Етіологія та патогенез

Гостра ішемія нижніх кінцівок є раптовим порушенням кровообігу кінцівки, що може призвести до серйозних наслідків для її функціональності та навіть життєздатності. Цей стан може розвинутися внаслідок кількох основних факторів:

1. Емболічного закупорювання судин є найбільш поширеною причиною, при цьому в 80% усіх випадків це пов’язано з кардіогенними емболами, що часто розвиваються на тлі фібриляції передсердь. Емболи можуть формуватися в серці або великих артеріях і закупорювати життєво важливі артерії, такі як загальна клубова, стегнова, підколінна артерії або розгалуження черевної аорти.
2. Первинний тромбоз зазвичай пов’язаний з атеросклерозом, що призводить до стенозу або формування аневризми в артерії, які знижують кровообіг та можуть спричинити закупорку.
3. Тромбоз може також розвиватися в місцях встановлених шунтів або після процедур реваскуляризації судин, тому потрібна особлива увага до стану після операції.
4. Травматичне пошкодження або розшарування артерій може спричинити механічну перешкоду для кровотоку, що є особливо небезпечним у разі значних або гострих пошкоджень.
5. Синдром утиску, коли через анатомічні особливості або зовнішні фактори відбувається здавлення артерій, також може призвести до розвитку ішемії.
6. Тромбофілія — стан, при якому підвищується ризик утворення тромбів, що може стати причиною розвитку гострої ішемії.

Так, при гострій ішемії нижніх кінцівок потрібна швидка діагностика та адекватне лікування для запобігання розвитку можливих ускладнень та збереження функції кінцівки.

Клінічна картина

Прояви гострої ішемії нижніх кінцівок можуть змінюватися залежно від індивідуальних особливостей пацієнта, місця оклюзії артерії, наявності колатерального кровообігу та інших факторів. Симптоматика починає розвиватися з оклюзії артерії, що призводить до відсутності пульсу, блідості та зниження температури шкіри. Потім через 15 хв відмічається біль в ураженій кінцівці. Через 2 год у хворого можуть розвинутися зниження чутливості та парестезії. Через 6 год відмічається плямистий ціаноз та повна відсутність чутливості. Після 8 год фіксується параліч та ригідність м’язів, а через 10 год формуються пухирі, локальні порушення гемостазу та починається некроз тканин.

Не всім пацієнтам властиве таке суворе дотримання цієї тимчасової низки симптомів. У деяких випадках, особливо за наявності деякої колатеральної циркуляції, симптоми можуть бути менш вираженими. Наприклад, раптова поява переміжної кульгавості та дефіцит пульсу можуть бути першими ознаками гострої ішемії, особливо якщо попередні симптоми були відсутні або незначно виражені. Це підкреслює важливість пильності та швидкого реагування на будь-які зміни стану хворого, оскільки рання діагностика та своєчасна терапія можуть значно покращити прогноз.

Діагностика

У разі підозри на гостру ішемію нижніх кінцівок первинне завдання лікаря, що оглядає пацієнта, полягає в швидкому встановленні діагнозу на основі клінічних даних та подальшому терміновому транспортуванні хворого до кваліфікованого центру судинної хірургії. Важливими аспектами діагностики є детально зібраний анамнез та ретельне об’єктивне обстеження, що має на меті оцінити стан кровообігу в кінцівках.

Крім початкового огляду, часто потрібне проведення спеціалізованих діагностичних тестів. Терміновість їх виконання залежить від стадії ішемії, тривалості її існування та темпів розвитку патології. Дуплексне сканування з допплерівським ультразвуком часто використовується для підтвердження відсутності кровотоку в артеріях та визначення місця оклюзії, що може допомогти розрізняти емболічну та тромботичну природу закупорки. Цей метод також ефективний для оцінки стану судинних шунтів.

Комп’ютерна томографічна ангіографія є важливим інструментом для візуалізації уражень та планування інвазивного втручання. За допомогою цього методу можна не тільки визначити локалізацію пошкоджень, а й оцінити стан судинного русла під місцем оклюзії.

Артеріографія є ще одним діагностичним методом, що дозволяє точно візуалізувати місце оклюзії та спланувати наступні кроки реваскуляризації або проведення ендоваскулярної процедури. Вона може бути виконана під час хірургічного втручання, якщо є безпосередня загроза втрати кінцівки.

Швидка та точна діагностика та своєчасна терапія є критично важливими для підвищення шансів на збереження функції та життєздатності кінцівки.

Лікування

Інвазивне лікування

Інвазивне втручання часто є життєво необхідним кроком у лікуванні гострої ішемії кінцівок, коли кожна хвилина лічена та протипоказань до виконання операції зазвичай не існує. У разі підозри на гостру ішемію пацієнта слід негайно направити до спеціалізованого хірургічного центру для проведення потрібних процедур.

До доопераційної підготовки належать такі ключові етапи:

1. Антикоагулянтна терапія: негайне введення нефракціонованого гепарину в дозі 5000–10 000 МО для запобігання розвитку подальшого тромбоутворення. Після початкової дози гепарин зазвичай вводиться безперервно внутрішньовенно, доза якого може бути скорегована відповідно до таблиці рекомендацій.
2. Знеболення: хворому слід забезпечити адекватне знеболення, зазвичай із застосуванням опіоїдних анальгетиків, щоб мінімізувати больовий дискомфорт та знизити стресове навантаження на організм.
3. Гідратація: парентеральне введення рідини важливе для підтримки адекватного об’єму циркулюючої крові та запобігання підвищенню густоти крові, що вкрай важливо для підтримки мікроциркуляції в ураженій кінцівці.

Ці заходи вживаються в якості термінової підготовки до хірургічного втручання і є критично важливими для підтримки життєздатності кінцівки на початку операції.

У лікуванні гострої ішемії нижніх кінцівок використовуються різні методи, створені задля відновлення кровотоку в ураженій артерії. Ефективність терапії залежить від стадії патології та тривалості часу, що минув з початку розвитку перших симптомів.

1. Хірургічне втручання: ургентна реваскуляризаційна операція, така як тромбемболектомія, рекомендується при ІІ та ранній ІІІ стадіях ішемії. Це хірургічне втручання має бути виконане протягом 6–8 год з початку розвитку ішемічних проявів, щоб максимізувати шанси збереження функції кінцівки.
2. Ендоваскулярні процедури: ці методи включають локальний внутрішньоартеріальний тромболізис. При цьому методі через катетер, розміщений безпосередньо в тромбі, здійснюється інфузія низьких доз стрептокінази або альтеплази. Цей метод особливо ефективний на I стадії ішемії, тому що може повністю усунути необхідність хірургічного втручання або значно зменшити його обсяг. Процедура тромболізису також передбачає необхідність ретельного моніторингу, оскільки тривалість інфузії залежить від ефективності розщеплення тромбу і може потребувати переходу до хірургічного втручання в разі неефективності або розвитку ускладнень.

Додатково використовуються такі техніки, як черезшкірна аспіраційна тромбектомія і черезшкірна механічна тромбектомія, які можуть використовуватися як самостійні методи або в комбінації з іншими процедурами для покращення результатів терапії.

При виконанні всіх цих методів потрібен індивідуальний підхід та ретельний вибір на основі клінічної картини, стадії захворювання та загального стану пацієнта, щоб оптимізувати результат та мінімізувати ризик розвитку ускладнень.

Післяопераційне ведення осіб, які перенесли операцію або тромболітичне лікування через гостру ішемію нижніх кінцівок, потребує особливої уваги до антикоагулянтної терапії. Відразу після процедури рекомендується продовження введення нефракціонованого гепарину. Для хворих, яким виконана ангіопластика або встановлений стент, додатково призначається антитромбоцитарна терапія для запобігання розвитку нових тромботичних ускладнень.

Подальші рекомендації щодо лікування 

1. Для випадків емболії, що асоціюється з фібриляцією передсердь або наявністю механічного клапана: рекомендується довічне призначення пероральних антикоагулянтів. Пацієнти з механічними клапанами повинні отримувати антагоністи вітаміну К (АВК), а особи з фібриляцією передсердь можуть отримувати АВК або нові оральні антикоагулянти (НОАК) залежно від клінічної ситуації та переносимості лікарських засобів.
2. Для випадків артеріального тромбозу: призначають антитромбоцитарні препарати, які допомагають знизити ризик формування нових тромбів. Пацієнти з особливими патологічними станами, такими як тромбофілія або антифосфоліпідний синдром, що мають тромботичні ускладнення в артеріальному руслі, додатково можуть потребувати введення антикоагулянтів для більш ефективної профілактики тромбозів.

Ці післяопераційні заходи спрямовані на мінімізацію ризику повторного тромбоутворення та підтримання стабільного стану кровотоку, що є вкрай важливим для відновлення та збереження функції кінцівок після перенесеної ішемії.

Фармакологічне лікування

Фармакологічне лікування після хірургічного втручання або тромболітичної терапії в разі гострої ішемії нижніх кінцівок включає низку специфічних заходів, спрямованих на запобігання повторному тромбоутворенню та покращення кровотоку.

Основні напрямки фармакологічного лікування

1. Продовження антикоагулянтної терапії: негайно після операції або тромболітичного лікування слід подовжити введення нефракціонованого гепарину. Для пацієнтів, яким виконано ангіопластику або у яких імплантований стент, дуже важливим є додаткове призначення антитромбоцитарних засобів для запобігання реоклюзії.
2. Тривала терапія антикоагулянтами: при емболії, пов’язаній з фібриляцією передсердь або наявністю імплантованого клапана, показано довічне застосування оральних антикоагулянтів. АВК зазвичай призначається особам з механічними клапанами, тоді як хворі з фібриляцією передсердь можуть приймати варфарин або НОАК залежно від клінічних показань та переваг.
3. Терапія при артеріальному тромбозі: пацієнтам з артеріальним тромбозом, особливо тим, у кого діагностовані тромбофілії, наприклад антифосфоліпідним синдромом, рекомендується антитромбоцитарне лікування і в разі потреби — додаткові антикоагулянти.
4. Контроль емболії холестериновими кристалами: у випадках, коли є емболія холестериновими кристалами, може бути показано застосування статинів для моніторингу рівня холестерину. У гострій фазі також може розглядатися застосування глюкокортикостероїдів, наприклад, введення преднізолону в дозі 25 мг 2 р/добу протягом 3 днів, для зниження вираженості запальної реакції та клінічних симптомів.

Ці заходи сприяють не тільки відновленню кровотоку, але й запобіганню розвитку подальших ускладнень, що вкрай важливо для успішного результату лікування пацієнтів з гострою ішемією нижніх кінцівок.