Гостра надниркова недостатність (адреналовий криз)
Содержание
У медичній практиці виявляють небезпечний стан, зумовлений різким зниженням рівня кортизолу в організмі. Це характеризується комплексом симптомів, які можуть серйозно загрожувати життю людини. Недолік цього важливого гормону призводить до низки порушень у роботі організму, зокрема зміни в артеріальному тиску, рівню глюкози в плазмі крові, а також до психологічних та фізіологічних змін. При такому стані потрібне негайне медичне втручання, оскільки затримка лікування може призвести до критичних наслідків для здоров’я.
Етіологія та патогенез
Адреналовий криз є серйозним медичним станом, що розвивається внаслідок нестачі кортизолу в організмі і може проявлятися в різних сценаріях. Один з них — це випадки, коли у людини є недіагностований гіпокортицизм, де перші симптоми зазвичай проявляються в періоди стресу. Також криз може виникати у пацієнтів з діагностованим гіпокортицизмом, особливо в ситуаціях, коли вони переривають замісну терапію або стикаються із сильним стресом без відповідного коригування дози гідрокортизону. Додатковими факторами, що призводять до розвитку адреналового кризу, можуть бути проблеми із засвоєнням гідрокортизону через шлунково-кишкові порушення, наприклад, при діареї або блюванні, особливо при шлунково-кишковій інфекції, а також прискорений метаболізм гормонів кори надниркових залоз через прийом певних лікарських засобів або при гіпертиреозі.
Адреналовий криз також може вражати людей, до цього моменту, з нормальною функцією надниркових залоз у певних обставинах. Прикладом є ситуація, коли здорові надниркові залози отримують ушкодження внаслідок фізичної травми, внутрішньої кровотечі, зумовленої, наприклад, дисемінованим внутрішньосудинним згортанням (ДВС-синдромом), що часто діагностують при сепсисі, застосуванням антитромботичних лікарських засобів, або в разі еклампсії у вагітних. Інший приклад — це критичні стани захворювань з тяжким перебігом, за яких порушується робота гіпоталамо-гіпофізарно-надниркової системи. У таких випадках на тлі тканинної резистентності до глюкокортикоїдів (ГК) можна відмітити посилену запальну відповідь, що значно підвищує ризик розвитку адреналового кризу.
Клінічна картина та діагностика
Адреналовий криз є екстреною медичною ситуацією, яка потребує негайного лікування для врятування життя пацієнта. Цей стан може починатися з провісників, таких як відсутність апетиту, відчуття нудоти, біль у м’язах і загальне нездужання. У міру розвитку адреналового кризу підвищується вираженість слабкості, грипоподібного болю у м’язах, болю у животі та нудоти, що супроводжуються поступовим зниженням артеріального тиску; можливе підвищення температури тіла через вивільнення цитокінів при дефіциті кортизолу.
При повноцінному кризі фіксують значне ослаблення організму, збої у свідомості, блювання, діарею, гіпотензію та тахікардію, а також шоковий стан. Зокрема, адреналовий криз, пов’язаний із синдромом внутрішньосудинного згортання крові при сепсисі, особливо менінгококовому, що супроводжується великими крововиливами в шкіру, відомий як синдром Вотергауса — Фредеріксена. У критичній фазі тяжких захворювань гіпотензія, стійка до лікування введенням рідин і вазопресорів, часто супроводжується симптомами сепсису або гострої дихальної недостатності.
Допоміжні дослідження
Для діагностики адреналового кризу використовують різні типи досліджень. По-перше, біохімічні аналізи можуть виявити характерні зміни, такі як підвищений рівень калію в плазмі крові (гіперкаліємію), знижений рівень натрію (гіпонатріємію) та низький рівень глюкози (гіпоглікемію). По-друге, у гормональних дослідженнях зафіксовано зниження рівня кортизолу у плазмі крові. Особливо важливим є проведення стимуляційного тесту із синтетичним кортикотропіном, при якому якщо рівень кортизолу нижче 248 нмоль/л (9 мкг/дл), то необхідно терміново почати лікування, навіть до одержання остаточних результатів аналізу.
3-й аспект діагностики включає візуалізаційні дослідження, які вибирають залежно від передбачуваної причини кризу, як-от хвороба Аддісона. Для цих досліджень можна використовувати різні методи медичної візуалізації для оцінки стану надниркових залоз і виявлення можливих патологій або травм, що зумовлюють розвиток кризу.
Лікування
Основна мета в терапії адреналового кризу — це негайна корекція дефіциту кортизолу, відновлення балансу рідин та глюкози в організмі, а також регулювання рівня електролітів. Крім того, важливо контролювати наявність та розвиток інфекційних процесів та лікувати основне захворювання, що спровокувало криз.
Лікування має починатися негайно після взяття крові для аналізу основних показників (глюкози, натрію, калію, креатиніну) та гормональних досліджень (кортизолу, адренокортикотропного гормону), а також для виявлення можливих інфекцій. 1-м етапом лікування є введення гідрокортизону. Рекомендується розпочати із внутрішньовенної ін’єкції 100 мг гідрокортизону, після чого продовжити введення цієї дози кожні 6 год у формі внутрішньовенної інфузії. Як тільки артеріальний тиск і пульс стабілізуються, дозу можна знизити до 50 мг і вводити внутрішньовенно або внутрішньом’язово кожні 6 год.
Ефективне лікування адреналового кризу включає комплексні заходи щодо відновлення балансу рідини та електролітів в організмі. Одним із ключових аспектів є застосування 0,9% розчину NaCl, доповненого за необхідністю 10% розчином глюкози для корекції гіпоглікемії. Також можна застосовувати кровозамінники, такі як декстран, плазма або розчин альбуміну для корекції гіповолемії, з початковою швидкістю введення 1 л/год і загальним об’ємом 2–4 л за перші 24 год.
Крім цього, важливо лікувати гіпонатріємію та застосовувати низькомолекулярний гепарин у профілактичних дозах. Необхідний ретельний моніторинг стану пацієнта, зокрема контроль за кількістю та складом введених рідин, а також за дозою натрію хлориду залежно від водного балансу, ступеня електролітних порушень, а також стану серцево-судинної системи та функції нирок.
Крім того, при ризику розвитку адреналового кризу рекомендується раннє введення 100 мг гідрокортизону внутрішньовенно, підшкірно або внутрішньом’язово, що може запобігти розвитку адреналового кризу. Важливо також забезпечити адекватну замісну терапію гідрокортизоном, коригувати електролітні порушення та лікувати основне захворювання, яке призвело до розвитку кризу.
Прогноз
Ефективне лікування адреналового кризу є вирішальним фактором у порятунку життя пацієнта. Однак важливо зазначити, що навіть при успішному усуненні безпосередньої загрози, прогноз для хворого може залишатися невизначеним через наявність інших супутніх захворювань або порушень, які зумовили розвиток кризу. Ці супутні стани можуть включати серйозні інфекції, хронічні хвороби або інші ускладнення, кожне з яких саме по собі може впливати на загальний стан здоров’я і результат лікування. Тому навіть при успішній корекції симптомів адреналового кризу, лікарі повинні ретельно контролювати всі супутні стани для забезпечення найкращого можливого результату для пацієнта.