Холера Довідник

Що таке холера?

Холера — це гостре інфекційне захворювання, причиною якого є холерний вібріон (Vibrio cholerae). Для інфекції характерно переважне ураження тонкої кишки. Основні прояви — діарея та тяжкі водно-електролітні порушення. Холера відрізняється швидким поширенням та здатністю викликати масштабні епідемії.

Історичною батьківщиною захворювання є острів Індостан. До ХІХ ст. ця інфекція не поширювалася далі цього регіону. Починаючи з 1817 р., відзначено 7 масштабних пандемій холери, що охопили багато країн світу.

Перші згадки про захворювання, що нагадують холеру, відзначаються в літературних джерелах Стародавньої Індії в 500–400 рр. до н. е. У 1543 р. мандрівник Гаспар Корреа вперше описав хворого з типовими симптомами під час епідемії в Індії.

Всесвітня організація охорони здоров’я виділяє 2 варіанти захворювання:

• ендемічний — реєструється на територіях, де зберігаються осередки інфекції (підтверджені випадки захворювання фіксувалися протягом останніх 3 років і не були спровокованими завезеними в регіон ззовні холерними вібріонами);
• епідемічний — цей варіант може виникати як на ендемічних, так і поза цими територіями. Епідемією вважається перевищення очікуваного (на підставі ретроспективних даних) рівня захворюваності на холеру в регіонах з постійною реєстрацією інфекційних випадків або одиничний підтверджений випадок з доведеною подальшою передачею вібріона на неендемічній території.

Епідеміологія

Холера — класичний антропоноз. Єдиним джерелом інфекції є людина. Виділяють кілька категорій осіб, які становлять епідеміологічну небезпеку:

• хворі з типовими проявами холери, у випорожненнях яких, особливо на ранній стадії захворювання, міститься колосальна кількість збудників — до 1 млрд холерних вібріонів у 1 г калу;
• хворі зі стертими, атиповими формами холери;
• бактеріоносії, що виділяють збудника, але не мають клінічних проявів. Кількість бактеріоносіїв у період підвищення захворюваності може більш ніж у 2 рази перевищувати кількість хворих. Тривалість носійства зазвичай — 1–2 тиж. Концентрація Vibrio cholerae у калі таких осіб на кілька порядків менша, ніж у хворих, і становить 100–10 000 патогенних мікроорганізмів на 1 г.

Як передається холера?

Механізм передачі — фекально-оральний, що реалізується переважно водним шляхом. Рідше зараження відбувається харчовим та контактно-побутовим шляхами. Інфікуюча доза становить від 1 млн мікробних тіл. До захворювання сприйнятливі люди різного віку, раси, гендерної приналежності.

Причина холери

Збудником інфекції є холерні вібріони — грамнегативні вигнуті палички зі джгутиками. На цей час виділено понад 200 серологічних варіантів цих мікроорганізмів, проте епідемічне значення мають переважно вібріони серогрупи О1 і рідше О139.

Холерні вібріони мають високу стійкість у зовнішньому середовищі:

• при заморожуванні зберігають життєздатність тривалий час;
• у воді поверхневих водойм збудник здатний розмножуватися і довго персистувати (до місяця), особливо при забрудненні води калом людини;
• холерні вібріони зберігають життєздатність у харчових продуктах до кількох місяців, у випорожненнях — до 4 міс;
• штам збудника Ель-Тор має підвищену стійкість в зовнішньому середовищі, здатний розмножуватися у воді та молочних продуктах, що визначає його епідемічну значимість.

Холерні вібріони гинуть при кип’ятінні протягом 1 хв, також вони чутливі до дезінфектантів, що містять хлор, і хлористоводневої кислоти.

Патогенез холери

Патогенез інфекції — складний багатоступінчастий процес, основою якого є вплив холерного токсину на слизову оболонку кишечнику з розвитком тяжких електролітних порушень. Умовно можна виділити кілька послідовних стадій:

• проникнення та розмноження — після потрапляння збудника в тонку кишку відбуваються його активна колонізація та розмноження в поверхневих шарах слизової оболонки. Сприятливими факторами для цього є слаболужне середовище та різноманітність субстратів, зокрема пептонів (продуктів перетравлення білкових сполук);
• виділення токсинів — холерні вібріони синтезують і виділяють у просвіт кишечнику ряд токсичних субстанцій, серед яких ключову роль відіграє стійкий білковий комплекс — холерний ентеротоксин. Він комплексно впливає на епітеліальні клітини кишечнику: активує систему аденілатциклази, стимулює синтез циклічного аденозинмонофосфату (цАМФ) та циклічного гуанозинмонофосфату (цГМФ), що підвищує концентрацію простагландинів;

• секреторна гіперактивність — циклічні нуклеотиди стимулюють кишкову секрецію. У просвіт тонкої кишки проникають ізотонічна рідина та електроліти у великому обсязі, наслідком чого є профузна водяниста діарея, інтенсивне блювання. Втрати рідини та електролітів можуть досягати 30 л на добу і більше за неможливості їх адекватного поповнення;
• гостра ізотонічна дегідратація — ключова стадія патогенезу, викликана масивними втратами рідини та іонів з випорожненнями та блювотними масами. Найбільш виражений дефіцит калію. Втрати цього мікроелемента можуть досягати ¹/₃ від обсягу, що міститься в організмі людини. Це супроводжується різкою слабкістю м’язів, порушенням скорочувальної функції міокарда, парезом кишечнику, ураженням ниркових канальців;
• гіповолемія — внаслідок втрати рідини зменшується обсяг циркулюючої крові, розвивається гемоконцентрація, підвищується в’язкість крові. Ці зміни негативно позначаються на периферичному кровообігу та мікроциркуляції, викликаючи тканинну гіпоксію, метаболічний ацидоз. Прогресуюче зневоднення за відсутності корекції може ускладнитися розвитком дегідратаційного шоку.

Клінічна картина холери

Клінічні прояви надзвичайно різноманітні — від безсимптомного носійства до важких фульмінантних форм зі швидким розвитком дегідратації, ацидозу, ниркової недостатності та летальним кінцем.

Інкубаційний період

В інкубаційний період, тривалість якого становить від кількох годин до 5 днів, якихось специфічних симптомів холери зазвичай не відзначається. У ряді випадків можуть з’являтися деякі загальні продромальні прояви, що свідчать про початок інфекційного захворювання:

• неприємні відчуття у животі (важкість, розпирання, бурчання);
• зниження апетиту, нудота;
• слабкість, розбитість, біль у голові;
• нестійкий стул.

Ці симптоми зумовлені проникненням та початком розмноження збудника в кишечнику, а також ранньою стадією інтоксикації. Диференціювати їх від ознак інших кишкових інфекцій та/або харчових отруєнь на цьому етапі неможливо.

Проникнення холерного вібріона в організм людини, навіть у дозі, що інфікує, не завжди супроводжується розвитком інфекції: в такому випадку людина стає бактеріоносієм. У 80–90% випадків розвивається легкий або середньотяжкий перебіг, у 10–20% пацієнтів формується тяжка типова форма захворювання з порушенням водно-електролітного балансу внаслідок стійкої діареї та повторюваного блювання.

За ступенем тяжкості виділяють 4 основні клінічні форми інфекції.

Легка форма

Симптоми легкого перебігу холери рідко є причиною звернення по медичну допомогу. Як правило, у хворих змінюється характер випорожнень (він стає рідким, збільшується в об’ємі), з’являється блювання (частіше одноразове). Типові скарги:

• сухість у роті;
• підвищена спрага;
• загальна слабкість;
• швидка стомлюваність;
• нудота;
• зниження апетиту;
• дискомфорт у ділянці живота.

Симптоматика свідчить про дегідратацію організму, яка не перевищує 3% маси тіла (I ступінь зневоднення).

Тривалість симптомів холери фіксується протягом 1–2 днів, проте повне одужання настає лише після елімінації збудника з організму, що може продовжуватися тривалий період.

Середньотяжка форма

При середньотяжкій формі захворювання починається гостро, раптово виникають рясні рідкі випорожнення, частота яких досягає 15–20 разів на добу. Спочатку випорожнення зберігають каловий характер, але потім набувають вигляду рисового відвару без домішки калу. Діарея при цьому безболісна, не супроводжується неприємними відчуттями чи тенезмами. До розладів стулу невдовзі приєднується багаторазове рясне блювання з водянистим вмістом без попередньої нудоти. Деякі пацієнти скаржаться на незначний тупий біль навколо пупка, відчуття дискомфорту, здуття живота та відчуття переливання рідини.

Втрати рідини становлять 4–6% маси тіла, що відповідає ІІ ступеню дегідратації. Порушення водно-електролітного балансу супроводжується:

• судомним синдромом — мимовільні скорочення фіксуються в окремих групах м’язів кінцівок (переважно литкових);
• зміною голосу — він стає сиплим, хрипким;
• неврологічними проявами — запамороченням, стороннім шумом у вухах;
• сухістю слизової оболонки рота;
• болісною спрагою.

При огляді привертають увагу синюшний відтінок губ, акроціаноз, зниження тургору та еластичності шкіри. Тахікардія досягає 100–120 уд./хв, при цьому артеріальний тиск знижений.

Тяжка форма

Тяжка форма інфекції характеризується вираженим зневодненням організму. За обсягом втрати рідини (7–9% маси тіла) це відповідає ІІІ ступеню дегідратації. Значні порушення водно-електролітного балансу погіршують гемодинаміку та мікроциркуляцію.

Для тяжкої форми характерні:

• рясний, рідкий стул до 20–30 разів на добу;
• блювання, що повторюється, не приносить полегшення;
• судоми скелетних м’язів до тетанічних скорочень;
• зниження артеріального тиску (систолічний показник на рівні 80–60 мм рт. ст., діастолічний — 40 і менше мм рт. ст.);
• аритмія, тахікардія; слабке наповнення пульсу;
• задишка;
• ціаноз шкіри та слизових оболонок;
• зниження діурезу до 100–200 мл/добу або анурія;
• осиплість голосу аж до афонії;
• зниження тургору шкіри та слизових оболонок;
• поява множинних зморшок на кистях та стопах;
• западання очних яблук.

Хворі відчувають нестерпну спрагу, загальну слабкість, запаморочення, миготіння мушок перед очима.

Атипові форми холери

У деяких випадках клінічна картина холери відрізняється від класичної, що свідчить про атиповість перебігу. Основні атипові форми інфекції представлені у табл. 1.

Діагностика

У діагностиці холери можна виділити три основні напрями:

• клінічна діагностика — включає збір анамнезу (дані про перебування в ендемічних регіонах, контакти з хворими) та скарг, об’єктивне обстеження;
• епідеміологічне обґрунтування — з’ясування можливих шляхів та факторів передачі інфекції, встановлення кола контактних осіб, розробка необхідних протиепідемічних заходів з метою недопущення подальшого поширення інфекції;
• лабораторне підтвердження діагнозу холери — основний метод — бактеріологічне дослідження калу та блювотних мас. Матеріал забирають стерильним тампоном в 1% розчин пептону і доставляють в лабораторію протягом 2 год. Посів роблять на лужний живильний агар і лактозо-жовчний агар. Після інкубації при 37 °С протягом 18–24 год проводять ідентифікацію колоній, що виросли, за допомогою біохімічних тестів і визначення серогруп. Імунодіагностичні реакції (реакція аглютинації та непрямої гемаглютинації, імуноферментний аналіз) мають ретроспективне значення. Також можливе проведення полімеразної ланцюгової реакції (ПЛР) для виявлення ДНК збудника вже за кілька годин від початку захворювання. Для експрес-діагностики застосовують імунологічні тест-смужки, що дозволяють виявити антигени холерного вібріона у клінічному матеріалі.

Лікування холери

Лікується холера чи ні?

Холера — тяжка гостра кишкова інфекція, що викликає високу смертність за відсутності своєчасного лікування. Однак при правильній та своєчасній терапії прогноз при цій хворобі в переважній більшості випадків є сприятливим. Варто зазначити, що пацієнти з холерою підлягають обов’язковій госпіталізації до інфекційного стаціонару.

Основні принципи лікування

Лікування холери ґрунтується на комплексному підході, що включає:

• патогенетичну терапію, спрямовану на відновлення водно-електролітного балансу. Для цього проводиться регідратаційна терапія різними лікарськими препаратами (розчин Рінгера, сольові та поліглюкінові розчини) пероральним або парентеральним шляхом. Вибір способу та обсяги введення рідини визначаються за ступенем зневоднення;
• етіотропну терапію антибактеріальними засобами (тетрацикліни, макроліди) для припинення розмноження збудника, зниження інтоксикації та ризику розвитку ускладнень;
• патогенетичне лікування, спрямоване на метаболічну підтримку, покращення реологічних властивостей крові, профілактику порушень згортання крові та синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання, запобігання різноманітним ускладненням (гостра ниркова недостатність, гостра дихальна недостатність тощо)

Режим та дієта

При легкому перебігу холери достатньо дотримання палатного режиму з обмеженням фізичних навантажень. При середньотяжкому та тяжкому перебігу потрібно дотримання суворого постільного режиму. У міру покращення стану та відновлення гомеостазу режим пом’якшується.

Дієта при холері призначається з урахуванням періоду та тяжкості перебігу хвороби:

• гострий період — при виражених діареї та блюванні призначають часте вживання рідини у невеликій кількості: мінеральна вода, чай, відвари сухофруктів. При зменшенні вираженості симптомів раціон поступово розширюють до столу № 4 із включенням борошна, киселів, каш, бульйонів;
• відновлювальний період — рекомендована щадна поживна дієта: продукти з високим вмістом солі та калію (мінеральні води, салати), м’ясо нежирних сортів (яловичина, індичка, кролик). Не рекомендують прянощі, шоколад, смажену та копчену їжу, клітковину;
• період реконвалесценції — розширення раціону за рахунок рослинних жирів, кисломолочних продуктів, несолодких фруктів та соків. При нормалізації роботи шлунково-кишкового тракту можливий перехід на загальну дієту.

Патогенетична терапія

У міжнародних та вітчизняних протоколах лікування холери ключову роль відіграє усунення зневоднення та поповнення дефіциту електролітів. Основними етапами під час проведення патогенетичної терапії є:

• адекватна оцінка ступеня зневоднення (зменшення маси тіла);
• розрахунок необхідного обсягу рідини, що вводиться;
• вибір оптимального складу та концентрації сольового розчину;
• метод введення (пероральний, внутрішньовенний);
• швидкість та тривалість інфузійної терапії.

Пероральна регідратація показана тільки при легких формах захворювання без блювання. Пити сольові розчини рекомендується в об’ємі 1–1,5 л на годину. Важливо контролювати переносимість пероральної регідратації та відсутність блювання. Застосовують регідрон або інші препарати, до складу яких входять електроліти (хлорид та цитрат натрію, калій), глюкозу.

Починаючи із середньотяжкої форми холери, проводиться внутрішньовенна регідратація. Розчин вводиться в катетеризовану ліктьову або підключичну вену. Швидкість введення становить 60–90 мл/хв з подальшою корекцією залежно від стану гемодинаміки. Необхідний обсяг регідратації розраховують за формулою Філіпса на підставі маси тіла та густини плазми крові пацієнта. Застосовують лактатний розчин Рінгера, розчин Хартмана та інші сольові розчини.

Етіотропна терапія

Антибактеріальна терапія при холері має комплексний ефект:

• пригнічує розмноження холерного вібріона, прискорює елімінацію збудника з організму;
• сприяє більш швидкому усуненню симптомів інтоксикації та діарейного синдрому, дозволяючи зменшити обсяг та тривалість регідратаційної терапії;
• знижує ризик ускладнень та летального результату.

Застосовуються:

• тетрациклін — у добовій дозі 2 г, розділеній на 4 прийоми;
• доксициклін — по 0,1 г 2 рази на першу добу, далі по 0,1 г 1 раз на добу;
• хлорамфенікол — у дозуванні 0,5 г 4 рази на добу;
• еритроміцин — по 500 мг 4 рази на добу.

Тривалість антибактеріальної терапії становить 5 діб. При тяжких формах та наявності супутніх захворювань її можна продовжувати до 7–10 днів.

Ускладнення холери

Найчастіше на тлі інфекційного захворювання виникають порушення регіонарного кровообігу:

• інфаркт міокарда;
• тромбоз мезентеріальних судин кишечнику;
• гострі порушення мозкового кровообігу у вигляді ішемічного чи геморагічного інсульту.

Також нерідкісні вторинні пневмонії, що розвиваються внаслідок аспірації блювотних мас та порушення мукоциліарного кліренсу на тлі зневоднення. Клінічно проявляються лихоманкою, кашлем, задишкою, фізикальними змінами у легенях.

Інші серйозні ускладнення включають ниркову недостатність, гостру печінкову енцефалопатію, сепсис.

Профілактика холери

Профілактика холери включає комплекс санітарно-епідеміологічних та протиепідемічних заходів. В епідемічному осередку проводяться:

• госпіталізація, комплексне обстеження та лікування хворих з підтвердженим діагнозом холери, а також виявлених вібріононосіїв;
• активне виявлення осіб з підозрою на захворювання шляхом подвірних обходів, оглядів, опитувань;
• обов’язкова госпіталізація до інфекційного стаціонару пацієнтів з ознаками гострих кишкових інфекцій з вогнища для підтвердження/виключення діагнозу;
• лабораторний скринінг контактних осіб та медперсоналу на носійство збудника з ізоляцією позитивних на 5 діб;
• епідеміологічне розслідування для встановлення джерела, шляхів та факторів передачі збудника;
• поточна та заключна дезінфекція в осередках, проведення дератизаційних та дезінсекційних заходів;
• санітарно-освітня робота серед населення щодо заходів профілактики;
• останній епідеміологічний аналіз спалаху.

Поза вогнищами інфекції основа профілактики — санітарний нагляд за об’єктами водо- та продовольчого забезпечення населення.

Специфічна профілактика холери

Для специфічної профілактики інфекції використовуються різні типи холерних вакцин. Наразі Всесвітньою організацією охорони здоров’я зареєстровано та застосовується 3 пероральні вакцини від холери. З 2022 р. фахівці Міжнародної координаційної групи змінили підхід до вакцинації при спалахах інфекції: замість дворазового введення було запропоновано схему з однією дозою вакцини від холери.

Прогноз холери

Прогноз при холері залежить від ряду факторів:

• своєчасність початку лікування з розвитку перших симптомів. Рання діагностика та початок регідратаційної терапії значно покращують прогноз;
• тяжкість перебігу та ступінь зневоднення організму. При адекватній інтенсивній терапії навіть тяжкий перебіг часто завершується одужанням;
• вік пацієнта. У дітей та осіб похилого віку прогноз менш сприятливий через особливості організму;
• наявність фонових та супутніх захворювань. Хронічні захворювання серця, легень, нирок, печінки, цукровий діабет значно обтяжують перебіг;
• своєчасність виявлення та лікування ускладнень.