Етіологія та патогенез

Гіпернатріємія є станом, при якому рівень іонів натрію в плазмі крові перевищує 145 ммоль/л. Якщо такий стан зберігається понад 48 год, його класифікують як хронічну гіпернатріємію.

Найбільш звичною причиною цього явища є дефіцит води в організмі, що може бути наслідком втрати води чи споживання гіпотонічних рідин або недостатнього поповнення водного балансу. У такому разі загальна кількість натрію в організмі залишається незмінною чи знижується. Набагато рідше гіпернатріємія викликається надмірним вживанням натрію, що призводить до підвищення його рівня в організмі.

Чинники, що зумовлюють розвиток гіпернатріємії:

1. Втрата рідини часто пов’язана з такими станами, як лихоманка або посилений катаболізм, який може відбуватися при гіперфункції щитоподібної залози або сепсисі. Ці умови посилюють втрату води в організмі, що сприяє зневодненню.
2. Втрата гіпотонічних рідин може відбуватися через шкіру при інтенсивному потовиділенні, через шлунково-кишковий тракт через блювання або діарею, а також через нирки у випадках, коли відмічається порушення їх функції, як при нецукровому діабеті центрального походження, набутому нецукровому діабеті або при осмотичному діурезі, викликаному підвищенням рівня калію, застосуванням манітолу або надлишком сечовини у плазмі крові.
3. Недостатнє надходження води може бути критичним для пацієнтів, не здатних вживати рідину самостійно, наприклад для осіб без свідомості, маленьких дітей або людей похилого віку в установах соціальної опіки. Також це може відмічатися при адипсії — стані, при якому порушено функцію центру регуляції спраги в центральній нервовій системі (ЦНС).
4. Надмірне надходження натрію може бути пов’язане з різними медичними та надзвичайними ситуаціями. Наприклад, надмірне введення бікарбонату натрію (NaHCO₃) при лікуванні лактатного ацидозу або у випадках реанімації, а також годування немовлят надто солоною їжею, що може призвести до сольового отруєння. Інші сценарії включають вживання морської води при аварії корабля або використання діалізного розчину з високою концентрацією натрію при перитонеальному діалізі.
5. Спонтанна гіпернатріємія може виникнути внаслідок порушень функції осмостатичного центру у ЦНС, який відповідає за підтримку осмотичного балансу організму.

Ці фактори можуть впливати на обсяг позаклітинного простору, який може бути зменшений (гіповолемія), нормальний (ізоволемія) або збільшений (гіперволемія). У початковій фазі гіпернатріємії вода переміщується із внутрішньоклітинного простору в позаклітинний, викликаючи дегідратацію клітин. Згодом клітини адаптуються, генеруючи осмоліти та поглинаючи іони Na⁺, K⁺ та Cl^—, що сприяє зниженню осмотичного градієнта між клітинними та позаклітинними рідинами. У хронічній фазі можуть бути відсутні явні ознаки дегідратації ЦНС. Однією з нормальних реакцій нирок на підвищення рівня натрію в плазмі крові є вироблення максимально концентрованої сечі для відновлення водно-сольового балансу.

Клінічна картина

Симптоми гіпернатріємії варіюють залежно від швидкості підвищення рівня натрію в плазмі крові, ступеня прогресування стану та супутніх змін об’єму рідини в організмі. Крім того, часто відмічають ознаки основного захворювання, яке спровокувало підвищення рівня натрію.

На початковій стадії гіпернатріємії типові втрата апетиту, нудота та блювання. У міру погіршення стану можуть розвиватися порушення свідомості, підвищена збудливість або, навпаки, сонливість, що іноді доходить до коми. Також можливі симптоми, такі як підвищена напруга м’язів та рефлексів.

Коли гіпернатріємія спричинена втратою гіпотонічних рідин або недостатнім вживанням води, часто виникають ознаки гіповолемії, при цьому сеча стає концентрованою та зменшується її об’єм. У пацієнтів із нецукровим діабетом або при осмотичному діурезі, навпаки, об’єм сечі може бути значно збільшений.

При хронічній гіпернатріємії симптоми можуть бути повністю відсутніми. Однак надто швидка корекція хронічної гіпернатріємії може призвести до розвитку набряку головного мозку, що виявляється неврологічними симптомами у пацієнта, в якого раніше не відмічали ознак.

Діагностика

Діагностичні підходи при гіпернатріємії

Діагностика гіпернатріємії ґрунтується на вимірюванні рівня натрію у плазмі крові, який має перевищувати 148 ммоль/л. Важливо провести ретельну оцінку водних резервів організму, щоб виявити причину порушення.

Гіпернатріємія може супроводжуватися різними змінами об’єму рідини в організмі:

• гіпернатріємія з гіповолемією часто вказує на втрату рідини, яка може бути пов’язана як з нирковими, так і  з ненирковими причинами або з недостатнім споживанням води;
• гіпернатріємія з гіперволемією зазвичай свідчить про надмірне надходження натрію, можливо, через дієту або у вигляді інфузій натрієвих розчинів при корекції гіпонатріємії або ацидозу;
• гіпернатріємія із ізоволемією можуть розвиватися при помірній втраті рідини як позанирковим, так і нирковим шляхом.

У випадках, коли втрата рідини відбувається через нирки, необхідно виключити осмотичний діурез, після чого слід встановити тип і причину нецукрового діабету. Ці діагностичні заходи допоможуть визначити найкращий підхід до лікування та корекції гіпернатріємії.

Лікування

Основні принципи корекції гіпернатріємії

Для ефективного управління гіпернатріємією необхідно зосередити зусилля на двох ключових аспектах:

1. Усунення причин гіпернатріємії: основним завданням є виявлення та усунення фактора, що спричинив підвищення рівня натрію в плазмі крові. Для відновлення нормальної концентрації натрію в плазмі крові рекомендується застосування інфузій розчинів, що не містять ефективних осмолітів, що сприяє більш м’якій та контрольованій корекції порушення.
2. Контроль швидкості корекції натрію: швидкість корекції повинна залежати від тривалості гіпернатріємії. Для гострих випадків рекомендується не перевищувати швидкість зниження рівня натрію більш ніж на 1 ммоль/л на годину протягом першої доби. У разі хронічної гіпернатріємії цей показник повинен становити не більше ніж 0,5 ммоль/л на годину. Такий підхід запобігає ризикам, пов’язаним із занадто швидкою корекцією, таким як набряк головного мозку, та сприяє більш стабільному відновленню водно-електролітного балансу.

Ці загальні рекомендації допомагають у забезпеченні безпечного та ефективного відновлення нормального гомеостазу в організмі при гіпернатріємії.

Стратегії фармакологічної корекції гіпернатріємії

У лікуванні гіпернатріємії вибір інфузійної терапії залежить від поточного стану гідратації пацієнта:

1. При гіповолемії: початковий етап включає введення 0,9% розчину хлориду натрію (NaCl) до стабілізації артеріального тиску. Після досягнення стабілізації рекомендується перехід на інфузію, що складається з рівних частин 0,45% розчину NaCl та 5% розчину глюкози. Це поєднання допомагає м’яко коригувати як натріємію, так і водний баланс.
2. При ізоволемії та гіперволемії: підхід до лікування полягає в застосуванні 5% розчину глюкози для делікатного зниження рівня натрію у плазмі крові без додаткового додавання об’єму. У разі гіперволемії додатково застосовується діуретик фуросемід, який вводять внутрішньовенно в дозі 20–40 мг або перорально 40–80 мг з можливістю повторення кожні 6–8 год. Це сприяє посиленому діурезу, допомагаючи знижувати як рівень натрію, так і об’єм циркулюючої рідини.

Такі заходи спрямовані на відновлення нормальної концентрації натрію у плазмі крові, враховуючи індивідуальні потреби та стан пацієнта, що забезпечує ефективність лікування й мінімізацію можливих ризиків.

Щоб оцінити зміну концентрації натрію (Na⁺) у плазмі крові після інфузії розчину та розрахувати об’єм інфузії для досягнення запланованого зниження натріємії, можна використовувати формулу корекції електролітів, аналогічну тій, що застосовується при гіпонатріємії. Ця формула дозволяє розрахувати зміну концентрації натрію в плазмі крові після додавання певного об’єму інфузійного розчину. Ось приблизний підхід до розрахунку:

формула для зміни концентрації натрію:

ΔNa= Na_inf−Na_serum/TBW+1,

де:

• ΔNa — зміна концентрації натрію в ммоль/л;
• Na_inf — концентрація натрію в інфузійному розчині;
• Na_serum — поточна концентрація натрію у плазмі крові;
• TBW (total body water) — загальна кількість води в організмі приблизно розраховується як 60% від маси тіла (в кг) для чоловіків, 50% для жінок.

Розрахунок об’єму розчину

Щоб розрахувати, скільки розчину потрібно ввести за годину для досягнення запланованого зниження рівня натрію, слід:

• визначити, наскільки необхідно знизити рівень натрію;
• використовувати формулу для оцінки об’єму інфузії, який буде потрібний для досягнення цієї зміни.

Моніторинг та корекція

Частота контролю концентрації натрію в плазмі крові повинна бути високою в початковий період корекції (кожні 1–2 год), щоб адекватно реагувати на зміни та коригувати об’єм та склад інфузійних розчинів залежно від поточних потреб пацієнта.

Для корекції гіпернатріємії за другим методом лікування розрахунок початкової недостатності води проводиться наступним чином:

формула для розрахунку недостатності води:

ΔH₂О = ([Na]_акт – [Na]_необ) · mc. · 0,6/[Na]_необ,

де:

• [Na]_акт — актуальна концентрація Na⁺ у плазмі крові (ммоль/л);
• [Na]_необ — необхідна концентрація Na⁺ у плазмі крові, до якої прагнемо;
• mc. — маса тіла пацієнта в кг;
• 0,6 — приблизний об’єм води в організмі (60% маси тіла).

Додавання об’єму поточних втрат

До отриманого об’єму недостатності води слід додати оцінку поточних втрат води через піт, дихання, сечовиділення тощо.

Розподіл введення рідини

Розрахований підсумковий об’єм рідини необхідно ввести протягом 72 год, причому половину цього об’єму слід ввести в перші 24 год.

Моніторинг

Частий моніторинг рівня натрію в плазмі крові необхідний для адаптації плану лікування залежно від відповіді пацієнта на введення рідини. Це дозволить уникнути занадто швидкої або повільної корекції натріємії, що може бути пов’язано з певними ризиками.

Для лікування гіпернатріємії можна використовувати різні підходи залежно від тяжкості стану та можливостей пацієнта.

Пероральне заповнення рідини при легкій гіпернатріємії

У пацієнтів, які перебувають у свідомості та з легкою формою гіпернатріємії, можливе ефективне заповнення водного балансу за допомогою перорального вживання рідини. Один із приємних та безпечних способів — вживання легко підсолодженого трав’яного чаю. Цей метод сприяє як гідратації, так і може поліпшувати загальне самопочуття пацієнта за допомогою ароматерапевтичного ефекту трав. Підсолоджування чаю невеликою кількістю цукру або меду допомагає стимулювати споживання рідини та трохи підвищує калорійність напою, що може бути корисним в умовах підвищеного катаболізму.

Діаліз у критичних випадках

У критичних випадках, коли гіпернатріємія супроводжується серйозними ускладненнями або коли консервативні методи корекції неефективні, може знадобитися видалення надлишку натрію та води за допомогою діалізу. Це особливо актуально для пацієнтів із супутньою нирковою недостатністю або коли існує ризик для життя через зміни в об’ємі циркулюючої рідини або електролітного балансу. Діаліз допомагає контролювати рівень натрію та інших електролітів у плазмі крові, швидко відновлюючи нормальний стан гомеостазу.

Обидва ці методи потребують індивідуального підходу до кожного пацієнта і повинні застосовуватися з урахуванням специфічних потреб та стану здоров’я. При виборі методу лікування важливо враховувати як фізіологічні, так і психологічні аспекти стану пацієнта, щоб забезпечити найбільш ефективне та безпечне відновлення.

Прогноз

Тяжка гіпернатріємія є серйозним і часто небезпечним для життя станом, що характеризується значним підвищенням рівня натрію у плазмі крові. Статистика показує, що більше 50% пацієнтів з тяжкою формою гіпернатріємії помирають, але важливо розуміти, що сама по собі гіпернатріємія рідко є прямою причиною смерті. У більшості випадків летальні наслідки пов’язані з основними захворюваннями, які спровокували порушення водно-сольового балансу.

Основні захворювання, що часто призводять до розвитку тяжкої гіпернатріємії, включають, але не обмежуються такими:

• порушення в роботі нирок, такі як гостра або хронічна ниркова недостатність, можуть порушувати здатність організму утримувати воду;
• серйозні стани з підвищеним потовиділенням або втратою рідини через шлунково-кишковий тракт, наприклад, при тяжкій діареї або блюванні;
• ендокринні розлади, такі як нецукровий діабет, при якому порушується регуляція водного обміну;
• неможливість вживання достатньої кількості рідини, особливо у маленьких дітей або людей похилого віку.

При лікуванні тяжкої гіпернатріємії потрібен комплексний підхід, включаючи корекцію основного захворювання та відновлення нормального рівня натрію у плазмі крові. Це може включати інфузійну терапію, корекцію дієти та, у критичних випадках, методи, такі як діаліз. Дуже важливими також є спостереження за динамікою стану пацієнта та регулярний моніторинг рівня електролітів для адекватної оцінки ефективності лікування та корекції терапевтичного плану.