Хвороба Вільсона — Коновалова Довідник

Хвороба Вільсона — Коновалова є генетичним захворюванням, спричиненим аутосомно-рецесивним порушенням функції білка, відповідального за транспортування міді у гепатоцитах. Цей стан призводить до порушення процесу виведення міді з жовчю, викликаючи її надмірне накопичення в печінці та рогівці очей, що веде до їх пошкодження. Відповідальною за це є мутація гена ATP7B, що знаходиться на 13-й хромосомі. Нині відомо більше 500 різних мутацій цього гена, і більшість пацієнтів з хворобою Вільсона — Коновалова мають дві різні мутації, що робить їх складними гетерозиготами. При цьому захворюванні потрібні уважне медичне спостереження та специфічне лікування для запобігання розвитку серйозних ускладнень.

Клінічна картина

Перші прояви хвороби Вільсона — Коновалова часто виникають у дитячому віці чи в підлітковий період, але іноді її можуть виявляти і у дорослих, це близько 3% пацієнтів. Симптоми хвороби можуть бути різноманітними та зачіпати різні системи організму, роблячи її клінічну картину багатогранною та ускладнюючи діагностику. Без адекватного лікування захворювання прогресує і може призвести до серйозних наслідків, включаючи цироз печінки та гостру печінкову недостатність, яка за відсутності оперативного втручання, такого як трансплантація, загрожує високим ризиком летального результату. Своєчасний початок терапії дозволяє значно зменшити вираженість симптоматики, у тому числі сприяти зворотному розвитку уражень очей і запобігти розвитку ускладнень, наголошуючи на важливості ранньої діагностики цього захворювання.

Печінкові симптоми фіксуються у близько ¹/₂ пацієнтів з діагностованою хворобою Вільсона — Коновалова, особливо серед дітей та молодих людей. Ці прояви можуть з’являтися на 10 років раніше за неврологічні симптоми і включають різноманітний спектр патології: від гепатомегалії і жирової дистрофії печінки до гострого або хронічного гепатиту, що стимулює аутоімунний гепатит, а також цироз печінки з ознаками портальної гіпертензії. Особливо небезпечною є гостра печінкова недостатність, яка найчастіше діагностується у молодих жінок, може супроводжуватися гемолітичною анемією без позитивного результату прямого антиглобулінового тесту (тесту Кумбса), вираженою жовтяницею, порушеннями згортання крові, підвищеним рівнем міді в плазмі крові, невеликим зростанням активності трансаміназ, лактатдегідрогенази (ЛДГ) у плазмі крові, а також швидко прогресуючою гострою нирковою недостатністю. Ці прояви свідчать про необхідність ранньої діагностики та початку лікування, щоб запобігти тяжким ускладненням та покращити прогноз для пацієнтів.

Неврологічні та психіатричні прояви часто діагностують у пацієнтів із хворобою Вільсона — Коновалова, впливаючи на якість їхнього життя та повсякденну діяльність. Неврологічні симптоми, які відмічають у 40–50% хворих, включають акінезію та ригідність, що нагадують синдром Паркінсона, а також тремор, найчастіше великоамплітудний, що виявляється в проксимальних відділах кінцівок. Інші неврологічні ознаки включають атаксію, дистонії, які можуть варіювати від локалізованих до тяжких генералізованих форм, іноді як перший прояв хвороби та дизартрії.

Психіатричні симптоми, що фіксуються у близько 10% хворих, охоплюють широкий спектр станів, включаючи зміни особистості, такі як коливання настрою, проблеми з навчанням або на роботі, імпульсивна поведінка, а також афективні розлади та психози. Крім того, можуть відзначати порушення когнітивних функцій, що додатково ускладнюють діагностику та лікування цього захворювання. При ефективному контролі цих проявів потрібен комплексний підхід до лікування, що включає як медикаментозну терапію, так і психологічну підтримку.

Зміни, що зачіпають інші органи та системи при хворобі Вільсона — Коновалова, можуть значно відрізнятися і включають широкий спектр проявів. Офтальмологічні симптоми, такі як кільце Кайзера — Флейшера, що є скупченням міді в десцеметовій оболонці і проявляється у вигляді золотисто-коричневого забарвлення по краю рогівки, виявляються при спеціалізованому обстеженні з використанням щілинної лампи. Ця ознака фіксується у близько 95% пацієнтів з неврологічними симптомами та у 50% пацієнтів з ураженнями печінки, проте вона не є специфічною лише для цього захворювання. Крім того, у пацієнтів може розвиватися катаракта через накопичення міді під капсулою кришталика.

Гемолітична анемія діагностується у близько 15% хворих, супроводжується негативним результатом тесту Кумбса та жовтяницею. Серед інших проявів можуть бути виділені синдром Фанконі, кардіоміопатія та порушення серцевого ритму, остеомаляція та остеопороз, артрит, панкреатит, а також репродуктивні та ендокринні порушення, такі як затримка статевого розвитку, безпліддя, аменорея, повторювані викидні та гіпотиреоз.

Контроль та лікування цих проявів потребують комплексного підходу, що включає як специфічну терапію для усунення надлишку міді з організму, так і симптоматичне лікування для покращення якості життя пацієнтів та запобігання прогресу хвороби.

Діагностика

За наявності уражень печінки, незрозумілих неврологічних або психіатричних проявів, гострої печінкової недостатності у поєднанні з гемолітичною анемією, а також у близьких родичів пацієнтів з діагностованою хворобою Вільсона — Коновалова слід розглядати можливість наявності цього захворювання.

Допоміжні дослідження

У рамках діагностики хвороби Вільсона — Коновалова проводять комплексні лабораторні дослідження, які включають:

дослідження крові, що виявляє підвищення рівня амінотрансфераз, що є характерним для більшості пацієнтів. Ключовим показником є рівень церулоплазміну, який у більшості випадків виявляється зниженим (менше 100 мг/л, причому значення нижче 50 мг/л є прямою вказівкою на це захворювання, хоча нормальні значення не виключають його наявності). Також відзначається зниження загального вмісту міді у плазмі крові, зазвичай менше 1 мг/л;
аналіз сечі, який показує, що у близько 80% пацієнтів добове виділення міді перевищує 100 мкг (більше 1,6 мкмоль), що робить його ефективним інструментом як для діагностики, так і для моніторингу ефективності лікування;
визначення вмісту міді в біоптаті печінки, де концентрація міді вище 250 мкг/г (або 4 мкмоль/г) сухої тканини вказує на хворобу з високим ступенем достовірності у 90% пацієнтів. Однак підвищені значення можуть виявляти при холестатичних синдромах;
генетичне тестування, спрямоване на виявлення мутацій в екзонах 8, 13, 14 та 15 гена ATP7B, що дозволяє підтвердити діагноз на молекулярному рівні.

Ці методи обстеження разом дозволяють точно діагностувати хворобу Вільсона — Коновалова, а також ефективно контролювати процес лікування.

У рамках комплексного діагностування хвороби Вільсона — Коновалова застосовуються різні візуалізаційні методи та гістологічний аналіз біоптату печінки:

Візуалізаційні дослідження:

- за допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) можна виявити різні стадії захворювання, включаючи збільшення розмірів печінки (гепатомегалію) або ознаки, що вказують на портальну гіпертензію, такі як збільшення селезінки (спленомегалія);
- магнітно-резонансна томографія (МРТ) та комп’ютерна томографія (КТ) сприяють виявленню змін у церебральних базальних гангліях у пацієнтів з діагностованими неврологічними симптомами, що є характерною рисою цього захворювання.

Гістологічне дослідження біоптату печінки:

- при аналізі біопсійного матеріалу печінки можуть бути виявлені неспецифічні зміни, такі як жирова дистрофія (часто помилково інтерпретована як неалкогольна жирова хвороба печінки), ознаки запалення, аналогічні аутоімунному гепатиту, а також фіброз та цироз печінки. Ці зміни наголошують на необхідності комплексного підходу до діагностики, оскільки вони не є унікальними для хвороби Вільсона — Коновалова і можуть фіксуватися при інших захворюваннях печінки.

Ці методи дослідження відіграють важливу роль у визначенні стадії та тяжкості хвороби Вільсона — Коновалова, а також у плануванні лікування та моніторингу його ефективності.

Діагностичні критерії

Для діагностики хвороби Вільсона — Коновалова використовуються кілька ключових показників, серед яких особлива увага приділяється наступним аспектам:

кільце Кайзера-Флейшера — це специфічний прояв, характерний для цього захворювання, проте його відсутність не виключає діагнозу. Це кільце є золотисто-коричневим відкладенням міді в ділянці рогівки ока, що виявляється при спеціалізованому офтальмологічному обстеженні;
рівень церулоплазміну в плазмі крові менше 200 мг/л також є важливим індикатором. Церулоплазмін — це білок, який переносить мідь в організмі, та його знижений вміст вказує на порушення метаболізму міді;
підвищений рівень міді в сечі більше 100 мкг/добу вказує на надмірне виведення міді із сечею, що є характерною ознакою захворювання, особливо за наявності симптомів ураження печінки та неврологічних чи психічних розладів.

Якщо за наявності клінічних проявів хвороби Вільсона — Коновалова вищезгадані критерії не дозволяють підтвердити діагноз, проводиться аналіз вмісту міді у біоптаті печінки. Високий вміст міді в печінковій тканині може бути підтвердженням наявності захворювання.

Генетичні дослідження також відіграють ключову роль у діагностиці, дозволяючи виявити мутації в гені, який відповідає за метаболізм міді.

Після встановлення діагнозу рекомендується провести обстеження родичів першого покоління пацієнта, оскільки хвороба Вільсона — Коновалова має спадковий характер і може виявлятися в найближчих родичів.

Диференційна діагностика

При диференційній діагностиці пошкодження печінки важливо враховувати не лише хворобу Вільсона — Коновалова, а й інші захворювання. До них належать:

безалкогольний стеатогепатит (БАС), який характеризується відкладенням жиру у печінкових клітинах та може прогресувати до фіброзу та цирозу печінки без вживання алкоголю;
гострі та хронічні вірусні гепатити, спричинені вірусами гепатиту B (HBV) та C (HCV), здатні призвести до значного запалення та руйнування печінкових клітин;
аутоімунний гепатит, стан, при якому імунна система атакує печінкові клітини, викликаючи запалення та поступове пошкодження органу;
медикаментозне пошкодження печінки, яке виникає як побічна дія деяких лікарських засобів, може імітувати симптоми багатьох інших захворювань печінки.

Для точної діагностики та відмінності хвороби Вільсона — Коновалова від цих захворювань потрібен комплексний підхід, що включає лабораторні дослідження, інструментальні методи діагностики та, за необхідності, генетичне тестування. Особливу увагу слід приділяти симптомам, анамнезу пацієнта та історії захворювань у сім’ї, що дозволяє лікарю визначити найбільш ймовірне захворювання та призначити відповідне лікування.

Лікування

Для контролю хвороби Вільсона — Коновалова, яка характеризується порушенням метаболізму міді в організмі, важливо дотримуватися певних рекомендацій:

харчування та спосіб життя: життєво важливо уникати вживання алкоголю, оскільки він може посилити пошкодження печінки. Також рекомендується обмежити споживання продуктів із високим вмістом міді, включаючи горіхи, шоколад, гриби, печінку та молюски, щоб мінімізувати накопичення міді в організмі;
фармакотерапія: лікування передбачає довічне застосування лікарських засобів, здатних пов’язувати та виводити надлишок міді з організму. На початковому етапі, особливо якщо наявні клінічні симптоми, застосовується хелатуючий засіб, такий як пеніциламін. Починається лікування з дози 250–500 мг на добу, поступово підвищуючи її кожні 4–7 днів до дози 1,5–2,0 г на добу, розділеної на кілька прийомів. Важливо враховувати можливі побічні ефекти та забезпечити прийом препаратів вітаміну В₆ (25–50 мг на добу), що допомагає мінімізувати негативний вплив лікарських засобів. У період вагітності рекомендується зниження дози хелатуючого засобу на 25–50%, при цьому триетилентетрамін може розглядатися як альтернатива пеніциламіну через кращу переносимість. Він приймається у дозі 1–2 г на добу.

Ці заходи спрямовані на контроль рівня міді в організмі та запобігання розвитку або прогресу симптомів захворювання. Важливо регулярно консультуватися з лікарем для моніторингу стану здоров’я та коригування лікування.

У рамках комплексної терапії хвороби Вільсона — Коновалова, рідкісного генетичного розладу, що призводить до надмірного накопичення міді в організмі, використовуються різні підходи, включаючи фармакотерапію та, у крайніх випадках, трансплантацію печінки;

підтримувальне лікування та профілактика: для контролю рівня міді та запобігання її накопиченню в організмі може застосовуватися цинк (у формі сульфату або ацетату) у дозі 75–250 мг на добу, поділену на 2–3 прийоми. Цинк діє як інгібітор абсорбції міді у шлунково-кишковому тракті, що робить його ефективним засобом для пацієнтів без клінічних проявів, а також для тих, хто не може приймати хелатуючі агенти через побічні ефекти або протипоказання;
трансплантація печінки: цей радикальний метод лікування рекомендується при критичних станах, таких як гостра печінкова недостатність з високим прогностичним ризиком та декомпенсований цироз, що не піддається стандартній терапії. Ключовим моментом є те, що після успішної трансплантації печінки, коли новий орган не містить генетичної схильності до хвороби, необхідність подальшого лікування хвороби Вільсона — Коновалова відпадає.

Ці стратегії лікування спрямовані на зниження токсичного впливу міді на організм, поліпшення якості життя пацієнтів та запобігання серйозним ускладненням, пов’язаним із накопиченням міді, включаючи ураження печінки та нервової системи.

Моніторинг

У процесі лікування хвороби Вільсона — Коновалова, яка характеризується надлишком міді в організмі, ключову роль відіграє ретельний моніторинг стану пацієнта. Після початку застосування лікарських засобів, що сприяють виведенню міді з організму, необхідно регулярно проводити обстеження з метою оцінки ефективності та безпеки лікування.

У початковий період, кожні 1–2 міс, а пізніше — 2 рази на рік, пацієнт повинен проходити комплексні медичні перевірки. Вони включають як суб’єктивну оцінку самопочуття пацієнта, так і об’єктивну — результати лабораторних досліджень. До основних аналізів належать загальний аналіз крові з визначенням формули лейкоцитів (лейкограма), функціональні показники роботи печінки та нирок, а також концентрація міді та білка церулоплазміну у плазмі крові. Особлива увага приділяється вимірюванню кількості міді, що виділяється із сечею протягом доби, аналіз якої проводиться 1 раз на рік.

Ці заходи дозволяють своєчасно виявляти зміни у стані здоров’я пацієнта, коригувати лікування за потреби та мінімізувати ризик можливих ускладнень, забезпечуючи тим самим найкращий результат лікування.