Гострий фарингіт — це велике обширне ураження слизової оболонки глотки. Захворювання виділяють у самостійну нозологічну форму, хоча часто гострий фарингіт виступає як один із проявів вірусної інфекції, наприклад, грипу, парагрипу, аденовірусної інфекції. Ця патологія настільки поширена як у дитячій, так і в дорослій популяції, що лікарі практично будь-якої спеціальності стикаються з нею у своїй клінічній практиці. Захворюваність не залежить від географічного розташування чи рівня соціально-економічного розвитку. Згідно зі статистичними даними, щорічно в усьому світі реєструється значна кількість звернень по медичну допомогу з приводу цього захворювання: близько 15 млн осіб мають характерні скарги.

Гострий фарингіт характеризується яскраво вираженим запальним процесом, що поширюється на слизову оболонку, а в деяких випадках і на підслизові структури всіх відділів глотки. Патологічний стан розвивається в результаті:

• активації мікрофлори, що постійно знаходиться в ротовій порожнині та глотці, під впливом різних несприятливих факторів зовнішнього середовища;
• патогенних вірусів;
• бактерій.

В іноземній медичній літературі часто використовується термін «тонзилофарингіт», що поєднує дві патології — тонзиліт та фарингіт. Це обґрунтовано тим, що запальний процес може одночасно залучати як слизову оболонку глотки, так і піднебінні мигдалики. У таких випадках об’єднальний термін «тонзилофарингіт» є цілком виправданим. Більше того, за відсутності своєчасної та адекватної терапії можливий розвиток не тільки метатонзилярних ускладнень, характерних для тонзиліту, але й метафарингеальних ускладнень, пов’язаних із поширенням запального процесу з глотки. Ця обставина також свідчить на користь доцільності використання терміна для позначення поєднаного ураження глотки та піднебінних мигдаликів.

Причини гострого фарингіту

Причинами захворювання в переважній більшості випадків (70–85%) є віруси. Найбільш поширеними збудниками, що викликають запальне ураження слизової оболонки ротоглотки, є:

• риновіруси;
• респіраторно-синцитіальні віруси;
• аденовіруси;
• віруси парагрипу та грипу.

Надалі можлива хронізація запального процесу, зумовлена ​​приєднанням бактеріальної чи грибкової інфекції. Найчастіше у ролі бактеріальних агентів, що зумовлюють персистування запалення, виступають:

• гемолітичний стрептокок;
• золотистий стафілокок;
• нейсерії;
• гриби роду Candida.

Етіологічний спектр захворювання має вікові особливості, що найбільш чітко виділяються в педіатрії:

• у дітей віком до 3 років гострий фарингіт, як правило, викликаний вірусами — це пояснюється незрілістю імунної системи, підвищеною сприйнятливістю організму дитини до вірусних агентів. Однак у міру дорослішання та формування адекватної імунної відповіді все більшу роль у розвитку гострого фарингіту починають відігравати бактеріальні збудники;
• у віковій групі старше 5 років особливої актуальності набувають бактеріальні форми ураження ротоглотки. Найчастіше діагностується гострий фарингіт, викликаний β-гемолітичним стрептококом групи А (до 40% випадків захворювання). Для порівняння, частота виявлення цього патогену у дорослих пацієнтів із аналогічною клінічною картиною становить лише 15–20%.

Класифікація

Класифікація гострого фарингіту представлена у табл. 1.

Клінічна картина

Симптоматика гострого фарингіту:

• біль у горлі, що посилюється при ковтанні, розмові і навіть у стані спокою, що спричиняє значний дискомфорт пацієнтам;
• відчуття першіння, сухості та подразнення в горлі, що викликає постійне бажання прочистити горло;
• періодичний сухий кашель, що є спробою пацієнта позбутися деріння в горлі;
• зміна голосу (він набуває гугнявого відтінку), зумовлена ​​запальним процесом у глотці;
• лихоманка (субфебрильна або фебрильна залежно від збудника); у деяких пацієнтів температура тіла залишається в межах нормальних показників;
• біль і клацання у вухах, пов’язані із запаленням та набряком трубного мигдалика, розташованого в ділянці вхідного отвору слухової труби в глотці;
• головний біль, що локалізується переважно в потиличній ділянці;
• при бактеріальній етіології фарингіту часто відзначається збільшення шийних та підщелепних лімфатичних вузлів внаслідок запальної реакції;
• порушення якості сну через інтенсивний біль у горлі.

Діагностика

Основні напрямки діагностики гострого фарингіту — фарингоскопія та лабораторні методи обстеження.

Фарингоскопія

Візуальний огляд глотки за допомогою спеціального освітлювального обладнання дозволяє виявити об’єктивні симптоми, характерні для фарингіту:

• виражена гіперемія та набряклість слизової оболонки глотки — зумовлені розширенням кровоносних судин та скупченням рідини в тканинах внаслідок впливу інфекційних агентів або подразнювальних факторів;
• наявність слизово-гнійного нальоту або патологічних відкладень на стінках глотки — з високою ймовірністю свідчить про бактеріальну природу запалення або приєднання вторинної інфекції;
• залучення в патологічний процес піднебінних мигдаликів, слизової оболонки м’якого та твердого піднебіння, піднебінних дужок, глоткових вхідних отворів слухових труб;
• наявність яскраво-червоних горбків на бічних і задній поверхні глотки, що являють собою збільшені лімфоїдні фолікули. Такі утворення вказують на активізацію імунної системи організму у відповідь на інфекційного агента;
• при атрофічній формі захворювання слизова оболонка блискуча, стоншена, з ділянками епітелію, що відшаровується, вкрита кірками і в’язким слизом.

Лабораторна діагностика

Основні методи лабораторного обстеження:

• бактеріологічний посів мазка із зіва — золотий стандарт діагностики бактеріальних фарингітів, особливо при підозрі на стрептококову інфекцію. Мазок береться зі слизової оболонки мигдаликів та задньої стінки глотки, після чого проводиться посів на живильні середовища для виділення та ідентифікації збудника;
• полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — високочутливий молекулярно-генетичний метод, що дозволяє виявити генетичний матеріал різних бактеріальних та вірусних патогенів;
• загальний аналіз крові — неспецифічний метод, що може вказувати на наявність запального процесу при підвищеному рівні лейкоцитів, підвищенні швидкості осідання еритроцитів (ШОЕ) та інших показниках;
• аналіз мазка із зіва на флору — з його допомогою можна оцінити мікробний склад слизової оболонки горла;
• серологічні дослідження — визначення специфічних антитіл до збудників інфекцій (стрептокок, віруси та ін.) у сироватці крові. Використовується для ретроспективної діагностики перенесених хвороб.

Стрептококовий тест

Стрептатест — діагностичний інструмент, який використовується для швидкого виявлення бактерій Streptococcus pyogenes у біологічному матеріалі пацієнта.

Принцип роботи базується на імунохроматографічному аналізі, що дозволяє виявити специфічні антигени стрептококу групи А.

Процес тестування триває кілька хвилин. Його основні етапи:

• забір зразка — мазок береться зі слизової оболонки мигдаликів, задньої стінки глотки спеціальним стерильним ватним тампоном;
• підготовка зразка — ватний тампон вміщують у спеціальний екстракційний розчин, який сприяє вивільненню антигенів стрептококу з клітин бактерій;
• нанесення зразка на тест-смужку — кілька крапель отриманого екстракту наносять на тест-смужку, яка містить специфічні антитіла, пов’язані з кольоровими частинками;
• реакція антиген — антитіло — якщо у зразку містяться антигени стрептококу групи А, вони зв’язуються з антитілами на тест-смужці, утворюючи зафарбований комплекс антиген — антитіло;
• візуалізація результату — зафарбований комплекс утворює кольорову лінію у спеціальній зоні, вказуючи на позитивний результат тесту (наявність стрептококу групи А).

За допомогою стрептатесту можна отримати результат протягом 5–10 хв, що дозволяє швидко встановити діагноз бактеріального фарингіту та негайно розпочати антибіотикотерапію.

На достовірність результатів експрес-тесту впливають:

• коректність забору мазка з горла пацієнта — якщо мазок взятий з невідповідних ділянок слизової оболонки горла або містить недостатню кількість клітинного матеріалу, концентрація антигенів стрептококу може виявитися занадто низькою;
• стадія захворювання — на початкових етапах розвитку стрептококової інфекції кількість бактерій і, відповідно, концентрація їх антигенів може бути низькою, що ускладнює їх виявлення за допомогою експрес-тесту.

Якщо у пацієнта відмічають клінічні симптоми, характерні для інфекції, спричиненої стрептококом групи А, але результат стрептатесту негативний, рекомендується повторити забір матеріалу для дослідження. Також проводять додаткове культуральне дослідження, яке має більш високу чутливість та дозволяє виявити наявність стрептококової інфекції навіть за низької концентрації бактерій.

Диференційна діагностика гострого фарингіту різної етіології

Диференційна діагностика між вірусним та бактеріальним фарингітом на підставі клінічних проявів та фізикального обстеження є вкрай складною. Можна виділити такі особливості вірусної інфекції:

• виражена сезонність — пік захворюваності припадає на осінньо-зимовий період (з кінця осені до початку весни);
• поєднання запального процесу в ротоглотці із симптомами риніту (закладеність та виділення з носа), кон’юнктивіту (почервоніння та сльозотеча очей) та захриплістю голосу;
• характерні скарги — загальне нездужання, слабкість, підвищення температури тіла до 37,5–38 °С (субфебрильна лихоманка);
• атипові симптоми — біль у животі та діарея, зумовлені залученням у патологічний процес шлунково-кишкового тракту. Такі прояви відзначаються при гострому ентеровірусному фарингіті внаслідок тропності збудника до епітеліальних клітин кишечнику, а також загальної інтоксикації організму.

Якщо ураження слизової оболонки глотки спричинено бактеріальною мікрофлорою, то ринорея, кон’юнктивіт та кашель, як правило, відсутні. Найчастішим проявом є виражена температурна реакція (фебрильна лихоманка). Серед місцевих симптомів гострого бактеріального фарингіту виділяють такі:

• набряк та гіперемія слизової оболонки ротоглотки, м’якого піднебіння та піднебінних мигдаликів;
• наявність запального ексудату на поверхні мигдаликів;
• лімфаденопатія підщелепних та передніх шийних лімфатичних вузлів;
• у частини пацієнтів — петехіальний висип на твердому і м’якому піднебінні.

Критерії Центора (Centor)

При підозрі на гострий стрептококовий фарингіт використовують метод підрахунку критеріїв Центора:

• наявність ексудату (гнійного нальоту) на мигдаликах;
• болючість передніх шийних лімфатичних вузлів;
• відсутність кашлю;
• підвищення температури тіла вище 38 °С (при огляді або в анамнезі захворювання).

Інтерпретація результатів залежить від суми балів, де кожному виявленому критерію надається 1 бал. При сумарній оцінці 1 бал ймовірність стрептококового фарингіту становить менше 10%, що свідчить про низьку ймовірність бактеріальної природи захворювання. Зі збільшенням суми балів ймовірність стрептококової етіології зростає, проте навіть за максимальної суми в 4 бали цей показник досягає лише близько 52%.

Шкала МакАйзека (McIsaac)

У педіатричній практиці для полегшення диференційної діагностики між бактеріальним і вірусним фарингітом та обґрунтування призначення антибактеріальної терапії найчастіше використовується шкала МакАйзека (модифікований варіант попередньої оціночної шкали). Вона базується на оцінці таких самих 4 клінічних симптомів (лихоманка, кашель, болючість регіонарних лімфовузлів, наліт на мигдаликах) та містить віковий критерій — вік дитини 3–14 років.

Кожен пункт шкали оцінюється на 1 бал.

Трактування результатів:

• 1 бал — призначення антибактеріальної терапії при цих клінічних проявах необґрунтоване, висока ймовірність вірусної етіології захворювання;
• 2 бали — однозначно встановити етіологію захворювання важко. Рішення про доцільність призначення антибактеріальних препаратів ухвалюється лікарем індивідуально для кожного конкретного пацієнта з урахуванням усіх наявних клініко-анамнестичних даних, результатів додаткових досліджень, а також віку, супутніх захворювань та інших факторів ризику;
• 3–5 балів — висока ймовірність бактеріальної інфекції, що є показанням до призначення курсу антибактеріальної терапії.

Експрес-тести

Згідно з рекомендаціями Американського товариства з інфекційних хвороб (IDSA), використання експрес-тестів для виявлення β-гемолітичного стрептококу групи A рекомендовано, перш за все, для пацієнтів з помірною ймовірністю бактеріальної етіології фарингіту за шкалою МакАйзека. Тести мають високу специфічність, їх чутливість варіює в межах 70–95%.

У пацієнтів із позитивним результатом експрес-тесту IDSA рекомендує призначення антибактеріальної терапії, у разі негативного результату — від призначення антибіотиків слід утриматися, оскільки висока ймовірність вірусної етіології захворювання.

Лікування гострого фарингіту

У терапії гострих фарингітів можна виділити 4 ключові цілі:

• купірування больового синдрому — для його усунення застосовуються нестероїдні протизапальні препарати (НПЗП), місцеві анестезуючі засоби у формі спреїв, таблеток для розсмоктування або розчинів для полоскань;
• нормалізація процесу ковтання — рекомендуються вживання теплих напоїв та м’якої протертої їжі, фармакотерапія;
• усунення першіння, подразнення глотки та сухого кашлю — для полегшення симптомів застосовуються місцеві лікарські засоби, що зволожують та пом’якшують слизову оболонку горла. Також призначаються муколітичні та відхаркувальні препарати для розрідження та полегшення виведення мокротиння;
• усунення інших проявів запалення — для боротьби із запальним процесом у ділянці глотки призначаються протизапальні засоби (НПЗП, у тяжких випадках — глюкокортикостероїди, при бактеріальній етіології — антимікробні препарати).

Симптоматична терапія

На сьогодні не існує єдиних загальноприйнятих клінічних рекомендацій або протоколів, які чітко регламентували б призначення конкретних лікарських засобів, їх доз і схем застосування для симптоматичного лікування різних форм гострого фарингіту. Значна частина лікарських засобів належить до категорії безрецептурних препаратів, що дозволяє пацієнтам самостійно купувати та застосовувати їх без консультації з лікарем. На фармацевтичному ринку знаходиться безліч препаратів для симптоматичного лікування болю в горлі, що відрізняються за складом, формою випуску і виробником. Це створює труднощі як для пацієнтів, так і для лікарів у виборі найбільш відповідного та ефективного з них. Найчастіше до складу препаратів для симптоматичного лікування входять:

• місцеві анестетики для полегшення больових відчуттів та зменшення вираженості подразнення в горлі;
• лізати бактерій для посилення захисних сил організму та стимуляції імунної відповіді;
• природні антисептики рослинного походження; продукти бджільництва;
• синтезовані фактори неспецифічного захисту слизових оболонок з противірусною активністю;
• аскорбінова кислота для підтримки загального стану організму та зміцнення імунітету.

Патогенетична терапія

При гострому фарингіті патогенетично обґрунтоване і найефективніше призначення НПЗП. Вони чинять комплексну дію на різні ланки запального процесу:

• інгібування біосинтезу простагландинів — важливих медіаторів запалення. НПЗП блокують фермент циклооксигеназу, який бере участь в утворенні простагландинів з арахідонової кислоти. Це знижує рівень прозапальних простагландинів, відповідальних за розвиток набряку, гіперемії, болю та лихоманки;
• пригнічення активності циклооксигенази — циклооксигеназа також бере участь у метаболізмі інших медіаторів запалення (лейкотрієни та тромбоксани);
• пригнічення перекисного окиснення ліпідів — НПЗП знижують інтенсивність окисних процесів, що викликають пошкодження клітинних мембран і посилення запальної реакції;
• вплив на кінінову систему — деякі НПЗП здатні інгібувати утворення кінінів — біологічно активних пептидів, що беруть участь у розвитку запалення, набряку та болю.

Застосовують системні НПЗП, наприклад ібупрофен, та топічні нестероїдні препарати (флурбіпрофен, бензидаміну гідрохлорид). Ібупрофен рекомендують у дозі 200–400 мг 3–4 рази на добу у дорослих, 20 мг/кг/добу у дітей.

Етіотропна терапія

У схему лікування гострого (гранульозного, субатрофічного) фарингіту, викликаного бактеріальними збудниками, входять різні антимікробні препарати:

• пеніциліни — залишаються антибіотиками вибору при лікуванні захворювань, асоційованих з β-гемолітичним стрептококом групи A. Рекомендують пеніцилін у дозі 600 тис. ОД 1 раз на добу (діти з масою тіла менше 27 кг), 1,2 млн ОД 1 раз на добу (діти з масою тіла понад 27 кг, а також дорослі) внутрішньом’язово, амоксицилін 50 мг/кг/добу перорально. Тривалість курсу — 10 днів;
• цефалоспорини — застосовують як альтернативу пеніцилінам, особливо при непереносимості останніх. Рекомендують цефалексин по 20 мг/кг 2 рази на добу перорально тривалістю 10 днів;
• макроліди — 5-денний курс азитроміцину по 500 мг 1 раз на добу у 1-й день лікування, потім по 250 мг 1 раз на добу в наступні дні, кларитроміцин у дозі 250 мг 2 рази на добу тривалістю 10 днів. Макроліди призначені для застосування per os;
• кліндаміцин — антибіотики з групи лінкозамідів при гострому фарингіті, в основному застосовують у випадках резистентності до інших препаратів або при непереносимості макролідів. Доза лікарського засобу становить 7 мг/кг маси тіла 3 рази на добу протягом 10 днів.

При лікуванні гострого фарингіту в період вагітності необхідно дотримуватись особливої обережності щодо застосування антибіотиків, оскільки багато з них можуть чинити потенційний негативний вплив на розвиток плода. Важливо ретельно зважити ризики та переваги антибактеріальної терапії та обрати найбільш безпечний препарат.

Як етіотропні препарати також застосовують місцеві антисептики. Одним із найпоширеніших способів застосування антисептиків є полоскання горла. Альтернативний метод — інсуфляція — нанесення антисептичних засобів за допомогою розпилювача або аерозолю безпосередньо на слизову оболонку горла. Крім рідких форм, антисептики часто випускаються у формі таблеток для розсмоктування або льодяників, що забезпечує їх поступове вивільнення та пролонговану дію на слизову оболонку ротоглотки.

При виборі антисептичних засобів для місцевого застосування важливо враховувати низку критеріїв:

• широкий спектр антимікробної активності, бажано, щоб включав не тільки бактерицидні, а й противірусні властивості;
• відсутність токсичної дії та повільне всмоктування через слизові оболонки, щоб уникнути розвитку системних побічних ефектів;
• низька алергенність та відсутність подразнювального впливу на чутливі слизові оболонки ротової порожнини та горла.

Найчастіше застосовують:

• бензалконію хлорид — завдяки своїй здатності руйнувати клітинні мембрани мікроорганізмів, він чинить широкий спектр бактерицидної, фунгіцидної та противірусної дії;
• гексетидин — похідне піридину, що виявляє високу антимікробну активність у поєднанні з низькою токсичністю;
• хлоргексидин — катіонна бігуанідна хімічна сполука з широким спектром антимікробної дії.

Ускладнення

Ймовірність розвитку ускладнень при гострому фарингіті бактеріальної природи значно вища. Ускладнення можна розділити на гнійні та негнійні.

Гнійні ускладнення:

• синусит — запальне ураження приносових пазух, що характеризується гнійним виділенням з носових ходів, болем у проєкції пазух, головним болем та іншими симптомами;
• гострий середній отит — гнійне запалення середнього вуха, що супроводжується вираженим болем у вусі, зниженням слуху та можливим розвитком перфорації барабанної перетинки;
• парафарингеальний абсцес — скупчення гною в навкологлотковому просторі з сильним болем при ковтанні, утрудненням відкривання рота і зміщенням піднебінної завіси в бік абсцесу;
• паратонзилярний абсцес — гнійник, що локалізується в навколомигдаликовому просторі. Для нього характерні виражений набряк, болючість у ділянці мигдаликів, утруднене ковтання та відкривання рота.

До негнійних ускладнень належать:

• гостра ревматична лихоманка — аутоімунне захворювання, яке виникає внаслідок перехресної реакції антитіл до стрептококових антигенів із власними тканинами організму. У патологічний процес залучаються серце, суглоби, шкіра, інші органи;
• гломерулонефрит — запальне ураження нирок, зумовлене відкладенням імунних комплексів у клубочках нефрону та розвитком нефритичного синдрому.

Профілактика

Незважаючи на те що гострий фарингіт заразний, дотримання належних правил особистої гігієни відіграє вкрай важливу роль у запобіганні більшості випадків запалення слизової оболонки глотки. Для зниження ризику зараження рекомендується:

• максимально обмежити прямі контакти з людьми із симптомами респіраторних інфекцій. Уникати перебування в одному замкнутому просторі з хворими, мінімізувати безпосереднє спілкування;
• використовувати виключно індивідуальний посуд, особисту пляшку для питної води. Утриматися від спільного використання столових приладів, чашок, склянок, іншого посуду, предметів особистої гігієни;
• регулярно і ретельно мити руки з використанням мила або антибактеріального засобу, приділяючи особливу увагу гігієні рук перед їдою, а також після кашлю, чхання або контакту з потенційно інфікованими поверхнями;
• у разі відсутності доступу до води та мила використовувати спеціальні антибактеріальні серветки або гігієнічні спиртовмісні засоби для дезінфекції рук;
• виключити куріння, вдихання тютюнового диму, оскільки нікотин дуже негативно впливає на стан імунної та дихальної систем, підвищує сприйнятливість організму до респіраторних інфекцій.

Прогноз

Прогноз при гострому фарингіті здебільшого сприятливий. На нього впливають:

• етіологія захворювання — вірусні фарингіти, як правило, мають більш легкий перебіг та сприятливий прогноз за умови адекватного усунення симптомів. При бактеріальній етіології, особливо у разі інфікування β-гемолітичним стрептококом групи A, існує ризик розвитку серйозних ускладнень, таких як гнійні паратонзилярні абсцеси, гостра ревматична лихоманка, гломерулонефрит, що значно погіршує стан хворого;
• вік — у дітей, особливо молодшого віку, вищий ризик обструкції дихальних шляхів внаслідок набряку глотки. Цей стан може потребувати невідкладної медичної допомоги. У пацієнтів похилого віку та імунокомпрометованих осіб прогноз може бути менш сприятливим через знижену реактивність організму;
• наявність супутніх захворювань — хронічні захворювання легень, серцево-судинної системи, цукровий діабет ускладнюють перебіг інфекції;
• своєчасність та адекватність терапії — раннє призначення адекватної антибактеріальної терапії при бактеріальній етіології сприяє швидкому усуненню симптомів та запобіганню розвитку ускладнень;
• дотримання режиму та рекомендацій лікаря — суворе дотримання рекомендацій щодо лікування, мовленнєвого режиму, харчування та інших аспектів прискорює одужання.