Етіологія та патогенез

Що таке гостра ішемія кишечнику?

Гостра ішемія кишечнику (ГІК) виникає через критичне обмеження кровотоку через мезентеріальні артерії або значного погіршення кровопостачання кишечнику, що ставить під загрозу його життєдіяльність. Причинами ГІК можуть стати різні фактори, наприклад, оклюзія вісцеральних артерій внаслідок емболії або тромбозу, що часто спостерігається за наявності фібриляції передсердь, нещодавно перенесеного інфаркту міокарда або нестабільності в гемодинаміці. В інших випадках ГІК може виникати без оклюзії вісцеральних судин, наприклад, через спазм цих судин або зменшення надходження крові до артерій в умовах шоку, особливо кардіогенного. Взаємодія з деякими лікарськими засобами, такими як кокаїн, ерготамін, вазопресин і норепінефрин, а також подальші втручання у вигляді операцій реваскуляризації також можуть вплинути на розвиток ГІК.

Клінічна картина

Гостра ішемія кишечнику часто починається з інтенсивного болю в ділянці живота, переважно в ділянці пупка, який часом навіть опіоїдні анальгетики не в змозі усунути. На початковій стадії ішемії нерідко відзначають посилену перистальтику, що супроводжується діареєю з домішками крові та слизу, а також блюванням. Згодом активність кишечнику знижується і згодом зупиняється. При фізикальному огляді симптоматика може бути слабко виражена на початкових етапах, проте розвиток перфорації кишечнику може призвести до проявів дифузного перитоніту. Варто зазначити, що в деяких пацієнтів, особливо в осіб похилого віку і у критичному стані, клінічні прояви можуть бути слабо вираженими й мало характерними. Сумно і те, що у випадках, коли відбувається некроз кишечнику, летальний наслідок фіксують до 90% випадків.

Діагностика

Допоміжні дослідження

1. Для діагностики ГІК застосовують різні методики дослідження. У контексті візуалізаційних методів КТ-ангіографія є ліпшим вибором, демонструючи високу чутливість, що дорівнює близько 94%, та сприяючи виконанню диференційної діагностики, наприклад, між емболічними та тромботичними причинами захворювання. Артеріографію зазвичай використовують лише за нечітких результатів КТ-ангіографії або коли існує потенціал для ендоваскулярного втручання. Рентгенографію черевної порожнини проводять для виключення кишкової перфорації або обструкції, тоді як радіологічні ознаки некрозу кишечнику, такі як газ у стінці кишки, зазвичай з’являються пізно. Ультразвукове дослідження часто виявляють недостатньо інформативним у цьому контексті.

2. Що стосується лабораторних тестів, то часто відмічають лейкоцитоз та підвищення рівнів лактатів та активності амілази (у близько 50% пацієнтів) у плазмі крові. Розвиток некрозу кишечнику також може супроводжуватися лактоацидозом. Слід наголосити, що сукупність усіх цих досліджень, враховуючи клінічну картину та історію захворювання, буде оптимальним підходом до уточнення діагнозу та вибору стратегії лікування.

Лікування

1. ГІК без оклюзії артерії

Пацієнти, які стикаються з ГІК, часто потребують ретельного та стратегічного підходу до лікування, який може містити різні стратегії залежно від перебігу ситуації.

• Якщо пацієнт перебуває у стані шоку, пріоритетними є заходи для стабілізації його стану. Використовують методики та принципи, спрямовані на корекцію гемодинамічних параметрів та підтримання життєвих функцій.
• Якщо ГІК зумовлена артеріоспазмом або лікування не приносить бажаного результату, варіантом інтервенції може стати введення вазодилататора прямо до спазмованої артерії. Це виконують за допомогою васкулярного катетера для усунення судинного спазму та відновлення кровотоку в порушеній ділянці.
• У разі відсутності позитивної динаміки, незважаючи на застосування консервативних методів лікування, може знадобитися хірургічне втручання. Лапаротомія з подальшим видаленням некротизованого сегмента кишечнику може проводитися для запобігання подальшим ускладненням та стабілізації стану пацієнта.

Основним завданням в управлінні такими пацієнтами є швидка діагностика, адекватна стабілізація, а потім застосування найефективнішого методу лікування, що може врятувати життя та мінімізувати ризик додаткових ускладнень.

2. ГІК, спричинена артеріальною оклюзією

Розгляд стратегій лікування ГІК часто включає різні підходи, зумовлені конкретною етіологією стану:

• ендоваскулярне втручання зазвичай вважається лікуванням першої лінії, особливо при тромботичній причині. Коли ішемія викликана емболією, ефективність цього підходу може бути схожа з хірургічною реваскуляризацією і може містити такі методики, як місцевий тромболізис і перкутанна тромбектомія, аспіраційна або фармакомеханічна, а також балонна ангіопластика і, якщо потрібно, стентування. Важливо врахувати, що реваскуляризація може призвести до вивільнення ендотоксинів у системний кровообіг та спровокувати ускладнення, такі як дисеміноване внутрішньосудинне згортання, гострий респіраторний дистрес-синдром або шок. У деяких випадках може знадобитися лапаротомія для оцінки стану кишечнику і, у разі необхідності, його резекції. Періопераційна летальність може перевищувати 30%;
• хірургічне втручання спрямоване на відновлення кровотоку і може передбачати емболектомію у випадках емболії, тромбектомію або обхідний анастомоз при тромбозі мезентеріальної артерії, а також резекцію некротичних сегментів кишечнику. У цьому контексті періопераційна летальність може становити близько 50%.

Отже, вибір стратегії лікування часто визначається специфічними характеристиками випадку та потребує комплексного підходу для мінімізації ризиків та оптимізації наслідків для пацієнта. Важливість своєчасної діагностики та акуратного планування втручань не може бути переоцінена для управління цим серйозним станом.