Інсулінонезалежний цукровий діабет Довідник
Інсулінонезалежний цукровий діабет: визначення
Інсулінонезалежний цукровий діабет (ЦД), або ЦД II типу, — це ендокринне захворювання, при якому діагностують синдром хронічної гіперглікемії, що розвивається внаслідок порушення секреції інсуліну β-клітинами острівців Лангерганса підшлункової залози та інсулінорезистентності тканин, унаслідок чого порушуються всі види обміну речовин, насамперед — вуглеводний, уражуються судини, нервова тканина, інші тканини, органи та системи організму.
Інсулінонезалежний ЦД: етіологія та патогенез
Інсулінонезалежний ЦД розвивається внаслідок поєднання 2 чинників: патологічно зміненої секреції інсуліну β-клітинами острівців Лангерганса підшлункової залози та інсулінорезистентності тканин організму, які в нормі реагують на інсулін.
Відносний «внесок» зазначених чинників у розвиток інсулінонезалежного ЦД може відрізнятися у різних осіб та навіть варіювати в однієї й тієї самої особи, оскільки в разі тривалого перебігу захворювання секреція інсуліну поступово знижується.
Порушення секреції інсуліну. Нездатність β-клітин забезпечити достатню кількість інсуліну є результатом недостатньої маси β-клітин та зміни їхньої функції.
До моменту встановлення діагнозу інсулінонезалежного ЦД до 50% β-клітин можуть секретувати недостатню кількість інсуліну або ж зовсім не секретувати його.
У дослідженнях встановлено, що порушення функції β-клітин відбувається вже на ранніх стадіях інсулінонезалежного ЦД зі зменшенням пульсуючої та осцилювальної секреції інсуліну β-клітинами та зниженням регуляції інсулінових рецепторів підшлункової залози. Підвищене накопичення амілоїду в клітинах острівців Лангерганса може сприяти порушенню їхньої секреторної функції.
Інсулінорезистентність. У більшості осіб з інсулінонезалежним ЦД відмічені надмірна маса тіла або ожиріння — стан, який асоціюється з інсулінорезистентністю тканин, тобто зменшенням поглинання тканинами глюкози, регуляція якого здійснюється за допомогою інсуліну.
Інсулінорезистентність м’язової, жирової тканини, а також її наявність у печінці зазвичай є першою патологічною зміною.
Інсулінорезистентність тканин та органів стимулює компенсаторну гіперінсулінемію у спробі утримати рівень глікемії в нормальному фізіологічному діапазоні. З часом розвивається гіперглікемія внаслідок нездатності β-клітин продукувати достатню кількість інсуліну.
Подальше виснаження підшлункової залози призводить до розвитку інсулінопенії (Dhatariya К.К. et al., 2024).
Інсулінонезалежний ЦД: клінічна картина, симптоми
Незважаючи на наявність у деяких пацієнтів з інсулінонезалежним ЦД частого сечовипускання та спраги, у багатьох пацієнтів із цією патологією гіперглікемія розвивається непомітно та на початковому етапі перебіг захворювання є безсимптомним. Ця особливість є характерною для пацієнтів із надмірною масою тіла та ожирінням, у яких діагноз інсулінонезалежного ЦД встановлюють під час проведення лабораторної діагностики.
У деяких випадках, особливо у разі безсимптомного перебігу захворювання, пацієнт може звернутися по медичну допомогу зі скаргами, характерними для ускладнень ЦД з боку нервової або серцево-судинної систем.
Іноді пацієнтів з інсулінонезалежним ЦД уперше госпіталізують у стані гіперглікемічної гіперосмолярної коми. Зазначене ускладнення ЦД відмічається при осмолярності сироватки крові >320–330 мОсм/л. У пацієнтів фіксують виражену дегідратацію організму, гіпотонію, відсутність свідомості та дихання Куссмауля, наявність якого є характерною ознакою кетоацидозу.
Статура. У пацієнтів з надмірною масою тіла або ожирінням досить часто діагностують інсулінонезалежний ЦД. Навіть у пацієнтів без вираженого ожиріння фіксується характерна локалізація жирових відкладень у верхній частині тулуба, особливо в ділянці живота, грудної клітки, шиї та обличчя. Такий центропетальний розподіл жирової тканини характеризується значним збільшенням окружності талії. Окружність талії ≥102 см у чоловіків та ≥88 см у жінок є пов’язаними факторами разом із підвищеним ризиком розвитку інсулінонезалежного ЦД.
У пацієнтів із ЦД та ожирінням також досить часто діагностують помірну артеріальну гіпертензію (АГ).
Симптоми з боку шкіри та слизових оболонок. При інсулінонезалежному ЦД досить часто діагностують хронічні шкірні інфекції.
Генералізований свербіж та симптоми вагініту часто є первинними скаргами жінок з інсулінонезалежним ЦД. У жінок із хронічним кандидозним вульвовагінітом слід підозрювати ЦД. У чоловіків із ЦД може розвиватися баланіт або баланопостит.
Також при інсулінонезалежному ЦД можна виявити папілярно-пігментну дистрофію шкіри (acanthosis nigricans), наявність якої асоціюється з вираженою інсулінорезистентністю. У пацієнтів відмічається гіперпігментація та гіперкератоз шкіри пахвових западин, пахової ділянки та задньої поверхні шиї. Еруптивні ксантоми на згинальних поверхнях кінцівок та сідницях, а також ретинальна ліпемія внаслідок гіперхіломікронемії можуть розвиватися у пацієнтів із неконтрольованим перебігом інсулінонезалежного ЦД, які також мають сімейну гіпертригліцеридемію (Masharani U., 2024).
Інсулінонезалежний ЦД: діагностика
У пацієнта діагноз інсулінонезалежного або інсулінозалежного ЦД лікуючий лікар встановлює у разі визначення таких результатів лабораторних методів дослідження:
- рівень глікемії натще ≥7,0 ммоль/л (≥126 мг/дл), визначений щонайменше 2 рази в різні дні;
- випадково зафіксований у пацієнта рівень глікемії не натще ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл) та поєднана наявність у нього симптомів інсулінонезалежного ЦД;
- при проведенні перорального глюкозотолерантного тесту (визначення рівня глікемії через 2 год після перорального прийому натще 75 г глюкози чоловіками або невагітними) рівень глікемії ≥11,1 ммоль/л (≥200 мг/дл);
- рівень глікозильованого гемоглобіну (HbA1c) ≥6,5%.
Рівень HbA1c відображає середнє значення глікемії за попередні 3 міс. У пацієнтів із вже діагностованим інсулінонезалежним ЦД визначення рівня HbA1c слід проводити не рідше 2 разів на рік або частіше, у разі зміни схеми гіпоглікемізувальної терапії або недосягнення пацієнтами цільових показників глікемії.
Водночас слід зазначити, що саме по собі визначення рівня HbA1c не дає змоги оцінити варіабельність глікемії або гіпоглікемії.
Інсулінонезалежний ЦД: диференційна діагностика з інсулінозалежним ЦД
У табл. 1 коротко викладена диференціальна діагностика інсулінонезалежного та інсулінозалежного ЦД (Domenichini D.J., Ferri F.F., 2022).
| Характеристика | Інсулінонезалежний ЦД | Інсулінозалежний ЦД |
| Етіологія | Захворювання, що є пов’язаним із недостатньою секрецією інсуліну та інсулінорезистентністю, у розвитку якого беруть участь як підшлункова залоза, так і інші органи. | Аутоімунне захворювання, для якого є характерною деструкція β-клітин, які продукують інсулін, з повною втратою здатності продукції інсуліну. |
| Фактори ризику розвитку патології | Надмірна маса тіла/ожиріння; дієта з високим вмістом вуглеводів та жирів; гіподинамія; сімейний анамнез інсулінонезалежного ЦД; наявність у жінок в анамнезі гестаційного ЦД. | Наявність у сімейному анамнезі аутоімунних захворювань, особливо інсулінозалежного ЦД (ризик підвищений у 10 разів порівняно із загальною популяцією). |
| Вік пацієнтів під час початку захворювання | Початок захворювання відмічається частіше у пацієнтів віком ≥30 років. | Початок захворювання відмічається частіше у пацієнтів віком <30 років. |
| Швидкість розвитку симптомів | Симптоматика розвивається повільно: від кількох місяців до кількох років. | Симптоматика розвивається швидко: від кількох днів до кількох тижнів. |
| Клінічна картина, симптоми | Легкий або помірний початок захворювання; помірна або тяжка форма гіперглікемії; незначна полідипсія/поліурія; втомлюваність; порушення зору, головний біль. | Швидкий початок розвитку захворювання; підвищений та значно підвищений рівень гіперглікемії, виражені поліфагія, полідипсія, поліурія; часто діагностують кетоацидоз. |
Інсулінонезалежний ЦД: лікування
Ефективне лікування інсулінонезалежного ЦД включає в себе:
- модифікацію способу життя, зокрема дієту, заняття фізичною культурою, контроль маси тіла;
- прийом одного або декількох гіпоглікемізувальних лікарських засобів;
- періодичний самоконтроль рівня глікемії;
- самоконтроль можливого розвитку гострих та хронічних ускладнень інсулінонезалежного ЦД, а також їх лікування.
У табл. 2 перелічені групи гіпоглікемізувальних препаратів, наведені механізми дії кожної з них, зазначені окремі лікарські засоби, що входять до цих груп та застосовуються в клінічній практиці для терапії інсулінонезалежного ЦД, їхні форми випуску та дози (Dhatariya К.К. et al. 2024).
| Лікарський засіб | Форма випуску | Дозування |
| Бігуаніди зменшують вивільнення глюкози з печінки; зменшують всмоктування глюкози в кишечнику; підвищують чутливість до інсуліну через збільшення поглинання та використання глюкози. | ||
| Метформін | Таблетки по 500, 850 та 1000 мг | Початкова доза: 500 мг 2 р/добу або 850 мг 1 р/добу |
| Діапазон доз: 500–2550 мг на добу | ||
| Таблетки пролонгованої дії по 500 та 750 мг | Початкова доза: 500 мг 1 р/добу | |
| Діапазон доз: 500–2000 мг 1 р/добу | ||
| Інгібітори натрій-глюкозного котранспортера 2-го типу сприяють збільшенню екскреції глюкози із сечею. | ||
| Канагліфлозин | Таблетки по 100 та 300 мг | Початкова доза: 100 мг 1 р/добу |
| Діапазон доз: 100–300 мг на добу | ||
| Дапагліфлозин | Таблетки по 5 та 10 мг | Початкова доза: 5 мг 1 р/добу |
| Діапазон доз: до 10 мг на добу | ||
| Емпагліфлозин | Таблетки по 10 та 25 мг | Початкова доза: 10 мг 1 р/добу |
| Діапазон доз: до 25 мг на добу | ||
| Агоністи рецепторів глюкагоноподібного пептиду-1 збільшують секрецію інсуліну, знижують вивільнення глюкози з печінки під час вживання їжі, затримують спорожнення шлунка та сприяють насиченню. | ||
| Ліраглутид | Шприц-ручка об’ємом 3 мл для підшкірного (п/ш) введення доз 0,6, 1,2 або 1,8 мг | Початкова доза: 0,6 мг п/ш 1 р/добу |
| Діапазон доз: до 1,8 мг п/ш на добу | ||
| Ексенатид | Шприц-ручка об’ємом 1,2 мл для п/ш введення дози 5 мкг; шприц-ручка об’ємом 2,4 мл для п/ш введення дози 10 мкг | Початкова доза: 5 мкг п/ш 2 р/добу |
| Діапазон доз: до 20 мкг п/ш на добу | ||
| Ліксисенатид | Шприц-ручка для п/ш введення доз 10 або 20 мкг | Початкова доза: 10 мкг п/ш 1 р/добу |
| Діапазон доз: до 20 мкг п/ш на добу | ||
| Дулаглутид | Шприц-ручка об’ємом 0,5 мл для п/ш введення доз 0,75, 1,5, 3 або 4,5 мг | Початкова доза: 1,5 мг п/ш 1 р/тиж |
| Діапазон доз: до 4,5 мг п/ш 1 р/тиж | ||
| Семаглутид | Шприц-ручка об’ємом 1,5 мл для п/ш введення доз 0,25, 0,5 або 1 мг | Початкова доза: 0,25 мг п/ш 1 р/тиж |
| Діапазон доз: до 1 мг п/ш 1 р/тиж; у пацієнтів з ожирінням можливо до 2,4 мг п/ш 1 р/тиж | ||
| Семаглутид | Таблетки по 3, 7 або 14 мг | Початкова доза: 3 мг 1 р/добу |
| Діапазон доз: до 14 мг на добу | ||
| Інгібітори дипептидилпептидази-4 збільшують секрецію інсуліну, знижують вивільнення глюкози з печінки після прийому їжі. | ||
| Алогліптин | Таблетки по 6,25; 12,5 або 25 мг | Початкова доза: 25 мг 1 р/добу |
| Діапазон доз: 6,25–25 мг 1 р/добу | ||
| Ситагліптин | Таблетки по 25; 50 або 100 мг | Початкова доза: 100 мг 1 р/добу |
| Діапазон доз: 25–100 мг 1 р/добу | ||
| Саксагліптин | Таблетки по 2,5 та 5 мг | Початкова доза: 2,5 або 5 мг 1 р/добу |
| Діапазон доз: 2,5–5 мг 1 р/добу | ||
| Вілдагліптин | Таблетки по 50 мг | Початкова доза: 50 мг 1 р/добу |
| Діапазон доз: до 50 мг 2 р/добу | ||
| Лінагліптин | Таблетки по 5 мг | 5 мг 1 р/добу |
| Похідні сульфонілсечовини стимулюють секрецію інсуліну β-клітинами острівців Лангерганса, знижують інсулінорезистентність тканин, гальмують прогресування стану порушеної толерантності до глюкози до інсулінонезалежного ЦД. | ||
| Толбутамід | Таблетки по 500 мг | Початкова доза: 1000–2000 мг на добу |
| Діапазон доз: 250–2000 мг на добу | ||
| Глімепірид | Таблетки по 1, 2 та 4 мг | Початкова доза: 1–2 мг на добу |
| Діапазон доз: 1–8 мг на добу | ||
| Гліклазид | Таблетки по 40 та 80 мг | Початкова доза: 40 мг 1 р/добу |
| Діапазон доз: до 160 мг на добу | ||
| Гліпізид | Таблетки по 5 та 10 мг | Початкова доза: 5 мг 1 р/добу |
| Діапазон доз: 2,5–40 мг на добу | ||
| Глініди стимулюють секрецію інсуліну β-клітинами острівців Лангерганса. | ||
| Репаглінід | Таблетки по 0,5, 1 та 2 мг | Початкова доза: 1–2 мг на добу; 0,5 мг на добу при HbA1c <8% |
| Діапазон доз: 0,5–16 мг; максимальна доза у разі прийому лікарського під час 1 прийому їжі — 4 мг | ||
| Натеглінід | Таблетки по 60 та 120 мг | Початкова доза: 120 мг 3 р/добу. При досягненні цільового значення HbA1c — 60 мг 3 р/добу. |
| Інгібітори альфа-глюкозидази сповільнюють перетравлення та всмоктування вуглеводів у травному тракті. | ||
| Акарбоза | Таблетки по 25, 50 та 100 мг | Початкова доза: 25 мг 3 р/добу |
| Діапазон доз: 75–300 мг на добу; для пацієнтів з масою тіла <60 кг — до 150 мг | ||
| Тіазолідиндіони знижують інсулінорезистентність жирової та м’язової тканини. | ||
| Піоглітазон | Таблетки по 15, 30 та 45 мг | Початкова доза: 15–30 мг 1 р/добу |
| Діапазон доз: 15–45 мг на добу | ||
| Розиглітазон | Таблетки по 2, 4 та 8 мг | Початкова доза: 4 мг 1 р/добу |
| Діапазон доз: 4–8 мг на добу | ||
Окрім перерахованих вище монокомпонентних гіпоглікемізувальних лікарських засобів, на фармацевтичному ринку наявні різноманітні їхні комбінації, наприклад, метформін та похідні сульфонілсечовини; метформін та ситагліптин; метформін та вілдагліптин; піоглітазон та алогліптин; метформін та саксагліптин; метформін та лінагліптин; метформін та алогліптин; метформін та дапагліфлозин; метформін та канагліфлозин; метформін та емпагліфлозин; глімепірид, піоглітазон та метформін.
Інсулінонезалежний ЦД: профілактика
Заходи профілактики інсулінонезалежного ЦД, особливо у осіб із надмірною масою тіла та ожирінням, включають:
- періодичний контроль рівня глікемії натще та рівня HbA1c;
- модифікація способу життя та зменшення маси тіла не менш ніж на 7% щодо вихідного рівня шляхом дотримання гіпокалорійної дієти та помірної фізичної активності протягом не менш ніж 150 хв на тиждень допоможе знизити захворюваність на інсулінонезалежний ЦД на ≈60% упродовж 3 років та на ≈⅓ у більш довгостроковій перспективі.