Імпотенція (еректильна дисфункція)

Содержание

Імпотенція (еректильна дисфункція) — патологічний стан, при якому чоловік не здатний досягати та підтримувати необхідну для повноцінного сексуального контакту ерекцію. За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), імпотенція належить до категорії захворювань, асоційованих з віком. Вона безпосередньо не загрожує життю людини, але є тяжкою психологічною та фізіологічною проблемою.

Епідеміологія

Епідеміологічні дослідження свідчать про високу поширеність патології. Симптоми імпотенції мають 16–25% усіх дорослих чоловіків працездатного віку.

У дослідженні з вивчення питань старіння чоловіка (Massachusetts Male Aging Study) показник поширеності імпотенції серед чоловіків середнього та літнього віку становив 52%, що підтверджує концепцію ВООЗ про пряму кореляцію патології із віковими змінами в організмі.

У результатах масштабного мультинаціонального дослідження у країнах Європейського Союзу та США з анкетуванням понад 12 тис. чоловіків віком від 50 років виявлено наступне:

• поширеність імпотенції становила 49% від загальної кількості учасників;
• 10% усіх чоловіків повідомили про повну відсутність ерекції.

Статистика епідеміологічних досліджень останніх десятиріч переконливо доводить, що імпотенція трансформується з медичної на масштабну соціально-демографічну проблему.

Як виникає ерекція?

Ерекція — це складний нейросудинний процес, необхідний для реалізації репродуктивної функції організму. Іннервація печеристих тіл, губчастого тіла та головки статевого члена здійснюється:

• симпатичною та парасимпатичною нервовими системами — печеристі нерви регулюють об’єм кровотоку як у стані спокою, так і в період сексуальної активності через множинні нейромедіаторні механізми;
• соматичною нервовою системою — статевий нерв забезпечує тактильну чутливість, координацію м’язових скорочень поперечно-смугастих м’язів (цибулинно-губчастих та сіднично-кавернозних м’язів).

При сексуальній стимуляції (психогенній, рефлекторній) відбувається вивільнення комплексу нейромедіаторних та ендотеліальних біологічно активних речовин. Такі властивості мають:

• простагландини;
• інші релаксивні нейротрансмітери;
• оксид азоту — основний нейрохімічний агент, що забезпечує ерекцію. Його продукція регулюється тестостероном. Внутрішньоклітинний механізм дії оксиду азоту схематично виглядає так:
  • активація ферменту гуанілатциклази;
  • підвищення концентрації циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ);
  • трансформація специфічних протеїнкіназ;
  • відкриття калієвих каналів;
  • гіперполяризація клітинних мембран;
  • накопичення кальцію в ендоплазматичному ретикулумі та блокада кальцієвих каналів;
  • розслаблення гладком’язових волокон артерій та артеріол, що забезпечують кровопостачання печеристих (кавернозних) тіл пеніса.

Паралельно відбувається активне розслаблення гладких трабекулярних м’язів з максимально швидким і об’ємним наповненням кавернозних просторів кров’ю.

Компресія венозних судин, що забезпечує блокування венозного відтоку від кавернозних просторів, реалізується 2 способами:

• здавлення поверхневих судинних сплетінь відбувається між трабекулярними перегородками та щільною білковою оболонкою (tunica albuginea);
• припинення відтоку крові глибокою пасивною веною (унаслідок особливостей будови стінки судини).

Зміна тонусу судин відбивається на динаміці об’єму кровотоку в пенісі:

• у стані спокою вона становить близько 10 мл/хв;
• при сексуальній стимуляції — підвищується до 60 мл/хв.

Зниження ерекції виникає на тлі комплексних нейрогуморальних процесів:

• припинення викиду нейротрансмітерів;
• зниження концентрації вторинних метаболічних месенджерів фосфодіестерази;
• підвищення інтенсивності симпатичної імпульсації, що виникає, зокрема, при досягненні еякуляції.

Припинення ерекції пов’язане з ферментативним гідролізом цГМФ до гуанозинмонофосфату під впливом фосфодіестерази 5-го типу (ФДЕ-5). Відбувається:

• скорочення трабекулярних гладких м’язів;
• збільшення венозного відтоку зі зменшенням кровонаповнення тканинних структур статевого члена.

Причини імпотенції

Імпотенція — це багатофакторне порушення репродуктивної функції, основні групи причин якого представлені в табл. 1.

Патогенез

Механізми виникнення еректильної дисфункції різняться залежно від етіології захворювання.

Судинна патологія

У сучасних профільних виданнях з’являється все більше інформації про те, що еректильна дисфункція може сигналізувати про латентний перебіг серцево-судинних захворювань. Дані дозволяють розглядати порушення еректильної функції як важливий інструмент скринінгу для превентивної діагностики кардіоваскулярної патології. За наявними статистичними даними, у чоловіків з імпотенцією протягом 10-річного періоду підвищується відносний ризик розвитку:

• ішемічної хвороби серця — на 65%;
• інсульту — на 43%.

Несприятливими прогностичними критеріями при судинному генезі імпотенції є:

• куріння — нікотин багатофакторно впливає на репродуктивну систему, зокрема блокуючи фізіологічні процеси еректильної функції на різних рівнях нейроваскулярної регуляції;
• артеріальна гіпертензія — у чоловіків зі стійкою артеріальною гіпертензією відмічаються більш тяжкі та резистентні до терапії види імпотенції порівняно із загальною популяцією чоловічого населення.

Загальним патогенетичним механізмом, характерним для імпотенції, викликаної різними судинними захворюваннями, є прогресуюче зниження перфузії статевого члена. У кавернозних артеріях виявляються:

• осередки фіброзу;
• інтимальна проліферація;
• кальцифікація судинної стінки;
• стеноз просвіту.

Цукровий діабет

Еректильна дисфункція розвивається у 50% усіх чоловіків із встановленим діагнозом цукрового діабету протягом 10 років. Її значно частіше діагностують у пацієнтів із вираженими нейропатичними ускладненнями цукрового діабету.

Патогенез формування еректильної дисфункції при цукровому діабеті наступний:

• унаслідок гіперглікемії розвивається незворотне глікозилювання еластичних волокон та прогресуюче порушення релаксації кавернозних тіл;
• на тлі дисфункції ендотеліальних клітин суттєво зменшується продукція оксиду азоту;
• дисліпідемія формує додатковий патогенетичний механізм ушкодження судинного русла;
• активне глікозилювання кінцевих продуктів обміну сприяє збільшенню кількості вільних радикалів, що ушкоджують структурні компоненти клітин;
• діабетична нейропатія супроводжується порушеннями нейронної передачі від спинного мозку, зменшенням продукції нейрональної NO-синтетази, блокуванням надходження оксиду азоту до гладких м’язів кавернозних тканин.

Метаболічний синдром

В основі розвитку імпотенції у хворих з метаболічним синдромом лежить атеросклеротичне ураження артерій статевого члена з подальшим суттєвим зниженням кровотоку в органі. Хронічна гіперглікемія викликає:

• незворотне глікозилювання білкових структур;
• ушкодження ендотелію судин;
• порушення проникності судинної стінки;
• окиснювальні процеси, що створює передумови для прогресування еректильної дисфункції.

Вісцеральне ожиріння

Жирова тканина впливає на гормональне тло, перетворюючись з пасивного депо енергії на високоактивний ендокринний орган. Вона синтезує:

• лептин — впливає на клітини Лейдіга, в яких пригнічує виробництво тестостерону;
• фактор некрозу пухлини альфа (TNF-α) — підвищує експресію молекул адгезії в ендотелії та гладком’язових клітинах судин, унаслідок якої порушується нормальна судинна архітектоніка. TNF-α призводить до вазоконстрикції, активуючи вироблення в судинах ендотеліну-1, і перешкоджає вазодилатації, пригнічуючи утворення оксиду азоту (NO);
• інтерлейкін-6 (IL-6) — стимулює синтез С-реактивного білка в печінці.

При вісцеральному ожирінні зменшується продукція адипонектину, який пригнічує апоптоз ендотеліальних клітин та знижує ризик атеросклеротичного ураження судин, знижуючи в судинах експресію молекул адгезії, утворення пінистих клітин та проліферацію клітин гладких м’язів.

Психогенна імпотенція

У сучасній клінічній практиці чоловікам із психогенною еректильною дисфункцією рекомендовано поглиблену діагностику, оскільки в основі розладів часто лежать органічні захворювання.

Значну роль розвитку «підтвердженої» психогенної імпотенції відіграють особистісні особливості людини, такі як:

• самооцінка;
• наявність внутрішньоособистісних конфліктів, психосексуальних девіацій.

Негативний сексуальний досвід, травматичні стосунки, релігійні та соціокультурні настанови — фактори, які формують стійкі психологічні бар’єри, що перешкоджають нормальній сексуальній реалізації.

Психогенна еректильна дисфункція пов’язана з порушенням нейромедіаторної регуляції, активацією стрес-лімітуючих систем та зміною гормонального профілю. Унаслідок хронічного психоемоційного стресу розвивається дисбаланс нейротрансмітерів, відбувається зниження рівня тестостерону та активності симпатичної нервової системи.

Старіння

Старіння, незважаючи на характерну поліморбідність, є незалежним фактором ризику розвитку імпотенції. Однією з провідних причин виникнення еректильної дисфункції у цієї категорії пацієнтів є підвищення порогового рівня дії тестостерону. Для появи статевого потягу та ерекції необхідний значно вищий рівень циркулювального гормону.

Розлади сексуальної функції із віком прогресують:

• збільшується часовий проміжок між сексуальною стимуляцією та ерекцією;
• зменшується вираженість ерекції;
• зменшується обсяг еякуляту;
• рефрактерний період між ерекціями стає більш протяжним;
• відбувається зниження значущості психологічної сексуальної стимуляції;
• знижується чутливість пеніса до тактильної стимуляції.

Хвороба Паркінсона

Порушення ерекції під час статевого акту відмічаються у близько 50% усіх чоловіків із хворобою Паркінсона. Також у них зазвичай відсутні нічні та ранкові ерекції, що вказує на глибокі нейрофізіологічні зміни в регуляції еректильної функції.

Етіопатогенетичні механізми імпотенції при хворобі Паркінсона вивчені не до кінця. Ймовірні причини порушень статевої функції:

• вікове зниження рівня тестостерону;
• психоемоційні розлади, що виникають на тлі хвороби Паркінсона.

Епілепсія

У деяких хворих порушення статевої функції передує маніфестації епілепсії: проблеми з потенцією виникають на 6–9 міс раніше появи судомних нападів. Еректильна дисфункція більш характерна для парціальної епілепсії при ураженні правої скроневої частки.

У пацієнтів з епілепсією відмічаються:

• порушення нейромедіаторної регуляції;
• гормональний дисбаланс;
• стійкі зміни в лімбіко-ретикулярних структурах, які відповідають за сексуальну мотивацію та репродуктивну поведінку.

У деяких випадках успішне лікування епілепсії супроводжується поліпшенням у сексуальній сфері, що свідчить про потенційну оборотність нейроендокринних порушень при адекватній терапевтичній корекції основного захворювання. Однак, слід враховувати, що більшість протиепілептичних препаратів знижують рівень тестостерону, створюючи додаткові патогенетичні механізми порушення еректильної функції.

Ушкодження спинного мозку

Ушкодження спинного мозку часто супроводжуються імпотенцією, розладами еякуляції та зниженням репродуктивної функції. При травмах верхніх відділів спинного мозку ерекція, як правило, не порушується, при травмах кінського хвоста порушення сексуальної функції фіксуються у 85% усіх випадків.

Нейрофізіологічні механізми еректильної дисфункції при ушкодженнях спинного мозку включають:

• порушення нейромедіаторної передачі;
• зміну рефлекторної дуги ерекції;
• трансформацію нейропластичності та функціональної активності сегментарних структур центральної нервової системи.

Лікарські засоби

Ятрогенну еректильну дисфункцію діагностують у близько 25% усіх пацієнтів, які звернулися по медичну допомогу. Вона є наслідком побічної дії лікарських засобів, що впливають на різні нейротрансмітерні системи. У нормі ці системи забезпечують ерекцію.

Спектр препаратів, здатних викликати еректильну дисфункцію, охоплює різні фармакологічні групи:

• антиконвульсанти;
• нейролептики;
• антидепресанти (інгібітори зворотного захоплення серотоніну, трициклічні антидепресанти, препарати літію, інгібітори моноаміноксидази);
• гіпотензивні засоби;
• тіазидні діуретики та спіронолактон;
• транквілізатори;
• гормональні препарати (особливо естрогени, прогестерон, кортикостероїди);
• цитостатики;
• інтерферон-α;
• інші групи лікарських засобів.

Алкоголь

Зазначається дозозалежний ефект алкоголю на сексуальну функцію:

• у низьких дозах підвищує ерекцію та лібідо. Ці ефекти пов’язані з судинорозширювальним ефектом та анксіолітичною дією алкоголю;
• у високих дозах алкогольні напої (пиво, вино, міцний алкоголь) викликають пригнічення центральної нервової системи, зниження лібідо та минущу (тимчасову) імпотенцію.

При хронічному алкоголізмі в основі стійких порушень репродуктивної функції лежать гіпогонадизм та полінейропатія. Частота статевих розладів таких пацієнтів варіює в інтервалі 8–63%.

Клінічна картина

Діагноз еректильної дисфункції встановлюється за наявності постійних проблем з ерекцією протягом щонайменше 3 міс. Поодинокі випадки відсутності ерекції або недостатня напруга статевого члена (часткова ерекція) є показниками імпотенції.

Характерні симптоми патології:

• відсутність чи нестійкість ерекції навіть за наявності сексуальної стимуляції;
• збільшення часу, який необхідний для досягнення ерекції;
• неефективність звичних способів стимуляції;
• відсутність або зменшення кількості ранкових ерекцій;
• збільшення періоду відновлення між статевими актами;
• передчасна еякуляція часто супроводжує еректильну дисфункцію, підвищуючи ступінь тяжкості проблеми і створюючи додаткову психологічну напругу.

Клінічна картина органічної форми еректильної дисфункції розвивається поступово та має прогресуючий характер. Симптоми відмічаються постійно, хоча їхня вираженість варіює. Характерною особливістю є відсутність ранкових ерекцій та нестабільність ерекції під час статевого акту, навіть якщо його вдається розпочати.

Для психогенної форми еректильної дисфункції характерні:

• раптовий початок;
• зв’язок з конкретною психотравмувальною ситуацією;
• періодичність імпотенції;
• збереження здатності до досягнення ерекції при мастурбації.

Діагностика

Алгоритм діагностики спрямований на виявлення причин розвитку еректильної дисфункції.

Збір анамнезу

На цьому етапі діагностики слід приділити особливу увагу сексуальному та психосоціальному анамнезу, адже часто хворі не усвідомлюють зв’язку між своїми психологічними проблемами та еректильними порушеннями або ж активно витісняють травматичні переживання. У процесі розмови важливо зібрати інформацію про фактори, які сформували певні патерни сексуальної поведінки у дорослому віці (негативний сексуальний досвід, дитячі психологічні травми, складні стосунки з батьками та ін.).

Клінічна оцінка

Для клінічної оцінки патології використовують Міжнародний індекс еректильної функції (International Index of Erectile Function — IIEF). Його обчислюють на підставі відповідей пацієнта на 15 питань про якість ерекції, оргазм, задоволеність статевим актом, лібідо та загальну задоволеність статевим життям. Відповіді цього тесту оцінюються за бальною системою, що дозволяє об’єктивізувати стан пацієнта та відстежувати динаміку на тлі лікування імпотенції.

Фізикальне обстеження

При огляді грудних залоз важливо виключити гінекомастію, яка свідчить про гормональні порушення. Вивчення зовнішніх статевих органів включає оцінку розмірів, форми пеніса, структури статевих органів, наявності деформацій, аномалій розвитку. Особлива увага приділяється характеру оволосіння, оскільки його порушення свідчить про ендокринні розлади. Пальпація артерій дозволяє оцінити стан периферичного кровообігу, що є особливо важливим для виключення судинних причин еректильної дисфункції. У неврологічне обстеження включають оцінку чутливості в генітальній зоні, промежині та нижніх кінцівках.

Лабораторна діагностика

До переліку необхідних досліджень, як правило, входять:

• загальний аналіз крові та сечі;
• біохімічний аналіз крові із визначенням рівня глюкози;
• визначення рівня креатиніну;
• ліпідний профіль;
• визначення рівня тестостерону в ранковий час доби.

Консультація вузькопрофільних спеціалістів

Оскільки імпотенція часто є наслідком або проявом системних захворювань, то потрібна тісна міждисциплінарна взаємодія різних фахівців:

• при ендокринних порушеннях чи підозрі на них — консультація ендокринолога для детального обстеження та корекції гормонального статусу;
• консультація кардіолога є обов’язковим етапом діагностичного алгоритму, оскільки патологія серцево-судинної системи не тільки може бути причиною імпотенції, а й визначає можливість та безпеку використання різних методів лікування;
• наявність неврологічної симптоматики чи підозра на ураження нервової системи — необхідна консультація невролога.

Інструментальні методи діагностики

Ультразвукове доплерографічне дослідження із проведенням інтракавернозного фармакологічного тесту вважається золотим стандартом діагностики судинних порушень при еректильній дисфункції. Процедура включає введення вазоактивних препаратів безпосередньо в печеристі тіла з подальшою оцінкою кровотоку за допомогою ультразвукового дослідження. Цей метод дозволяє отримати детальну інформацію про стан артеріального та венозного кровотоку, виявити можливі структурні зміни в кавернозній тканині.

Під час ультразвукового дослідження лікар може виявити різні патологічні зміни, які суттєво впливають на еректильну функцію:

• фіброз кавернозних тіл, що є наслідком хронічного запалення чи травматичних ушкоджень;
• фібропластична індурація, що характеризується утворенням щільних фіброзних бляшок;
• оклюзійні ураження внутрішніх клубових артерій — ці судини забезпечують кровопостачання статевого члена;
• інші ознаки патологічного процесу.

При підозрі на неврологічну етіологію еректильної дисфункції використовують:

• електроміографію м’язів промежини — мета дослідження — оцінити стан нервово-м’язового апарату тазового дна та виявити можливі порушення іннервації;
• визначення рефрактерності крижових нервів — дозволяє визначити провідність нервових імпульсів у сакральному відділі спинного мозку;
• реєстрацію викликаних потенціалів головного мозку при стимуляції зовнішніх статевих органів.

Лікування

Чоловіки із зовнішніми ознаками імпотенції часто не звертаються до фахівця, а намагаються самостійно розв’язати делікатну проблему. До цього призводять доступність інформації та різноманітність асортименту в аптеках (лікарські засоби, дієтичні добавки, лікарська рослинна сировина). Проте розглядати еректильну дисфункцію слід не як самостійне захворювання, а як прояв системних порушень в організмі. Спроби самолікування можуть маскувати симптоми цукрового діабету, артеріальної гіпертензії, атеросклерозу, гормональних порушень та інших хвороб.

Основні принципи лікування

У зв’язку з різноманітністю етіопатогенетичних механізмів розвитку імпотенції єдиного універсального методу лікування не розроблено, проте сформовано основні напрямки терапії:

• етіотропний підхід до лікування — передбачає насамперед виявлення та усунення основних причин захворювання. Важливо розуміти, що без адекватного їх лікування ефективність специфічної терапії еректильної дисфункції істотно знижується;
• модифікація способу життя;
• надання вичерпної інформації — пацієнт має розуміти природу свого захворювання, фактори ризику, механізми розвитку еректильної дисфункції та доступні методи терапії.

Модифікація способу життя

Модифікація способу життя (нормалізація маси тіла, фізична активність, відмова від шкідливих звичок, дієта) — важливий компонент у лікуванні імпотенції, особливо у осіб із метаболічним синдромом та супутніми захворюваннями. Зменшення маси тіла навіть на 5–10% від вихідного показника сприяє значним позитивним змінам в організмі:

• відбувається зменшення обсягу вісцеральної жирової тканини;
• підвищується чутливість рецепторів до інсуліну;
• нормалізується рівень статевих гормонів;
• відмічається стабілізація артеріального тиску.

Доведено позитивний вплив регулярних фізичних вправ на ймовірність виникнення еректильної дисфункції. У чоловіків середнього віку, які підтримують оптимальний рівень фізичної активності, ймовірність розвитку цього розладу знижується на 70% порівняно з тими, хто веде малорухливий спосіб життя.

Відмова від куріння дозволяє сповільнити прогресування атеросклеротичного процесу та збільшити кровопостачання органів малого таза.

Раціон харчування при лікуванні імпотенції має включати велику кількість свіжих фруктів і овочів, продукти, багаті на поліненасичені жирні кислоти (сприяють підвищенню чутливості тканин до інсуліну і мають протизапальні властивості).

Специфічна терапія еректильної дисфункції

Європейська асоціація урологів (European Association of Urology) запропонувала схему лікування імпотенції. Вона складається з 3 ліній, де кожна наступна лінія терапії застосовується за недостатньої ефективності попередньої (табл. 2).

Профілактика імпотенції

Профілактика еректильної дисфункції неспецифічна. Основні напрямки:

• регулярна фізична активність помірної інтенсивності, яка поліпшує кровообіг та підтримує оптимальний рівень тестостерону. Особливо корисні аеробні вправи (швидка ходьба, плавання та ін.);
• раціональне харчування з продуктами, багатими на антиоксиданти, цинк. Середземноморська дієта, багата фруктами, овочами, цільнозерновими продуктами, оливковою олією та рибою, вважається оптимальною для підтримки сексуального здоров’я;
• підтримка індексу маси тіла в межах нормальних показників;
• відмова від куріння та обмеження вживання алкоголю;
• контроль стресу для зниження психологічної напруги;
• своєчасне лікування та контроль соматичних захворювань;
• регулярний режим сну та пробудження;
• регулярне статеве життя сприяє поліпшенню кровообігу в органах малого таза та підтримці нормальної еректильної функції. При цьому важливо уникати тривалих періодів утримання;
• відкрите спілкування з партнером і розв’язання проблем, що виникають, допомагають запобігти розвитку психогенної еректильної дисфункції;
• регулярні вправи для м’язів тазового дна (вправи Кегеля) покращують кровообіг у ділянці малого таза і зміцнюють м’язи, що задіяні в ерекції. Вправи рекомендується виконувати щодня для профілактики імпотенції.