Гіпотонія ока Довідник

Гіпотонія ока — це стан, при якому внутрішньоочний тиск (ВОТ) становить <6,5 мм рт. ст., що більше ніж на 3 стандартні відхилення нижче середнього ВОТ. Клінічно гіпотонія ока визначається як зниження ВОТ до такого рівня, що може призвести до втрати зору. Зниження гостроти зору як результат цього патологічного стану може розвинутися внаслідок набряку рогівки, астигматизму, кістозного макулярного набряку або макулопатії. Очна гіпотонія є потенційно небезпечним для зору станом (Thomas M. et al., 2015).

Низький очний тиск після операції з приводу глаукоми діагностують відносно часто, але не завжди він має клінічне значення. Транзиторна гіпотонія може розвинутися після інших видів офтальмологічних операцій, особливо якщо використовувався доступ до pars plana (плоскої частини війкового тіла), або після травми ока. Частота розвитку цього захворювання після неускладненої операції з видалення катаракти дуже низька. Частота гіпотонії, пов’язаної з трабекулектомією, підвищується при застосуванні антифібринолітичних препаратів (Sanders S.P. et al., 2023).

Залежно від перебігу патології гіпотонія ока може бути:

• гострою;
• хронічною.

За часом початку розвитку гіпотонію ока класифікують на:

• ранню (протягом 2 тиж після операції);
• пізню (більш ніж через 2 тиж після операції).

Гіпотонічна макулопатія або «гіпотична хоріоретинопатія» зазвичай розвивається після хірургічного втручання через глаукому або після проникного ушкодження ока. Захворювання характеризується артеріальною гіпотензією, пов’язаною з аномаліями очного дна, зокрема набряком диска зорового нерва, звивистістю судин та наявністю хоріоретинальних складок (Thygesen J. et al., 2015).

Лікування залежить від причини хвороби. При своєчасній діагностиці та терапії гіпотонії ока в більшості випадків можливий сприятливий результат з покращенням гостроти зору.

Етіологія та патогенез гіпотонії ока

Серед причин односторонньої гіпотонії ока розрізняють такі, як:

• надмірна фільтрація вологи ока;
• відшарування циліарного тіла — серозне, геморагічне або тракційне;
• циклодіалізна щілина;
• запальні процеси — іридоцикліт або внаслідок тупої травми ока;
• відшарування сітківки або ретинотомія (хірургічне розсічення сітківки);
• очна ішемія;
• перфорація склери голкою або швом або розрив склери після травми;
• хімічна циклодеструкція;
• фотокоагуляція або кріоабляція циліарного тіла;
• фармакологічне зниження продукції водянистої вологи ока;
• зовнішній тиск на очі, часто ненавмисне, під час сну, особливо при використанні маски CPAP.

Двостороння гіпотонія ока може розвиватися внаслідок:

• зневоднення, уремії, неконтрольованого цукрового діабету або використання гіперосмотичних препаратів;
• міотонічної дистрофії або рідко — після противірусної терапії (Moster M.R. et al., 2012).

Найчастіше гіпотонія ока розвивається після фільтраційної операції з приводу глаукоми (трабекулектомії), особливо після застосування ад’ювантних антиметаболітів, таких як мітоміцин С або 5-фторурацил (5ФУ), для запобігання розвитку післяопераційного фіброзу.

Водяниста волога — це желеподібна рідина, яка заповнює передню та задню камери ока. Це рідина низької в’язкості, яка постійно секретується та реабсорбується, причому баланс між цими двома процесами регулює об’єм та тиск внутрішньоочної рідини (Sunderland D.K. et al., 2023).

У здоровому оці потік водянистої вологи, долаючи опір, створює середній ВОТ близько 15 мм рт. ст. ВОТ необхідний для забезпечення підтримки правильної форми та оптичних властивостей очного яблука.

Звичайна швидкість утворення та відтоку водянистої вологи становить 2,5 мкл/хв. Гіпотонія розвивається, коли вироблення водянистої вологи значно менше, ніж її відтік. Запалення відіграє ключову роль у розвитку гіпотонії ока. При запальних процесах підвищується проникність гематоводного бар’єра (який утворюють непігментовані війкові епітеліальні клітини війкового тіла та ендотеліальні клітини кровоносних судин райдужної оболонки) та зменшує вироблення водянистої вологи.

Інші наслідки гіпотонії ока включають гіперметропічний зсув рефракції, який розвивається внаслідок зменшення осьової довжини ока. Також через викривлення решітчастої пластинки попереду обмежується аксоплазматичний потік вологи, що призводить до набряку диска зорового нерва. Вважається, що краї мембрани Бруха та отвори в решітчастій пластинці звужують пучки аксонів при очній гіпотонії. Крім того, виявлення набряку диска зорового нерва було пов’язане зі сплощенням задньої частини очного яблука (de Guimarães J.A. et al., 2021).

Інші поширені патологічні стани заднього сегмента ока, які призводять до очної гіпотонії після операцій з приводу глаукоми, включають відшарування хоріоідеї та декомпресійну ретинопатію ока.

Симптоми та ознаки гіпотонії ока

Клінічна картина гіпотонії ока залежить від етіологічного чинника.

Втрата зору або спотворення зображень в анамнезі може свідчити про значний вплив гіпотонії ока на орган зору. Однак у деяких випадках пацієнти не мають симптомів і гострота зору зберігається на достатньому рівні навіть при ВОТ на рівні 5 мм рт. ст. або менше. Клінічна гіпотонія ока може бути наслідком будь-яких раніше зазначених очних наслідків артеріальної гіпотензії, зокрема гіпотонічну макулопатію, кератопатію, набряк диска зорового нерва і навіть зміни рефракції. У деяких випадках при гіпотонії ока відбувається швидке прогресування катаракти (Okonkwo O.N. et al., 2023).

Діагностика гіпотонії ока

Гіпотонію ока зазвичай діагностують на підставі лише збору анамнезу у пацієнта та фізичного огляду.

При клінічному огляді гострота зору може бути зниженою чи нормальною. Рівень ВОТ за цієї патології значно знижений до 5 мм рт. ст. і нижче. Можливе порушення цілісності очного яблука, наприклад, витік водянистої вологи з фільтраційної подушки (у пацієнтів після глаукомної операції), перфорація очного яблука або розрив рогівки. У всіх випадках витоку водянистої вологи з ока для її підтвердження слід проводити тест Зейделя з використанням флуоресцентного барвника (Okonkwo O.N. et al., 2023).

Визначення того, чи є причиною гіпотонії ока збільшений відтік, чи зменшений приплив водянистої вологи, допомагає обрати підходи до лікування захворювання.

За допомогою ультразвукової біомікроскопії або оптичної когерентної томографії (ОКТ) переднього відрізку ока можна додатково оцінити глибину передньої камери, положення циліарного тіла, а також наявність переднього відшарування циліарного тіла або циклодіалізної щілини. Завдяки ОКТ заднього полюса ока можна виявити наявність незначної кількості рідини в макулі або складки та простежити прогрес з плином часу.

Флуоресцентна ангіографія допомагає відрізнити складки сітківки від складок хоріоідеї.

Під час операції циліарне тіло можна безпосередньо візуалізувати з метою оцінки ротації, тракції та атрофії за допомогою ендоскопії. Ультразвукове B-сканування особливо необхідне, коли очне дно важко візуалізувати. За його допомогою можна визначити розмір та ступінь циліохороїдального відшарування, хоріоїдального крововиливу та відшарування сітківки.

Магнітно-резонансна ангіографія або ультразвукове дуплексне дослідження сонних артерій рекомендовані пацієнтам з підозрою на ішемію ока (Sanders S.P. et al., 2023).

Лікування гіпотонії ока

Терапія гіпотонії ока може бути медикаментозною чи хірургічною та залежить від причини патології.

Цілі лікування гіпотонії ока включають:

• усунення причинної патології;
• збереження анатомічної цілісності ока;
• відновлення будь-якої порушеної зорової функції (Wang Q. et al., 2019).

Медикаментозне/консервативне лікування

Якщо гіпотонія ока зумовлена надмірною фільтрацією водянистої вологи або її витоком з подушки фільтрації після операції, то використання бандажної контактної лінзи великого діаметра (14 мм) сприяє міграції епітелію і загоєнню ран.

Інші варіанти терапії витоку з фільтраційної подушки включають застосування ціанакрилатного клею, ін’єкцію аутологічної крові та накладання компресійних швів. Ціаноакрилатний клей наносять на дефектний край підтікаючої кон’юнктивальної тканини (Biswas S. et al., 2009).

На сьогодні не існує медичних препаратів, основна дія яких — підвищення ВОТ.

Стероїди можуть підвищувати рівень ВОТ при тривалому застосуванні у пацієнтів, схильних до реакції на них, викликаючи зміни в позаклітинному трабекулярному матриксі, що зменшують відтік вологи. Дія стероїдних препаратів може сприяти виробленню водянистої вологи завдяки зменшенню об’єму запалення циліарного тіла. Підвищене споживання рідини може трохи збільшити вироблення водянистої вологи.

При запальних станах, нещодавніх хірургічних операціях чи травмах основою терапії є місцеве застосування преднізолону ацетату чи дифлупреднату. Може виявитися доцільним додаткове лікування у вигляді місцевих або системних нестероїдних протизапальних препаратів, системне, субтенонове або інтравітреальне застосування стероїдів або інших препаратів системної дії (наприклад метотрексату, адалімумабу). Оскільки стероїди можуть уповільнювати загоєння ран, їх використання має бути помірним у разі підтікання рани або надмірної фільтрації подушки (Okonkwo O.N. et al., 2023).

Хірургічне лікування

Як правило, хірургічне лікування гіпотонії ока використовується, коли немає відповіді на консервативну терапію, за винятком випадків, коли потрібне негайне хірургічне втручання, таких як перфорація очного яблука або відшарування сітківки. Може знадобитися висічення та ревізія підтікаючої фільтраційної подушки з використанням або методу просування кон’юнктиви, або вільного кон’юнктивального аутотрансплантата (Tannenbaum D.P. et al., 2024).

Швидке одужання пацієнта з гіпотонією ока часто призводить до нормалізації анатомії сітківки. Інші хірургічні методи терапії гіпотонії очей включають відновлення цілісності відшарованої сітківки та циклодіалізної щілини.

Відшарування циліарного тіла, спричинене тракцією, є причиною гіпотонії ока і пов’язане з проліферативною вітреоретинопатією, увеїтом та травмою. Використання силіконової олії у вітреоретинальній хірургії при проліферативній вітреоретинопатії або рецидивних відшаруваннях сітківки та хронічному увеїті зменшує вираженість симптомів гіпотонії очей.

Розсічення мембран циліарного тіла (за допомогою прямої візуалізації або ендоскопічного спостереження) також сприяє відновленню циліарного тіла і, отже, покращує вироблення очної рідини.

Прогноз гіпотонії ока

Загалом прогноз гіпотонії ока залежить від впливу низького ВОТ на орган зору та етіології. Очі при гіпотонії схильні до різних змін, які впливають на чіткість зображення, зокрема розвиток катаракти та помутніння рогівки. Зміни аномалій рефракції, такі як гіперметропічний зсув зі зменшенням осьового діаметра та міопічний зсув зі зміщенням кришталика вперед, можуть істотно вплинути на гостроту зору. Унаслідок впливу екстраокулярних м’язів та придатків на м’яке очне яблуко та нерезистентну склеру може розвинутися астигматизм. Зміни заднього сегмента, зокрема відшарування ціліохоріоідеї та гіпотонічну макулопатію, також можуть серйозно вплинути на зір (Ishida A. et al., 2020).