Холінергічний синдром (гострий) Довідник
Холінергічний синдром є набором симптомів, які виникають в результаті надмірної стимуляції мускаринових і нікотинових рецепторів. Ця стимуляція може бути викликана надлишком ацетилхоліну — ключового нейротрансмітера в парасимпатичній нервовій системі, або впливом зовнішніх речовин, що активують ці рецептори.
Характерні симптоми холінергічного синдрому можуть включати підвищене слиновиділення, потовиділення, звуження зіниць, утруднення дихання, брадикардію (уповільнення серцевого ритму), спазми м’язів і підвищене виділення шлункового соку. У більш тяжких випадках можливі серйозні порушення функцій серцево-судинної та дихальної систем.
Ці симптоми виникають через активацію парасимпатичної нервової системи, яка контролює багато процесів спокою та відновлення в організмі. При холінергічному синдромі потрібне своєчасне медичне втручання, оскільки відсутність лікування може призвести до серйозних ускладнень і навіть до летального наслідку.
Причини
Причини холінергічного синдрому можуть бути різноманітними, але основними є наступні:
- Отруєння фосфорорганічними сполуками: включає як пестициди, так і бойові гази, такі як табун, зарин і зоман, а також отруєння карбаматами. Фосфорорганічні сполуки пригнічують фермент ацетилхолінестеразу, що призводить до накопичення ацетилхоліну в синапсах і, як наслідок, до активації мускаринових та нікотинових рецепторів. Це може викликати широкий спектр симптомів — від слабкості м’язів до серйозних порушень у роботі дихальної та серцево-судинної систем.
- Передозування холінергічних лікарських засобів: прикладом такого препарату є пілокарпін, який застосовується для лікування певних захворювань очей, таких як глаукома. Холінергічні лікарські засоби стимулюють парасимпатичну нервову систему, підвищуючи активність ацетилхоліну. Передозування цих препаратів може призвести до надмірної активації мускаринових та нікотинових рецепторів, спричинюючи характерні симптоми холінергічного синдрому.
Клінічна картина
Клінічна картина та діагностика холінергічного синдрому включають ряд характерних симптомів, спричинених стимуляцією мускаринових та нікотинових рецепторів:
- Симптоми стимуляції мускаринових рецепторів:
- гіперемія шкіри;
- міоз (звуження зіниць) та порушення зору;
- гіперсалівація (підвищене слиновиділення) та бронхорея (виробництво надмірної кількості бронхіального секрету, який може бути помилково сприйнятий за набряк легень);
- бронхоспазм, кашель, задишка;
- сльозотеча та підвищене потовиділення;
- кишкова колька та діарея;
- брадикардія (уповільнення серцевого ритму);
- мимовільне сечовипускання.
- Симптоми стимуляції нікотинових рецепторів (часто виникають при дії речовин, таких як карбахол та метахолін):
- тремор;
- слабкість м’язів, аж до повного паралічу, включаючи діафрагму;
- тахікардія (прискорене серцебиття);
- артеріальна гіпертензія (високий артеріальний тиск).
Для діагностики отруєння фосфорорганічними сполуками, такими як пестициди, бойові гази або карбамати, критично важливим є визначення активності ацетилхолінестерази (AChE) в еритроцитах або плазмі крові. Зниження активності AChE є ключовим показником отруєння, хоча рівень зниження активності AChE не завжди відповідає тяжкості отруєння. Цікаво, що активність AChE може залишатися зниженою багато тижнів після отруєння, навіть коли симптоми вже зникли.
Диференційна діагностика
Диференційна діагностика холінергічного синдрому включає розгляд та виключення інших станів, які можуть мати схожі симптоми. Це важливо для точного діагнозу та відповідного лікування. Ось кілька станів, які слід враховувати:
- Гіперваготонія: цей стан характеризується підвищеною активністю парасимпатичної нервової системи, але зазвичай він триває недовго і симптоми менш виражені порівняно з холінергічним синдромом.
- Задишка, пов’язана з бронхореєю та бронхоспазмом: необхідно диференціювати від набряку легень та токсичного ураження дихальних шляхів та легень, викликаних подразнювальними газами. Набряк легень може мати схожі симптоми, але має іншу етіологію, і при цьому потрібен відмінний від холінергічного синдрому підхід до лікування.
- Слабкість м’язів: може бути пов’язана з міастенією або псевдоміастенічним кризом. Міастенія — це аутоімунне захворювання, яке викликає слабкість та стомлюваність м’язів, і тому потрібне окреме лікування.
- Коліка та діарея: ці симптоми можуть бути також характерними для гострих захворювань шлунково-кишкового тракту (ШКТ). Необхідно виключити такі стани, як харчові інтоксикації, інфекції ШКТ та інші захворювання.
При діагностиці важливо проводити ретельний аналіз симптомів у контексті клінічної картини та, за необхідності, використовувати лабораторні та інструментальні методи дослідження для підтвердження діагнозу.
Лікування
У відділенні інтенсивної терапії при лікуванні холінергічного синдрому, особливо при отруєнні фосфорорганічними сполуками, необхідно проводити комплексні заходи:
- Моніторинг серцевої діяльності та дихання: включає безперервне спостереження за роботою серця та легень, що критично важливо для оцінки стану пацієнта та своєчасного реагування на зміни.
- Оксигенотерапія: особливо важлива перед плановою атропінізацією, щоб забезпечити достатнє насичення киснем.
- Застосування лікарських засобів:
- атропін (атропіну сульфат): вводиться внутрішньовенно у дозах 1–5 мг. Дозу повторюють кожні кілька хвилин до зменшення вираженості бронхореї та задишки. Мета — домогтися, щоб відсмоктування бронхіального секрету проводилося не частіше ніж 1 раз на годину. Необхідно слідкувати за частотою серцевих скорочень (ЧСС), що має становити близько 80 уд./хв. Сухість слизових оболонок та шкіри, а також ЧСС понад 120 уд./хв можуть вказувати на передозування атропіну. Після стабілізації стану підтримують дозу 1–2 мг/год;
- реактиватори AСhE — оксими: ефективні на ранній стадії отруєння фосфорорганічними сполуками. Приклади препаратів — обидоксим (250 мг кожні 4–6 год) або пралідоксим. Завжди вводять після початкової дози атропіну;
- діазепам: у разі надмірного збудження або судом вводять внутрішньовенно 10 мг, повторюючи за необхідності.
- При тяжких порушеннях дихання: необхідна ендотрахеальна інтубація для відсмоктування бронхіального секрету та, за необхідності, штучна вентиляція легень (ШВЛ). Не рекомендується застосування сукцинілхоліну, морфіну, амінофіліну, теофіліну, глюкокортикоїдів, фуросеміду, оскільки ці препарати можуть збільшити вираженість симптомів або ускладнень.
Ці заходи потребують точного виконання та регулярного моніторингу стану пацієнта для коригування лікування відповідно до динаміки його стану.