Гонартроз Довідник

Гонартроз — це хронічне прогресуюче захворювання, яке супроводжується дегенеративно-дистрофічними змінами колінного суглоба. У патологічний процес залучаються всі структурні компоненти зчленування:

• хрящ;
• субхондральна кісткова тканина, розташована безпосередньо під хрящем;
• меніски — фіброзні структури, що виконують амортизуючу та стабілізуючу функції;
• синовіальна оболонка, яка вистилає внутрішню поверхню суглобової капсули та виробляє синовіальну рідину;
• зв’язковий апарат, представлений хрестоподібними та колатеральними зв’язками, що відповідає за стабільність та обмеження рухів у коліні;
• суглобова капсула, що оточує колінний суглоб;
• періартикулярні м’язи.

До захворювання схильні особи різних вікових груп, проте більше половини пацієнтів, які звернулися за медичною допомогою, — віком до 65 років. Таким чином, гонартроз має серйозні соціально-економічні наслідки для суспільства (часткова або повна втрата працездатності, інвалідизація пацієнтів, обмеження у повсякденному житті та соціальній активності). Патологія стає причиною зниження якості життя та психологічного дискомфорту, особливо для молодих людей.

Етіологія

В основі розвитку гонартрозу лежить дисбаланс між силами, що впливають на суглобові компоненти, та анатомо-функціональними можливостями щодо компенсації та адаптації до навантаження.

Властивості тканин, що формують хрящ, субхондральну кістку, зв’язки, синовіальну оболонку, м’язові волокна, можуть бути спочатку скомпрометовані на генетичному рівні: деякі люди мають вроджені особливості будови або метаболізму, що схильні до розвитку дегенеративно-дистрофічного процесу в майбутньому.

Крім того, характеристики суглобових тканин змінюються під впливом широкого спектра несприятливих зовнішніх та внутрішніх факторів ризику:

• вік — ймовірність розвитку дегенеративних процесів суттєво зростає після 50–60 років;
• надмірна маса тіла — в нормі індекс маси тіла знаходиться в інтервалі 18,5–24,9. Значення цього показника вище 30 свідчить про ожиріння, при цьому ймовірність розвитку остеоартриту підвищується в 3 рази, порівняно з людьми з нормальною масою тіла. Жирова тканина створює додаткове навантаження на нижні кінцівки, а також секретує велику кількість біологічно активних сполук — так званих адипокінів. Наприклад лептин, резистин та інші адипокіни посилюють процеси деструкції хряща, стимулюють синтез медіаторів запалення, запускаючи та підтримуючи хронічне запалення;
• порушення біомеханіки нижньої кінцівки — осьові зміни можливі в одній із трьох можливих площин: фронтальній, сагітальній, горизонтальній. Вони виникають на тлі вродженої чи набутої патології (дисплазії, пошкодження зчленування та ін.). Зміна осі викликає нерівномірний розподіл навантаження на ділянки поверхні колінного суглоба з їх передчасною деформацією;
• гіпотрофія та гіпотонія м’язів, що оточують колінний суглоб, — м’язи забезпечують стабілізацію та амортизацію зчленування при рухах. Зменшення їх об’єму та зниження тонусу призводять до підвищеної травматизації суглоба;
• вроджені чи набуті деформації кісток, м’яких тканин чи неврологічні порушення нижніх кінцівок;
• травматичні пошкодження внутрішньосуглобових структур;
• запальний процес, що поширюється на синовіальну оболонку.

Кожен із перелічених вище факторів ризику може стати причиною поступової деградації тканин колінного суглоба, зниження їх здатності витримувати навантаження й адекватно відновлюватися після пошкоджень: якщо механічні сили, що діють на зчленування, перевищують його компенсаторні можливості, то розвиваються незворотні структурні та функціональні порушення — гонартроз.

Патогенез

Дегенеративно-дистрофічні захворювання супроводжуються вираженими катаболічними процесами у всіх основних структурних компонентах:

• у хрящі — деградація екстрацелюлярного матриксу. Його основними компонентами є білки фібрилярні (колаген II типу, аггрекан). Руйнування відбувається під дією матриксних протеїназ та інших факторів, що синтезуються хондроцитами;
• у субхондральній кістці — ремоделювання (перебудова її структури з утворенням вогнищ остеосклерозу, кіст та деформацією кісткової тканини);
• формуються кісткові (остеофіти) та хрящові (хондрофіти) розростання по краях зчленування;
• у синовіальній оболонці активуються прозапальні імунні процеси;
• зв’язки розтягуються та слабшають;
• м’язові волокна атрофуються.

Епідеміологія

Вивчаючи дані епідеміологічних досліджень за останні роки, можна дійти невтішного висновку про варіабельність поширеності захворювання серед дорослого населення. Показник захворюваності залежить від статистичних критеріїв (клінічна симптоматика, рентгенологічні ознаки, комбінований облік):

• при врахуванні лише клінічних проявів патології дегенеративно-дистрофічні зміни колінного суглоба фіксувалися у близько 42% дорослого населення у світі;
• при оцінці поширеності гонартрозу за рентгенологічними критеріями показник не перевищує 33%;
• при комбінованому обліку як клінічних, так і рентгенологічних ознак, частота остеоартриту колінних суглобів варіює в діапазоні 1,5–15,9% залежно від регіону.

У жінок гонартроз розвивається в 1,2–1,7 раза частіше, ніж у чоловіків. Точної причини такої гендерної особливості патології не встановлено. Дослідники пов’язують її з більш вираженим впливом гормональних факторів.

Прогресування патологічних змін відбувається поступово: протягом кількох років чи навіть десятиліть. За цей період значно порушується функціональна активність зчленування, у результаті відбувається стійка втрата працездатності.

Класифікація гонартрозу

Основними класифікаційними критеріями захворювання є етіологія, клінічні та рентгенологічні зміни суглобів при гонартрозі (табл. 1).

Клінічна картина

Провідним і найяскравішим клінічним симптомом гонартрозу є біль:

• він посилюється при виконанні рухів у суглобі або при навантаженні на нього, наприклад, під час ходьби;
• інтенсивність больових відчуттів зазвичай зростає до кінця дня, за низької температури, високої вологості;
• на початкових етапах розвитку дегенеративно-дистрофічних змін больові відчуття мають тимчасовий, епізодичний характер. Вони виникають лише при фізичному навантаженні на суглоб і зникають після періоду спокою та розвантаження ураженої кінцівки;
• у міру прогресування патологічного процесу та посилення структурних порушень больовий синдром стає персистуючим, тобто постійним та стійким. На цій стадії пацієнти відчувають стійкі больові відчуття, які не купіруються навіть після відпочинку та розвантаження суглоба, не залишаючи «світлих» безболісних проміжків.

Варто зазначити, що інтенсивність больового синдрому не завжди коректно відображає стадію захворювання та ступінь морфологічних структурних змін: в одних випадках він виражений навіть за мінімальних змін, тоді як в інших — біль помірний навіть на пізніх стадіях.

Також проявами гонартрозу є:

• порушення ходи;
• проблеми з пересуванням та виконанням повсякденних процесів. Для полегшення ходьби та перерозподілу маси тіла пацієнтам доводиться використовувати додаткові опорні пристрої (тростину або милицю). Без таких допоміжних засобів пересуватися стає проблематично внаслідок болю, що посилюється, і нестабільності в ураженому зчленуванні. Крім того, пацієнти стикаються з серйозними труднощами при виконанні дій, що потребують зміни рівня опори, наприклад, при підніманні або спусканні сходами, при зміні положення тіла;
• поступове обмеження амплітуди рухів: спочатку згинальних, а потім і розгинальних;
• хрускіт при рухах;
• деформація форми суглоба; збільшення його розмірів;
• періодичні епізоди запалення синовіальної оболонки.

Діагностика

Діагноз встановлюється на підставі вищезгаданої клінічної симптоматики, даних фізикального обстеження, лабораторних та інструментальних методів діагностики.

Фізичне обстеження

При пальпації колінного суглоба пацієнт відзначає болючість в ділянці найбільшої дегенерації хряща та кісткової тканини. Постійне подразнення та пошкодження периферичних нервових закінчень у тканинах ураженого зчленування викликають формування механічної алодинії та гіперальгезії:

• алодинія — виникнення больових відчуттів у відповідь на неболючі стимули, такі як дотик або рух;
• гіпералгезія — підвищена чутливість до больових подразників.

Зміна осі нижньої кінцівки у передній поверхні супроводжується двома варіантами деформації:

• варусна деформація — нижня кінцівка набуває О-подібної форми;
• вальгусна — Х-подібної.

Під час перевірки обсягу рухів у суглобі визначається контрактура:

• спочатку зменшується амплітуда згинальних рухів;
• згодом стає проблематичним і розгинання кінцівки.

Лабораторна діагностика

Аналізи крові, сечі та інших біологічних рідин організму призначаються пацієнтам із гонартрозом переважно для оцінки загального стану внутрішніх органів та систем, а не для встановлення діагнозу самого захворювання суглоба, оскільки специфічних лабораторних маркерів дегенеративно-дистрофічних порушень на сьогодні не розроблено.

Часто аналізи необхідні для диференційної діагностики гонартрозу та інших хвороб опорно-рухового апарату з подібними клінічними проявами (пірофосфатної артропатії, подагри, ревматоїдного артриту та ін.).

При запаленні синовіальної оболонки виконують пункцію: проводяться прокол суглоба та видалення синовіальної рідини. При гонартрозі її характеристики такі:

• не містить мікроорганізмів;
• прозора або злегка каламутна;
• в’язка за консистенцією;
• кількість лейкоцитів <2000 на 1 мм³. Перевищення цієї концентрації, як правило, свідчить про наявність запального компонента, характерного для інших захворювань (ревматоїдний артрит, подагра та ін.);
• без кристалічних утворень пірофосфату кальцію, уратів та інших хімічних сполук.

Інструментальна діагностика

Рентгенографія колінного суглоба вважається найбільш доступним та значно поширеним методом первинного обстеження пацієнтів зі скаргами та симптомами, що вказують на можливий дегенеративно-дистрофічний характер ураження. В основному використовують стандартні проєкції (пряма, бічна), які дозволяють оцінити стан суглобових поверхонь зчленування, виявити кісткові розростання, кісти, переломи. Набагато рідше рентген-знімок роблять в аксіальній проєкції. Недоліком методу є відсутність можливості отримати дані про стан суглобового хряща. На рентген-знімку при гонартрозі можна оцінити лише непрямі ознаки — розмір суглобової щілини між стегновою і великогомілковою кістками.

Для виявлення початкових ознак дегенеративних змін у структурах колінного суглоба застосовується високоінформативний метод візуалізації — магнітно-резонансна томографія (МРТ). Він дає змогу отримати детальні зображення та провести ретельну оцінку стану різних анатомічних утворень суглоба. Зокрема, за допомогою МРТ можна вивчити цілісність і структуру суглобового хряща, виявити патологічні зміни в субхондральній кістковій тканині, що прилягає, оцінити стан меніскових структур, синовіальної оболонки, навколишніх суглобових зв’язок, сухожиль і м’язів.

На додаток до неінвазивних методів діагностики для більш детальної та прямої оцінки стану внутрішньосуглобових структур колінного суглоба рекомендується проведення артроскопії. Один із ключових пунктів дослідження — визначення ступеня руйнування суглобового хряща. Його ерозія більш ніж половину від нормальної товщини свідчить про незворотність патологічного процесу.

Лікування

Підхід до лікування пацієнтів із гонартрозом коліна комплексний. Терапія включає як консервативні, так і хірургічні методи.

Консервативне лікування рекомендується на ранніх стадіях. Якщо воно не приносить очікуваного ефекту або захворювання прогресує, незважаючи на фармакотерапію та немедикаментозні заходи, розглядається один із варіантів хірургічного втручання.

Консервативне лікування

Консервативне лікування гонартрозу складається з немедикаментозних методів (табл. 2) та фармакотерапії (табл. 3).

Хірургічне лікування

Нині у пацієнтів з гонартрозом широко застосовуються малоінвазивні операції на колінному суглобі:

• артроскопічні операції з використанням лазера, плазмової абляції, хондропластики;
• субхондральна остеоперфорація для зниження внутрішньокісткового тиску.

Ці хірургічні операції виконуються через невеликі розрізи з мінімальною травматизацією навколишніх тканин.

На пізніших стадіях захворювання обсяг хірургічного втручання збільшується. Проводять:

• коригуючу остеотомію для виправлення порушення осьових параметрів кінцівки;
• ендопротезування колінного суглоба — операція рекомендується пацієнтам з вираженим стійким больовим синдромом, значним порушенням функції зчленування та зниженням якості життя. Таке втручання передбачає повну заміну уражених суглобових структур штучними компонентами.

У найбільш занедбаних випадках, коли ендопротезування неможливе з низки причин, може бути виконаний артродез — операція, яка спрямована на остаточну іммобілізацію та окостеніння суглоба. Артродез називають «операцією розпачу».

Ускладнення

Найбільш поширені ускладнення гонартрозу:

• відхилення осі кінцівки нормального становища;
• контрактура — значне обмеження обсягу рухів у суглобі;
• м’язова атрофія — внаслідок хронічного больового синдрому та порушення функцій зчленування пацієнти часто обмежують фізичну активність, що веде до зменшення м’язового об’єму. Атрофія ще більше погіршує біомеханіку суглоба та посилює симптоми патології;
• утворення остеофітів — кісткових розростань, які обмежують рухливість зчленування і подразнюють навколишні м’які тканини;
• синовіт — хронічне запалення синовіальної оболонки, що вистилає внутрішню поверхню суглоба, супроводжується набряком і накопиченням надмірної кількості синовіальної рідини в порожнині зчленування;
• нестабільність суглоба — підвищує ризик підвивихів та вивихів;
• нейропатія — порушення функцій периферичних нервів;
• психологічні розлади — постійний біль, обмеження рухливості та зниження якості життя можуть стати причиною розвитку депресії, тривожних розладів та інших психологічних проблем.

Профілактика

Основні профілактичні заходи спрямовані на усунення факторів ризику, що піддаються модифікації:

• оптимізація індексу маси тіла;
• підтримання тонусу та м’язового обсягу нижніх кінцівок;
• уникнення надмірних фізичних навантажень;
• дотримання техніки безпеки при заняттях спортом та на виробництві;
• своєчасне лікування навіть незначних пошкоджень зчленування.

Пацієнтам з діагнозом гонартрозу рекомендується регулярне спостереження у лікаря в амбулаторних умовах: частота контрольних оглядів та інструментальних обстежень повинна становити не менше 1 разу на рік. Для відстеження динаміки дистрофічних змін, оцінки ефективності хірургічного втручання використовують МРТ або рентгенологічне дослідження (у випадках радикального оперативного лікування гонартрозу).

Прогноз

Прогноз при гонартрозі багато в чому залежить від стадії захворювання, швидкості його прогресування, а також своєчасності та ефективності лікування, що проводиться:

• на ранніх стадіях, коли зміни у суглобі мінімальні, а клінічні прояви помірні, прогноз сприятливий. При дотриманні рекомендацій лікаря, модифікації способу життя, зниження навантажень на нижні кінцівки, адекватної фармакотерапії можна домогтися уповільнення прогресування хвороби та збереження функціональної активності суглоба на багато років;
• якщо у зчленуванні розвиваються незворотні дегенеративні зміни, деформація та виражені порушення функції, прогноз — менш сприятливий;
• швидке прогресування гонартрозу, особливо у молодому віці, сприймається як несприятливий прогностичний чинник. У таких випадках високий ризик ранньої інвалідизації та необхідності хірургічного втручання у вигляді ендопротезування суглоба.