Гонорея Довідник

Гонорея — це інфекційне захворювання, яке входить до групи інфекцій, що передаються статевим шляхом (ІПСШ). Її збудник — патогенний мікроорганізм — гонокок (лат. Neisseria gonorrhoeae). Інфекція поширена у всьому світі, але, за даними Всесвітньої організації охорони здоров’я (ВООЗ), більшість нових випадків фіксується на Африканському континенті та в азійських країнах. Щорічна кількість хворих на гонорею, за наявною статистичною інформацією, перевищує 60 млн осіб, що робить її значущою соціальною проблемою.

Захворюваність має гендерні та вікові особливості:

нові випадки гострої форми гонореї діагностують приблизно вдвічі частіше у чоловіків, ніж у жінок;
абсолютна більшість випадків фіксується у віковому проміжку 15–49 років.

Назва хвороби була запропонована давньогрецьким лікарем Галеном. Він помилково трактував симптоми захворювання, припускаючи, що виділення зі статевих органів — це сім’я (у перекладі з грецької gone — сім’я, rhoia — витікаю). Сучасне уявлення про те, що таке гонорея, кардинально змінилося. Встановлено всі особливості інфекції: виділено збудник, визначено шляхи передачі та клінічну картину, необхідний обсяг лікарської терапії, але при цьому термін «гонорея» зберігся.

Що викликає гонорею?

Захворювання розвивається внаслідок зараження людини патогенним коком роду нейсерії (Neisseria) — Neisseria gonorrhoeae. Свою назву бактерія отримала на честь вченого, що відкрив її, — німецького бактеріолога-дерматолога Альберта Нейссера. Ця подія сталася у 1879 р. Характеристика гонококу представлена у табл. 1.

Таблиця 1

Властивість	Опис
Форма	Коки мають трохи витягнуту у довжину форму, з одного боку увігнуті всередину. Зовні нагадують боби чи кавові зерна.
Розміри	Поздовжній розмір бактерії не перевищує 1,5 мкм, поперечний — у 2 рази менший.
Забарвлення	Гонокок грамнегативний (червоного кольору в мазку, забарвленому за Грамом).
Розташування	Коки розташовуються попарно, увігнутим боком один до одного.
Будова	Стінка бактерії складається з 3 шарів, роблячи її стійкою до фагоцитозу. Генетичний матеріал мікроорганізму міститься у вигляді ниток ДНК.
Стійкість	Гонокок може розвиватися в організмі носія як позаклітинно, так і внутрішньоклітинно. Він стійкий до дії клітин імунної системи. У навколишньому середовищі швидко гине: нагрівання вище 45 °С; висушування субстрату; ультрафіолетове випромінювання; мильний розчин; солі срібла; антисептичні засоби.
Захист від несприятливих умов	У несприятливих умовах гонококи здатні утворювати L-форми. Вони не мають твердої клітинної стінки, тому не можуть бути зруйновані антибактеріальними лікарськими препаратами. L-форми можуть переходити назад у звичайні бактеріальні форми, якщо умови стають знову сприятливими. Цей процес називається реверсією.
Стійкість до антибіотиків	Ця властивість з’явилася після включення до схеми лікування антибактеріальних препаратів. Останніми роками список неефективних для лікування Neisseria gonorrhoeae антибіотиків активно поповнюється. За даними ВООЗ, до нього входять деякі препарати з групи макролідів, тетрациклінів, хінолонів, з’являється стійкість до цефалоспоринів. До ключових факторів розвитку антибіотикорезистентності слід зарахувати: легкий доступ до антибіотиків без рецепта та їх неправильне застосування (недотримання доз та тривалості курсу лікування); вибір антибіотиків, які не входять до схеми терапії; низька якість антибактеріальних лікарських засобів; генетичні мутації N. gonorrhoeae.

Як передається гонорея?

Виділяють 3 можливі шляхи передачі збудника від хворої людини до здорової:

статевий — найпоширеніший шлях зараження, який відмічають у 99% випадків;
контактно-побутовий — гонорея може передаватися через інфіковані предмети особистої гігієни, і найчастіше діти, особливо дівчатка, заражаються таким чином;
інтранатальний — зараження відбувається в процесі пологів, коли дитина проходить пологові шляхи матері, інфіковані гонококовою інфекцією.

Патогенез гонореї

Гонококи уражують органи, що вистелені циліндричним епітелієм (уретра, цервікальний канал, дистальний відділ прямої кишки, кон’юнктива). Цей тип епітелію вважається найменш захищеним, тому патогенним мікроорганізмам легко проникати в організм через такі клітини. Найчастіше вхідними воротами інфекції є слизова оболонка уретри. Гонококи минають епітеліальний шар, досягаючи субепітеліальної сполучної тканини на 3–4-й день захворювання, внаслідок чого розвивається запальна реакція. З’являються уретральні виділення, які утворені нейтрофілами, лімфоцитами та плазматичними клітинами, що мігрують до місця проникнення патогенних мікроорганізмів.

Слизові оболонки, вистелені багатошаровим плоским епітелієм, — більш надійний бар’єр, що захищає від інфекцій, проте в поодиноких випадках можливе проникнення гонококів через слизову оболонку зовнішніх статевих органів і глотки. Це стає можливим внаслідок пошкодження їх цілісності (травма, мацерація).

Гонококова інфекція може поширюватися кількома шляхами:

по поверхні слизової оболонки органа;
лімфогенно (через систему лімфатичних судин);
гематогенно з розвитком гонококового сепсису (рідко);
ретроградно — поширення гонококової інфекції відбувається при перистальтичних та антиперистальтичних рухах органів черевної порожнини та малого таза. Перистальтика — це хвилеподібні скорочення м’язів органів, наприклад, кишечнику, які переміщують вміст уперед. Антиперистальтика, навпаки, являє собою рух, спрямований у зворотному напрямку, який відбувається у відповідь на різні подразливі фактори;
трансканалікулярно — через міжклітинні проміжки.

Клінічна картина гонореї

Симптоми гонореї залежать від локалізації патологічного процесу та перебігу захворювання. Детально про клінічні прояви гонорейної інфекції у табл. 2.

Таблиця 2

Форма	Клінічна картина
Уретрит	Гонококовий уретрит — це інфекційне захворювання уретри (сечового каналу), викликане бактерією Neisseria gonorrhoeae. Клінічна картина гонококового уретриту варіює залежно від статі. Характерними ознаками гонореї у чоловіків є: уретральні виділення — один із найпоширеніших симптомів уретриту у чоловіків. Виділення гнійні, можуть бути жовто-зеленого або білого кольору. Вони рясно виділяються із сечовика; біль і печіння при сечовипусканні — неприємні відчуття локалізовані в ділянці уретри та гостріше виявляються на початку сечовипускання. При поширенні патологічного процесу на внутрішній сфінктер біль посилюється наприкінці сечовипускання; часті сечовипускання — пацієнт відчуває потребу мочитися частіше, ніж зазвичай. Хронічний гонорейний уретрит часто має безсимптомний перебіг. При огляді звертають увагу на гіперемію та набряк головки статевого члена, крайньої плоті, наявність рясних виділень. У жінок гонококовий уретрит не супроводжується будь-якою симптоматикою: уретральні виділення мізерні, дискомфорт внизу живота діагностується рідко.
Епідидиміт	Поширення інфекції на придаток яєчка супроводжується розвитком його запалення (епідидимітом). Для захворювання характерні: патологічні зміни найчастіше однобічні; пацієнт скаржиться на інтенсивний біль в мошонці, набряк на ураженому боці; епідидиміт може ускладнюватися утворенням абсцесів у залозах Тайсона та Літрі, періуретральній тканині; інфекція від придатка яєчка схильна до подальшого поширення на сім’яні пухирці, передміхурову залозу.
Цервіцит	Інкубаційний період цієї форми гонореї зазвичай тривалий і становить 10 днів і більше. Запальний процес поширюється на слизову оболонку шийки матки. Цей патологічний стан проявляється різноманітними симптомами, вираженість яких варіює від легких до тяжких, а в деяких випадках має безсимптомний перебіг. Можливі ознаки цервіциту: дизурія (біль і печіння при сечовипусканні) — найпоширеніша ознака гонококового цервіциту; виділення з піхви — пацієнтки з цервіцитом відзначають зміни у характері виділень із піхви. Патологічні виділення слизово-гнійні або гнійні, вони мають характерний жовто-зелений відтінок і зазвичай більш рясні, ніж фізіологічні; кровотеча — слизова оболонка шийки матки запалена, тому при контакті з дзеркалом під час гінекологічного обстеження або спонтанно між менструаціями може розвинутися незначна кровотеча; біль внизу живота — больовий синдром, як правило, не виражений; супутній уретрит — запалення уретри часто поєднується з цервіцитом.
Інфекція органів малого таза	Запалення органів малого таза діагностується у близько 10–20% випадків гонорейної інфекції у жінок. Розвиваються сальпінгіт, тазовий перитоніт, абсцеси, які проявляються: дискомфортом або двобічним болем в ділянці малого таза; диспареунією — неприємними відчуттями під час статевого акту.
Проктит	Neisseria gonorrhoeae уражує слизову оболонку дистального відділу прямої кишки та ділянку зовнішнього сфінктера, які покриті циліндричними епітеліальними клітинами. Проктит може мати гострий перебіг або затягуватися і переходити в хронічний процес. Прояви гострої форми: біль під час дефекації — пов’язаний із запаленням та подразненням слизової оболонки прямої кишки; свербіж в ділянці заднього проходу; домішки крові в калі можуть свідчити про тріщини та ерозії в ділянці зовнішнього сфінктера заднього проходу. Під час огляду відзначаються візуальні ознаки: почервоніння анального сфінктера; скупчення гнійних виділень у складках ануса. Для хронічного гонорейного проктиту характерний безсимптомний перебіг. Зовнішні ознаки гонореї відсутні. Діагноз у цих випадках зазвичай встановлюється при ректоскопії: гіперемія; набряк слизової оболонки прямої кишки; слизово-гнійні виділення, що містять гонококи.
Фарингіт	Захворювання виявляється у вигляді катарального запалення слизової оболонки глотки та мигдаликів. Характерних ознак немає, симптоми нагадують фарингіт, спричинений будь-якою іншою патогенною флорою. Гонококи виявляють при бактеріологічному дослідженні.
Дисемінована гонококова інфекція	У деяких випадках збудник може дисемінувати через кровоносну систему, викликаючи множинне ураження різних органів та тканин. Фактори, що підвищують ймовірність дисемінації: відсутність лікування гонореї; нераціональне застосування антибактеріальних препаратів, неповний курс антибіотикотерапії; зміни менструального циклу, вагітність на тлі хронічного та/або латентного перебігу захворювання; супутня патологія, що послаблює імунну систему; механічні пошкодження слизової оболонки уретри чи шийки матки. Дисемінована гонорейна інфекція може виявлятися у різних формах: сепсис — рідкісна та тяжка форма гонореї, за якої відбувається генералізація запального процесу з розвитком поліорганної недостатності, дерматологічних проявів, лихоманки. Сепсис може бути блискавичним зі стрімким збільшенням вираженості симптомів та негативним прогнозом або доброякісним, коли симптоми токсемії та бактеріємії виражені незначно; гонорейний артрит — клінічні прояви схожі на бактеріальний артрит. У порожнині ураженого суглоба з’являється гнійний випіт, що складається з гонококів і лейкоцитів. Найчастіше пошкоджуються великі суглоби, обмежується рухливість, виникає больовий синдром. Шкіра над запаленим суглобом гіперемована, локально підвищена температура тіла; синдром Рейтера — у деяких пацієнтів, які перенесли гонорейний уретрит, розвиваються хронічні поліартрити.
Кон’юнктивіт	До діагностичних ознак запалення слизової оболонки зовнішньої поверхні ока належать: біль в ураженому оці; сльозотеча; гіперемія слизової оболонки; набряк повік; неприємні відчуття, що виникають при дії яскравого світла; гнійні виділення у куточках очей.

Діагностика гонореї

Під час діагностики гонококової інфекції ключову роль відіграють лабораторні дослідження, які допомагають ідентифікувати збудника у клінічному матеріалі. При підозрі на генітальну форму гонореї стандартним клінічним матеріалом є:

зішкріб або виділення з уретри;
перша порція сечі;
зішкріб або виділення з піхви, цервікального каналу (у жінок).

За показаннями забір біологічного матеріалу може здійснюватися з інших органів:

прямої кишки;
передміхурової залози;
ротоглотки;
кон’юнктиви ока;
парауретральних залоз.

Для отримання достовірних даних лабораторних досліджень необхідно враховувати такі фактори:

забір матеріалу не слід проводити під час прийому антибактеріальної терапії. Залежно від методу проведення лабораторного дослідження мінімальний проміжок часу між закінченням лікування та аналізами становить 14–30 днів;
забір матеріалу з уретри необхідно проводити не раніше ніж через 3 год після останнього сечовипускання;
зішкріб з піхви та цервікального каналу проводять у міжменструальний період.

Верифікація Neisseria gonorrhoeae проводиться такими методами:

мікроскопічне дослідження — з відібраного біологічного матеріалу виконують мазок, забарвлюють його 1% розчином метиленового синього та за Грамом. Метод має високу чутливість при дослідженні зішкрібів або виділень з уретри при маніфестації захворювання, але низькочутливий при безсимптомному перебігу гонококової інфекції та при дослідженні біологічного матеріалу з інших органів;
культуральне дослідження — гонокок росте на асцит-агарі та безасцитних поживних середовищах. Методика дозволяє як ідентифікувати збудника, так і визначити його чутливість до різних антибактеріальних засобів;
полімеразна ланцюгова реакція (ПЛР) — пріоритетний метод діагностики ІПСШ. Може використовуватися на початкових стадіях захворювання або при безсимптомному перебігу, оскільки дозволяє виявляти генний матеріал Neisseria gonorrhoeae, що міститься у дуже малій кількості.

Чи лікується гонорея?

Так, вилікувати гонорейну інфекцію можна. Для цього необхідно розпочинати терапію відразу після лабораторного підтвердження діагнозу. Оскільки Neisseria gonorrhoeae резистентна до багатьох препаратів від гонореї, які застосовувалися раніше (макроліди, тетрацикліни, хінолони, деякі цефалоспорини), то до вибору антибактеріального засобу необхідно підходити відповідально.

Державний експертний центр Міністерства охорони здоров’я України в адаптованому клінічному посібнику з ведення пацієнтів із гонореєю, випущеному у 2017 р., пропонує використовувати схеми лікування, описані у табл. 3.

Таблиця 3

Форма гонококової інфекції	Схема лікування гонореї
Ураження нижніх відділів сечостатевого тракту без абсцедування, гонококовий фарингіт, проктит.	Можливі 2 варіанти лікування: стандартний — цефтріаксон внутрішньом’язово одноразово в дозі 500 мг або цефіксим перорально у дозі 400 мг одноразово; альтернативний — спектиноміцин внутрішньом’язово 2000 мг одноразово.
Кон’юнктивіт у дорослих	Застосовують 3-денний курс лікування цефтріаксоном по 500 мг 1 раз на добу.
Інші форми гонококової інфекції з локалізацією в органах сечостатевої системи, діагностовані абсцеси парауретральних та придаткових залоз.	Цефтріаксон по 1000 мг внутрішньом’язово або внутрішньовенно 1 раз на добу, курс лікування — 14 днів; цефотаксим у дозі 1000 мг 3 рази на добу внутрішньовенно протягом 14 днів; спектиноміцин по 2000 мг внутрішньом’язово 2 рази на добу, курс тривалістю 14 днів; при позитивній динаміці лікування можливий поступовий перехід на пероральний прийом цефіксиму по 400 мг 2 рази на добу із загальною тривалістю курсу антибіотикотерапії у 14 днів.
Лікування гонореї у педіатричній практиці	Для лікування гонореї у дітей, маса яких не перевищує 45 кг, антимікробні дози препаратів розраховуються індивідуально: цефтріаксон — 125 мг внутрішньом’язово одноразово; спектиноміцин по 40 мг/кг маси тіла внутрішньом’язово одноразово.
Кон’юнктивіт новонароджених	У стандартній схемі застосовують цефтріаксон по 25–50 мг/кг маси тіла внутрішньом’язово або внутрішньовенно 1 раз на добу, тривалість курсу лікування — 3 дні, в альтернативній — спектиноміцин у дозі 40 мг/кг маси тіла внутрішньом’язово одноразово.

Критерії ефективності лікування гонорейної інфекції:

відсутність генного матеріалу під час проведення ПЛР у контрольному дослідженні (ерадикація збудника);
відсутність клінічних симптомів гонореї;
запобігання ускладненням.

Варто зазначити, що лікування гонореї повинні проходити обидва статеві партнери.

Профілактика гонореї

Профілактику гонореї проходять усі новонароджені. Для цього застосовують:

водний розчин нітрату срібла з концентрацією активної речовини 1%. Препарат випускається у формі очних крапель, для профілактики достатньо 1–2 крапель в кожне око одноразово;
очна мазь, що містить еритроміцин (0,5%). Очі новонародженого обробляють одноразово.

У дорослих найефективніший метод профілактики гонококової інфекції — використання презерватива під час статевого контакту. Однак це не гарантує абсолютного захисту, оскільки захворювання може передаватися при оральному сексі, при потраплянні інфікованих виділень на слизову оболонку партнера через побутові предмети. Слід пам’ятати, що партнер може не усвідомлювати свого інфекційного статусу, якщо захворювання має безсимптомний перебіг. Тому регулярні медичні обстеження залишаються важливими профілактичними заходами.

Прогноз гонореї

Прогноз у пацієнтів з гонококовою інфекцією загалом сприятливий. На нього впливають такі фактори:

своєчасне лікування — рання діагностика та початок лікування позитивно впливають на прогноз захворювання. Застосування рекомендованих антимікробних препаратів у необхідних дозах, повний курс антибіотикотерапії допомагають уникнути рецидивів інфекції та розвитку антибіотикорезистентності;
ускладнення — прогресування захворювання нерідко призводить до ускладнень, які зумовлюють погіршення перебігу інфекції та стану пацієнта. Найбільш небезпечним ускладненням, що виникає після дисемінації патогенних мікроорганізмів, є сепсис;
імунодефіцитні стани погіршують прогноз.

Розділи