Гострий стресовий розлад

Содержание

Гострий стресовий розлад було вперше описано у 1994 р. у 4-му виданні діагностичного та статистичного посібника з психічних розладів (DSM-IV) як новий діагноз. На сьогодні гострий стресовий розлад належить до групи розладів, пов’язаних із травмами та стресорами.

Гострий стресовий розлад — це гострі стресові реакції, які виникають не менше ніж через 3 дні і не більше ніж через 4 тиж після травмуючої події.

Стресом може бути інтенсивне травматичне переживання, включаючи загрозу безпеці (напад, бійка, війна, стихійне лихо, пожежа), загроза безпеці близької людини або несподівана та різка зміна у соціальному становищі (втрата роботи чи житла). У розвитку гострого стресового розладу та його тяжкості відіграють важливу роль індивідуальна чутливість та адаптаційні можливості.

Гостра реакція на стрес та посттравматичний стресовий розлад (ПТСР) також є розладами, пов’язаними з впливом травм та стресорів.

Гостра реакція/реакції на стрес — це транзиторний розлад, що розвивається у осіб, які не мають психічного захворювання, при дії інтенсивного фізичного або психоемоційного стресового фактора. Гостра реакція на стрес розвивається відразу після впливу інтенсивного стресора і минає протягом кількох годин чи днів.

Стресові реакції, які тривають понад 4 тиж, можуть відповідати критеріям ПТСР.

Важливо, що на відміну від DSM-IV, у DSM-V дисоціативні симптоми більше не є обов’язковою умовою для діагностики гострого стресового розладу.

Етіологія

Згідно з дослідженнями, що ґрунтуються на опитуваннях, 20–90% населення загалом піддається одній або декільком екстремальним стресовим подіям у своєму житті. Незважаючи на те що впливу піддається велика кількість людей, тільки у 1,3–11,2% пацієнтів з гострим стресовим розладом розвиваються довготривалі симптоматичні захворювання (наприклад ПТСР).

Фактори ризику

Виділяють такі фактори ризику розвитку гострого стресового розладу:

1. Передтравматичні фактори:

• • жіноча стать;
  • інтелектуальна недієздатність;
  • низький рівень освіти;
  • історія травмуючих подій;
  • психічні розлади в анамнезі;
  • органічні фактори (наприклад церебральне захворювання в анамнезі);
  • розлад особистості;
  • генетичні чинники.

2. Фактори перитравми:

• • тяжкість травми;
  • напад, у тому числі розбійний;
  • згвалтування;
  • тілесне ушкодження.

3. Посттравматичні фактори:

• • тахікардія;
  • низький соціально-економічний статус;
  • тяжкість фізичного болю;
  • перебування у відділенні інтенсивної терапії;
  • травма головного мозку;
  • дисоціативні симптоми;
  • непрацездатність;
  • наступний життєвий стрес.

За оцінками експертів, близько 16% осіб, які пережили дорожньо-транспортні пригоди, відзначають гострий стресовий розлад. У дослідженнях показано, що у 14,9% матерів, які народили недоношених дітей, розвивається гострий стресовий розлад.

Гострий стресовий розлад: патофізіологія

Точна причина, через яку лише в небагатьох осіб, які пережили травмуючу подію, розвивається гострий стресовий розлад, на сьогодні невідома. Для пояснення реакції на травмуючі події були розроблені різні моделі. Багато з них пов’язані із «зумовленням страху». Це форма навчання за Павловим, згідно з якою, коли травмуючий стимул (наприклад вибух) виникає разом з нейтральним стимулом (наприклад запахом) або контекстом (наприклад у нічний час), при майбутніх зустрічах нейтрального стимулу або контексту головний мозок і тіло демонструють ті ж реакції страху (навіть за відсутності травмуючого стимулу). Найчастіше відбувається поступове зниження реакції на травмуючий стимул. У деяких випадках згасання немає.

Діагностика гострого стресового розладу

Прояви гострого стресового розладу розвиваються в тісному зв’язку з нещодавньою травмуючою подією і включають кілька груп симптомів. Вираженість їх залежить як від індивідуальних особливостей особистості, так і від виду та інтенсивності стресора, а також інших зовнішніх факторів. Важливо, що, на відміну від гострої реакції на стрес, гострий стресовий розлад розвивається не менше ніж через 3 дні після травмуючої події.

Американська психіатрична асоціація у DSM-5 виділяє такі діагностичні критерії гострого стресового розладу.

Травмуюча подія в анамнезі у поєднанні з більш ніж 8 з наступних симптомів, згрупованих у 5 категорій:

1. Симптоми проникнення:

• • тривожні спогади про подію, що травмує, повторюються. Діти можуть проводити ігри, що повторюються, за темами, що імітують основну подію;
  • повторювані сни, пов’язані з подією, що травмує. У дітей це може виявлятися у вигляді нічних кошмарів;
  • розігрування повторення травматичної події (тобто спогадів);
  • інтенсивний чи тривалий психічний чи фізіологічний розлад у відповідь на події або теми, що нагадують пацієнту про фактичну подію, що травмує.

2. Негативний настрій:

• • нездатність бути щасливим, почуватися успішним чи відчувати любов.

3. Дисоціативні симптоми:

• • відчуття відстороненості від себе та емоцій;
  • дисоціативна амнезія (не пов’язана з інтоксикацією або черепно-мозковою травмою).

4. Симптоми уникнення:

• • уникнення думок, спогадів і почуттів щодо травмуючої події;
  • уникнення зовнішніх нагадувань про травмуючу подію (наприклад людей і місць).

5. Симптоми збудження:

• • порушення сну (наприклад труднощі із засинанням та підтримкою якісного сну);
  • напади дратівливості та люті з мінімальною провокацією або без неї;
  • підвищена та ненормальна пильність до навколишнього;
  • відволікання (нездатність зосередити та утримувати увагу);
  • надзвичайно сильна рефлексивна реакція на раптову подію у навколишньому середовищі.

Тривалість симптомів повинна становити від 3 днів до 4 тиж і викликати функціональні порушення, не пов’язані із вживанням психоактивних речовин або іншими захворюваннями (наприклад черепно-мозковою травмою), щоб було діагностовано гострий стресовий розлад.

Гострий стресовий розлад є психічним розладом, але може мати фізіологічні прояви (такі як тахікардія). Також можуть бути виявлені відхилення від норми під час проведення функціональної магнітно-резонансної томографії (фМРТ).

Гостра реакція на стрес: симптоми

Клінічна картина гострої реакції на стрес значною мірою індивідуальна та мінлива. Найчастіше розвивається початкове «оглушення» з деяким звуженням свідомості та зниженням концентрації уваги, неадекватністю реагування на зовнішні стимули та дезорієнтацією. Надалі може розвиватися відчуженість від ситуації до дисоціативного ступору або ажитації, гіперактивність, реакція втечі. У тяжких випадках можливі уникнення соціальних взаємодій, помітна дезорієнтація, порушення концентрації уваги, гнів, вербальна агресія, розпач, безнадія, неадекватна гіперактивність, метушливість, відчуття неконтрольованого горя. Найчастіше відзначають вегетативні симптоми: тахікардію, підвищену пітливість, почервоніння шкіри обличчя. Іноді можливі нудота та блювання. Динаміка симптомів гострої реакції на стрес швидка, вони усуваються протягом декількох днів.

Гостра реакція на стрес: види

Залежно від наявності та інтенсивності симптомів виділяють легку, середню тяжкість та тяжку гостру реакцію на стрес.

Діагноз є клінічним і ґрунтується на анамнезі та фізичному огляді. Ретельне спостереження за поведінкою та уважне вислуховування розповіді пацієнта мають велику цінність для встановлення діагнозу гострого стресового розладу. Скарги пацієнта не завжди відображають його реальний стан. Багато пацієнтів не можуть повністю відобразити свої почуття та історію хвороби на початковому сеансі оцінки, і їм потрібні додаткові відвідування.

Для діагностики гострого стресового розладу можуть застосовуватися психометричні опитувальники. Наприклад, «Контрольний список реакції дитини на стрес» (Child Stress Reaction Checklist — CSDC) застосовується для діагностики гострого стресового розладу у дітей віком 2–18 років, шкала гострого стресового розладу (acute stress disorder scale) застосовується у дорослих.

Гострий стресовий розлад: лікування

• Немедикаментозні методи

Важливо забезпечити безпеку пацієнта після події, що травмує. Крім того, важливо інформувати пацієнта, куди звернутися по допомогу у разі надзвичайної ситуації (їжа та притулок).

Емоційна підтримка від близьких друзів, сім’ї та медичних працівників. Важливо пояснити прогноз, перебіг та навички подолання гострого стресового розладу.

Подальше спостереження протягом 6 міс рекомендують усім пацієнтам зі значною травмуючою подією.

Дуже важливо оцінювати пацієнтів щодо суїцидальних тенденцій, особливо пацієнтів із факторами ризику самогубства або пацієнтів, які мають супутні психічні захворювання (наприклад депресію).

Пацієнту слід пояснити, що сильна емоційна реакція здебільшого мине через кілька днів, тиждень чи місяць і не буде хронічною. Пацієнтам слід рекомендувати уникати сценаріїв, що нагадують їм про подію (наприклад перегляд телепередач на аналогічну тему), проводити час із сім’єю та виявляти терпіння. Пацієнт повинен мати можливість брати активну участь у плануванні лікування, виборі варіантів терапії та виявленні суттєвих побічних ефектів лікування.

Пацієнтам також рекомендують зменшити час, що проводиться за екранами гаджетів, більше гуляти на свіжому повітрі, практикувати йогу, медитацію та молитву.

Психотерапія

• Для лікування гострого стресового розладу рекомендують когнітивно-поведінкову терапію (КПТ), орієнтовану на травму. КПТ сприяє зниженню ризику подальшого розвитку ПТСР. КПТ може здійснюватися онлайн через інтернет, особисто або по телефону.
• Експозиційна терапія — це метод КПТ, який включає контрольований вплив на джерела травми пацієнта для зменшення вираженості спогадів про травму. Експозиційна терапія є стандартом лікування гострого стресового розладу та ПТСР. При експозиційній терапії може виникнути тимчасове збільшення вираженості симптомів.
• Метод кризового втручання, що заохочує пацієнтів уникати неадаптивної копінг-поведінки (наприклад вживання алкоголю).

Фармакотерапія

Нині немає доказів високої якості щодо фармакотерапевтичного лікування гострого стресового розладу.

Застосовують селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС), наприклад флуоксетин, сертралін, пароксетин і пропранолол.

Антипсихотики 2-го покоління не є препаратами 1-ї лінії, але можуть застосовуватися у пацієнтів з обмеженою відповіддю на СІЗЗС та КПТ, особливо за наявності супутньої тривоги та депресії. Фармакотерапію слід починати з низьких доз та поступово підвищувати їх. За відсутності клінічної користі від препарату слід поступово відмовлятися. Побічні ефекти СІОЗС включають синдром подовженого інтервалу Q–T, гіпонатріємію, суїцидальні думки (особливо у дітей), судоми, підвищений ризик кровотеч, сексуальну дисфункцію, шлунково-кишкові симптоми (такі як нудота та блювання, діарея) та серотоніновий синдром.

У дослідженнях показано, що терапія пропранололом не знижує ризику розвитку ПТСР, але сприяє зниженню інтенсивності симпатичних симптомів (такі як тахікардія та підвищена пітливість).

На сьогодні досліджується ефективність психоделіків, таких як кетамін, псилоцибін та 3,4-метилендіоксиметамфетамін (МДМА) для лікування ПТСР.

Специфічне лікування симптомів

Порушення сну — у вигляді безсоння та нічних кошмарів можуть фіксувати при гострому стресовому розладі та ПТСР. Специфічне лікування порушень сну може покращити загальний стан пацієнта. Празозин, селективний блокатор альфа-1-адренорецепторів, є ефективним у лікуванні порушень сну у пацієнтів з ПТСР. Побічні ефекти празозину включають розвиток ортостатичної гіпотензії та ортостатичного колапсу, запаморочення, невмотивовану втому та головний біль. Необхідно обережно приймати пацієнтам з порушенням функції печінки.

Пацієнтам також рекомендують зменшити вживання кофеїну та виконувати дихальні вправи та вправи для м’язової релаксації.

Гострий стресовий розлад: рекомендації для близьких та родичів пацієнта

• Будьте готові слухати, але не тисніть на близьку людину. Дайте їй знати, що ви хочете почути про її почуття. Але якщо людина не готова або не хоче говорити про це, не наполягайте.
• Виберіть час для розмови. Коли ви будете готові поговорити, оберіть час і місце, де вас не будуть відволікати і переривати.
• Не слід давати поради чи казати: «Я знаю, що ти відчуваєш».
• Якщо ви відчуваєте, що розмова стає неприємною для вашої близької людини, дайте можливість зупинитися в цей момент і відновити розмову в інший день.
• Зверніться до кваліфікованого фахівця, якщо виникнуть розмови про самогубство. Якщо ваша близька людина говорить або поводиться так, що ви вважаєте, що вона може спробувати покінчити життя самогубством, відреагуйте спокійно, але дійте негайно. Не залишайте її самою. За можливості приберіть лікарські засоби, зброю або будь-які інші предмети, які можуть бути використані для спроби самогубства. За потреби — викличте швидку допомогу.

Гостра реакція на стрес: лікування

Методи та навички, що використовуються у науково-обґрунтованій КПТ для управління панікою та стресом, також можуть бути адаптовані для терапії гострої реакції на стрес. Ці методи включають практику усвідомленості, когнітивну реструктуризацію для управління страхами та тривогами, глибоке дихання для зниження психологічного та фізичного збудження. Самодопомога при гострих реакціях на стрес може включати практику усвідомленості та методики глибокого дихання, методики прогресивної м’язової релаксації, медитацію, молитву, обмеження впливу стресових факторів, піші прогулянки та фізичну активність, обмеження вживання кави.

Гострий стресовий розлад: диференційний діагноз

• Гостра стресова реакція.
• ПТСР (симптоми тривають понад 4 тиж).
• Розлад адаптації.
• Короткочасний психотичний розлад (також триває менше 4 тиж і пов’язаний зі стресом. Симптоми більш генералізовані і зазвичай менш виражені).
• Органічне захворювання, таке як легка черепно-мозкова травма або пухлина головного мозку (характерна наявність осередкового неврологічного дефіциту або головного болю).
• Розлади настрою, такі як великий депресивний розлад (переважання поганого настрою та депресивних симптомів).
• Панічні атаки (бурхливі, раптові епізоди, що супроводжуються безліччю симптомів, страхом жахливої події, смерті) (таблиця).

Гострий стресовий розлад: ускладнення

• Розлади настрою — депресивні розлади (з суїцидальними нахилами або без них), тривожний і панічний розлад.
• Розлади, пов’язані із вживанням психоактивних речовин, — розлади, пов’язані із вживанням алкоголю та залежністю від заборонених наркотиків.
• Спроба суїциду.
• Закріплення уникаючої поведінки. Так, уникнення багатьох умов, які нагадують пацієнту про травмуючу подію, може продовжувати зберігатися і після початкового інциденту. Наприклад, пацієнт, який потрапив у автомобільну аварію, може уникати керування автомобілем. Пацієнт може втратити роботу через помірність у роботі або погану продуктивність праці. Фінансові труднощі, що виникають в результаті, в деяких випадках можуть призвести до бездомності. Соціальні відносини можуть бути обмежені та призвести до розриву відносин зі значущими людьми, що ще більше ускладнить емоційне життя пацієнта.