Хронічний холецистит Довідник

Хронічний холецистит — це поширене хронічне запальне захворювання жовчного міхура, зумовлене механічною або функціональною дисфункцією випорожнення жовчного міхура або наявністю жовчного каменю.

Перебіг захворювання характеризується періодами зменшення вираженості симптомів та розвитком загострень, які можуть виявлятися збільшенням вираженості болю, гострою жовчною колікою або прогресувати до тяжчої форми холециститу, що потребує термінового оперативного втручання (гострого холециститу). Розвиток загострень може бути пов’язаний з порушеннями харчування, вживанням алкогольних напоїв, приєднанням гострих кишкових інфекцій, тяжкою фізичною роботою.

Хронічний калькульозний холецистит: що це?

Розрізняють дві форми хронічного холециститу: калькульозну (що розвивається на тлі жовчнокам’яної хвороби) та безкалькульозну (без каменів у жовчному міхурі).

Таким чином, хронічний калькульозний холецистит — це хронічне запалення жовчного міхура, пов’язане з жовчнокам’яною хворобою та наявністю в порожнині жовчного міхура каменів та біліарного сладжу.

Хронічний холецистит: причини та фактори ризику розвитку

Пацієнти найчастіше запитують лікаря про причину розвитку хронічного холециститу.

Більшість випадків цієї патології зазвичай пов’язані з жовчнокам’яною хворобою. У той самий час розвиток хронічного холециститу може бути пов’язаний з багатьма чинниками.

Фактори ризику розвитку цієї патології та жовчнокам’яної хвороби включають:

• жіноча стать (естроген призводить до підвищення рівня холестерину в жовчі, а також до зниження скоротливості жовчного міхура);
• ожиріння (пов’язане з підвищенням секреції холестерину з жовчю);
• ненавмисне зменшення маси тіла. Тривале голодування та різке зменшення маси тіла зумовлюють перенасичення жовчі холестерином та зниження рухливості жовчного міхура;
• період вагітності;
• літній вік;
• хронічні осередки інфекції (хронічний синусит, тонзиліт, пародонтоз, хронічний пієлонефрит, простатит);
• цукровий діабет (фіксується зниження скоротливості стінки жовчного міхура через нейропатію);
• дуоденобіліарний рефлюкс;
• хронічні запальні захворювання органів травлення.

За оцінками експертів, некалькульозний холецистит діагностують у 6–7 осіб на 1000 населення, а у близько 10–15% дорослого населення та 25% жінок віком від 60 років відзначають жовчнокам’яну хворобу.

Хронічний холецистит виявляють у жінок у 3–4 рази частіше, ніж у чоловіків.

Хронічний холецистит: патогенез

Оклюзія протоки міхура, дисхолія і порушення механіки випорожнення жовчного міхура є основними причинами розвитку захворювання.

Більше 90% випадків хронічного холециститу пов’язані з наявністю каменів у жовчному міхурі. Жовчні камені, викликаючи періодичну обструкцію відтоку жовчі, найчастіше блокуючи міхурову протоку, призводять до розвитку запалення, перерозтягування, ішемії та набряку стінки жовчного міхура.

Оклюзія загальної жовчної протоки, наприклад, при новоутвореннях або стриктурах, може призвести до стазу відтоку жовчі, викликаючи формування жовчного каменю з наступним хронічним холециститом. При калькульозному холециститі жовч зазвичай стерильна на ранніх стадіях захворювання, згодом приєднується вторинна бактеріальна інфекція.

Літогенна жовч призводить до збільшення обсягу пошкодження, опосередкованого вільними радикалами, гідрофобних жовчних солей. У поєднанні зі зниженням захисту слизової оболонки внаслідок низького рівня простагландину Е2 це зумовлює розвиток хронічного запального процесу.

Порушення скоротливості жовчного міхура призводить до стазу жовчі та запалення.

Бактеріальна інфекція — один із найважливіших етіологічних факторів при хронічному безкам’яному холециститі. При цьому інфекція в жовчний міхур може проникати гематогенним, висхідним (з кишечнику) або лімфогенним шляхом. Найбільш частими збудниками при цьому є кишкова паличка, ентерокок, стафілококи та стрептококи, а також деякі інші мікроорганізми. Бактеріальне запалення жовчного міхура розвивається у разі, коли проникнення інфекції поєднується із застоєм жовчі, змінами її властивостей (дисхолією), порушеннями імунного захисту.

Також важливим фактором у патогенезі хронічного холециститу є дискінезія жовчовивідних шляхів.

Хронічний холецистит: симптоми

Для хронічного холециститу характерні:

• біль у правій верхній частині живота, який іррадіює від талії до середини спини або кінчика правої лопатки, а також у праве плече та шию;
• вираженість болю може збільшуватися після прийому жирної їжі;
• періодично можуть виникати напади вираженого болю/при калькульозному холециститі — жовчна колька;
• здуття живота та метеоризм;
• нудота та блювання;
• часто симптоми розвиваються увечері чи вночі. Симптоми зазвичай проявляються протягом декількох тижнів або місяців, на відміну від раптового та тяжкого прояву гострого холециститу. Може фіксуватися поступове збільшення вираженості симптомів або підвищення частоти нападів. Лихоманка та тахікардія виявляються рідко.

У пацієнтів похилого віку із хронічним холециститом клінічна картина може бути невираженою, нечіткою.

При пальпації живота зазвичай визначається болючість у ділянці проєкції жовчного міхура на передню черевну стінку. Може фіксуватися напруга м’язів черевної стінки у цій ділянці. Також може відзначатися збільшення розміру печінки та болючість її краю.

Додаткові методи обстеження

Лабораторні дослідження не є специфічними і чутливими під час встановлення діагнозу хронічного холециститу. На відміну від гострого захворювання, у цих пацієнтів можуть не фіксувати наявності лейкоцитозу та відхилень від норми показників функції печінки.

Програма обстеження включає:

• біохімічний аналіз крові;
• загальний аналіз крові;
• електрокардіографію (ЕКГ) та визначення тропонінів за наявності показань;
• ультразвукове дослідження (потовщення стінки жовчного міхура, наявність жовчного каменю або осаду);
• комп’ютерну томографію (КТ) з внутрішньовенним контрастуванням (камені в жовчному міхурі, застій жовчі, потовщення стінки, зміни форми та розміру жовчного міхура);
• магнітно-резонансну томографію за наявності протипоказань до проходження КТ із внутрішньовенним контрастуванням;
• гепатобіліарну сцинтиграфію.

Хронічний холецистит: лікування

Переважним методом лікування хронічного холециститу є планова лапароскопічна холецистектомія.

Відкрита холецистектомія пов’язана з більш тривалим періодом відновлення. Проводиться за наявності протипоказань або технічної неможливості виконання лапароскопічної холецистектомії, наприклад, у пацієнтів з великими попередніми операціями та спайками.

Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія (ЕРХПГ) зазвичай проводиться при підозрі на холедохолітіаз. Цим пацієнтам зазвичай проводять ЕРХПГ перед плановою операцією.

Хронічний холецистит: медикаментозна терапія включає насамперед застосування урсодезоксихолевої кислоти. Вона знижує насиченість жовчі холестерином, сприяє розчиненню жовчного каменю, підвищує секреторну здатність гепатоцитів, має імуномодулюючі властивості. Урсодезоксихолева кислота сприяє зниженню частоти розвитку жовчних кольок і гострого холециститу.

При внутрішньопечінковому холестазі в комплексній терапії хронічного холециститу застосовують також адеметіонін. Можуть також застосовуватися протимікробні препарати та антибіотики (наприклад метронідазол, ампіцилін).

При розвитку жовчної коліки, вираженому больовому синдромі, пов’язаному з дискінезією жовчовивідних шляхів, можна приймати спазмолітики (мебеверин, дротаверин, папаверин).

Для збільшення жовчовідтоку можуть бути рекомендовані препарати квіток піщаного цмину, кукурудзяних рилець, артишоку, жовчогінні збори.

Хронічний холецистит: дієта

Пацієнтам із хронічним холециститом рекомендується обмежити вміст жирів у їжі. Так, показано зменшення споживання жирних, смажених, гострих страв, копченостей, шоколаду, оцту, кави та алкоголю.

Що можна вживати у їжу при хронічному холециститі?

Овочеві та молочні супи, страви з нежирних сортів м’яса та риби у відвареному, запеченому вигляді та приготовані на пару, овочі та фрукти некислих сортів. Слід надавати перевагу вчорашньому чорному та білому хлібу, а вживання здоби обмежити. Мармелад, зефір можна в обмеженій кількості. Яйця обмежують до 1 шт./добу. З напоїв рекомендуються неміцний чай, відвар шипшини, узвари із сухофруктів, киселі, нежирне молоко та йогурти.

Профілактика хронічного холециститу включає модифікацію способу життя (раціональне харчування, регулярну фізичну активність), санацію вогнищ хронічної інфекції, підтримання здорової маси тіла.

Диференційна діагностика

• Гострий холецистит: характерний різко розвинений постійний значно виражений біль у правій частині живота, що триває протягом декількох годин і супроводжується лихоманкою, нудотою і блюванням, порушенням загального самопочуття.
• Хронічний панкреатит, гострий панкреатит.
• Злоякісне новоутворення жовчного міхура: хронічний біль, тяжкість, порушення травлення, пов’язані з ненавмисним зменшенням маси тіла чи іншими конституційними симптомами.
• Виразкова хвороба шлунка та дванадцятипалої кишки. Характерна наявність болю в епігастральній ділянці живота та відчуття раннього насичення або, навпаки, «голодного» болю.
• Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба: характерне відчуття печіння в епігастрії або загруднинній ділянці, яке може бути пов’язане з відрижкою їжею або кислим вмістом шлунка.
• Рак шлунка: наявність тривожних симптомів виразкової хвороби (мелени, анемії, дисфагії, зменшення маси тіла), наполегливого блювання, ознак злоякісного новоутворення або інших факторів ризику.
• Інфаркт міокарда. У випадках ішемії нижньої стінки або правого шлуночка симптомами можуть бути біль в епігастрії з нудотою та блюванням. Також можливий розвиток запаморочення, порушення ритму серця, захворювання серця або артеріальна гіпертензія в анамнезі.
• Мезентеріальна ішемія: проявляється вираженим гострим болем у животі, а хронічний варіант — зазвичай постпрандіальним болем. Зазвичай виникає у пацієнтів похилого віку із факторами ризику атеросклерозу. Також можна фіксувати наявність крові в стільці та зменшення маси тіла.
• Мезентеріальний васкуліт: характерні довгостроково персистуючі абдомінальні симптоми у поєднанні з іншими ознаками, характерними для системного васкуліту.

Хронічний холецистит: ускладнення

• Гострий холецистит.
• Емпієма жовчного міхура.
• Гангрена жовчного міхура.
• Емфізематозний холецистит.
• Ксантогранулематозний холецистит.
• Абсцес жовчного міхура.
• Порцеляновий жовчний міхур (кальциноз стінки жовчного міхура).
• Свищ між жовчним міхуром і товстою кишкою або шкірою.