаментозного лікування має проводитися в контексті індивідуальної клінічної картини та з урахуванням можливих ризиків та користі для пацієнта. Також необхідно забезпечити ретельний моніторинг стану пацієнта у процесі лікування, щоб своєчасно коригувати терапевтичний план та уникати потенційних ускладнень.

У контролі стану пацієнтів з конгестивними симптомами в малому колі кровообігу або периферичними набряками першим кроком після стабілізації систолічного артеріального тиску на рівні 90 мм рт. ст. або вище є початок діуретичної терапії. Петльові діуретики є стандартним лікуванням для зменшення вираженості гострої серцевої недостатності, оскільки вони здатні зменшити обсяг циркулюючої крові та вираженість симптомів застою.

Якщо призначені діуретики не викликають помітного покращання, необхідно розглянути застосування ультрафільтрації. Цей метод дозволяє видаляти надлишок рідини з крові через спеціальний фільтр, оминаючи при цьому ниркову систему, що може бути особливо необхідним за відсутності належної відповіді на діуретичну терапію.

У ситуаціях, коли у пацієнта розвивається гостра ниркова недостатність на тлі кардіальних проблем, лікарі можуть вдатися до гемодіалізу. Гемодіаліз — це процедура, при якій машина (штучна нирка) очищає кров від зайвої рідини та токсичних речовин, що неможливо для ослаблених нирок.

Коли у пацієнта відмічають застій у легеневому кровообігу, при цьому систолічний артеріальний тиск перевищує 110 мм рт. ст., лікарі можуть розглядати можливість введення вазодилататорів, зокрема нітрогліцерину. Цей судинорозширювальний засіб допомагає знизити навантаження на серцевий м’яз за рахунок розширення кровоносних судин, що покращує кровотік та зменшує вираженість симптомів застою.

Однак важливо враховувати, що нітрогліцерин протипоказаний при ізольованій недостатності правого шлуночка, тому що це може призвести до зниження тиску в системі легеневої артерії без попереднього поліпшення лівошлуночкової функції, що може погіршити стан пацієнта.

Коли лікарі стикаються з гострим коронарним синдромом, у їхньому арсеналі є низка заходів, спрямованих на відновлення кровопостачання серця. До таких процедур належить, наприклад, реваскуляризація, яка має бути виконана негайно для мінімізації пошкодження міокарда.

Крім того, якщо у пацієнта виявлено механічні ускладнення після інфаркту, наприклад, пошкодження клапанів серця або проблеми зі штучними клапанами, тромбоз внутрішньосерцевих структур, розрив аневризми аорти або її розшарування, необхідно провести відповідні хірургічні або інвазивні втручання для усунення причин серцевої недостатності.

У разі перикардіальної тампонади, яка є скупченням рідини в перикарді, що створює тиск на серце і заважає його роботі, рекомендується провести перикардіоцентез — процедуру, при якій з перикардіального простору видаляється надмірна рідина.

Якщо ж причиною критичного стану є напружений пневмоторакс, терміново потрібна декомпресія для усунення повітря з плевральної порожнини і відновлення нормального тиску в грудній клітці.

У випадках, коли шок викликаний тромбоемболією легеневої артерії, життєво важливо приступити до фібринолітичної терапії для розчинення тромбу, а також антикоагулянтної терапії для запобігання тромбоутворенню.

Коли діагностується випадок гострого коронарного синдрому або міокардиту, де основною причиною серцевого шоку є зворотне пошкодження серця, лікарі можуть розглянути застосування додаткових методів підтримки серцевої діяльності. Один із таких методів — це внутрішньоаортальна контрапульсація (ВАК), яка може застосовуватися у спеціалізованих медичних центрах після ретельної оцінки та виключення таких протипоказань, як аортальна недостатність або розшарування аорти.

Інший метод — це застосування лівошлуночкових допоміжних пристроїв, які механічно допомагають крові циркулювати в організмі, полегшуючи роботу пошкодженого серця.

Крім того, може бути використана техніка екстракорпорального кровообігу (ЕКК) у варіанті вено-артеріального екстракорпорального мембранного оксигенатора (ВА-ЕКМО), яка є більш інвазивним методом, що передбачає підключення пацієнта до апарату, який замінює функції серця і легень. Це тимчасовий захід, який може бути використаний до моменту можливості проведення операції або відновлення серцевої функції.

Застосування цих методів потребує високої кваліфікації медичної команди та наявності відповідного обладнання, а також уважної оцінки всіх ризиків та переваг, враховуючи індивідуальний стан пацієнта та його відповідь на лікування.

Ефективне лікування в цих умовах потребує швидких і точних дій, що базуються на точному діагнозі та обліку всіх ризиків та можливостей, що надаються сучасною медициною.

Ключовим моментом у лікуванні таких станів є індивідуальний підхід та ретельне спостереження за динамікою стану хворого, щоб оптимізувати лікування та мінімізувати ризики можливих ускладнень. Усі рішення повинні ухвалюватися медичним персоналом з урахуванням поточного стану пацієнта, його реакції на терапію та загального клінічного контексту.