Гіфема Довідник

Гіфема — це скупчення крові в передній камері (ПК) ока внаслідок пошкодження циліарного тіла та кровоносних судин райдужної оболонки.

До розвитку гіфеми можуть призвести численні патологічні процеси, найчастішою причиною яких є тупа чи проникаюча травма ока.

ПК ока — це простір, обмежений спереду рогівкою, по периферії — кутом ПК, ззаду кришталиком та райдужкою. Вона заповнена прозорою водянистою вологою, яка виробляється циліарним тілом і дренується в Шлеммів канал. Закупорка кута ПК перешкоджає відтоку водянистої вологи, що призводить до підвищення внутрішньоочного тиску (ВОТ) (Gragg J. et al., 2022).

До інших ускладнень гіфеми належать периферичні передні синехії, рецесія кута ПК, вторинний крововилив, фарбування рогівки кров’ю та амбліопія у дітей. Тому правильне лікування цього захворювання дуже важливе для запобігання втраті зору.

Частота травматичної гіфеми становить 12 зі 100 000 випадків хвороби, причому 70% припадає на дітей. У більшості випадків захворювання діагностують у осіб чоловічої статі віком 10–20 років, і зазвичай воно розвивається внаслідок спортивних чи виробничих травм.

Розрізняють 4 ступені тяжкості гіфеми:

• ступінь 0: немає видимого шару крові, але еритроцити знаходяться у ПК (мікрогіфема);
• ступінь 1: ПК заповнена кров’ю на ¹/₃ свого об’єму;
• ступінь 2: кров заповнює від ¹/₃ до ½ ПК;
• ступінь 3: об’єм заповнення кров’ю становить від ¹/₂ ПК, але не до кінця;
• ступінь 4: тотальне наповнення ПК кров’ю (Patel A.S. et al., 2023).

Етіологія та патогенез гіфеми

Найчастіші причини розвитку гіфеми такі:

• тупа або рвана травма ока;
• нещодавно перенесена операція на очах;
• супутні захворювання, такі як рубеоз райдужної оболонки, ювенільна ксантогранульома, меланома райдужної оболонки, міотонічна дистрофія, кератоувеїт (при інфікуванні Varicella zoster virus), лейкемія, гемофілія, хвороба Віллебранда;
• застосування лікарських засобів, які змінюють функцію тромбоцитів або тромбіну (наприклад ацетилсаліцилова кислота, варфарин) (Walton W. et al., 2002).

Тупа травма ока є найпоширенішою причиною гіфеми. Механічне стискування очного яблука внаслідок удару може призвести до пошкодження райдужної оболонки, циліарного тіла, трабекулярної сітки та пов’язаних з ними судин до їх розриву з подальшим скупченням еритроцитів у ПК. Також виникає миттєве підвищення ВОТ. Проникаюча травма зумовлює пряме ушкодження райдужної оболонки.

Гіфема, пов’язана з хірургічним втручанням на оці, може виникнути під час або після операції, її слід лікувати (Chen K. et al., 2022).

Симптоми та ознаки гіфеми

Симптоми, пов’язані з гіфемою, варіюють залежно від етіології захворювання. Зазвичай хворі скаржаться на нечіткість та спотворення зору. При травмі або вторинному підвищенні ВОТ пацієнти також можуть відзначати біль в одному оці, головний біль та світлобоязнь (Patel A.S. et al., 2023).

Гострота зору зазвичай погіршується в положенні пацієнта лежачи. Вираженість симптомів може зменшуватися при піднятті голови, оскільки кров накопичується нижче зорової осі. Зниження гостроти зору є результатом рефракційних змін, спричинених наявністю крові у ПК. Зазвичай прозора водяниста волога не впливає на проходження променів світла, тоді як еритроцити перешкоджають світлу правильно фокусуватися на сітківці. Анізокорія (асиметрія розміру зіниць очей) виникає внаслідок розриву м’язів сфінктера райдужної оболонки, що спричиняє міоз або мідріаз ураженого ока (Gragg J. et al., 2022).

Діагностика гіфеми

Діагноз «гіфема» встановлюють на основі огляду ПК за допомогою щілинної лампи.

Обстеження пацієнта має складатися з первинного офтальмологічного огляду (вимірювання гостроти зору, ВОТ, біомікроскопії переднього сегмента ока за допомогою щілинної лампи) та гоніоскопії для оцінки стану кута ПК та трабекулярної сітки. Гоніоскопію можна відкласти до того часу, поки не пройде критичний 5-денний період підвищеного ризику розвитку повторної кровотечі, особливо при проведенні динамічної гоніоскопії. Часто можуть бути виявлені аномалії кута ПК, такі як периферичні передні синехії та рецесія кута. Також важливо виміряти висоту гіфеми, починаючи від нижнього лімбу. Для відстеження динаміки захворювання необхідно документувати висоту та колір гіфеми (Patel A.S. et al., 2023).

ВОТ вимірюють після виключення відкритої травми очного яблука. Будь-яке значення ВОТ вище 21 мм рт.ст. вважається підвищеним. Пацієнтам з геморагічним діатезом або тим, які приймають антикоагулянти, потрібно здати загальний аналіз крові та зробити коагулограму для контролю системних захворювань та зміни доз лікарських засобів, якщо в цьому є потреба.

Візуалізуючі обстеження

Пацієнтам з підозрою на проникне ураження очного яблука, наявність внутрішньоочного стороннього тіла або перелому орбіти слід зробити комп’ютерну томографію (КТ) очної орбіти. За допомогою ультразвукового дослідження (УЗД) орбіти можна виявити дислокацію (зміщення) кришталика, внутрішньоочне стороннє тіло, відшарування сітківки та крововиливу в склоподібне тіло (Arey M.L. et al., 2006). УЗД слід виконувати тільки після виключення відкритої травми очного яблука, оскільки механічний тиск ультразвуковим датчиком на око може погіршити травму.

Лікування гіфеми

Відновлення зору безпосередньо пов’язане з такими 3 факторами:

• об’єм супутнього пошкодження інших структур ока (наприклад помутніння кришталика, розрив хоріоідеї, гемофтальм, набряк або рубцювання макули, відшарування сітківки);
• розвиток вторинної кровотечі, ускладнень, таких як глаукома, фарбування рогівки кров’ю або атрофія зорового нерва (Chen K. et al., 2022).

Найчастіше гіфема проходить самостійно протягом тижня. Ліжковий режим або обмеження фізичної активності запобігають ризику розвитку повторної кровотечі.

Підтримка кута нахилу голови не менше 45 градусів забезпечує осідання крові в нижній частині ПК. Це дозволяє уникнути зниження центрального зору, а також обмежує вплив еритроцитів на ендотелій рогівки та трабекулярну сітку.

Проте слід розглянути госпіталізацію для пацієнтів, які не дотримуються режиму лікування, хворих на геморагічний діатез, тяжкі травми очей або орбіти, а також із супутнім підвищенням ВОТ з раніше діагностованою серповидноклітинною анемією.

Антикоагулянти, антиагреганти та знеболювальні препарати, такі як нестероїдні протизапальні препарати та ацетилсаліцилова кислота, також слід скасувати для запобігання розвитку тривалої або вторинної кровотечі (Chen E.J. et al., 2021).

Медикаментозне лікування

Для терапії ізольованої гіфеми зазвичай застосовують лікарські засоби місцевої дії.

Кортикостероїди (дексаметазон, по 1 краплі 4–5 р/добу) зменшують вираженість запалення. Циклоплегічні засоби (циклопентолату гідрохлорид, по 1 краплі 1–2 р/добу) слід приймати пацієнтам зі значним циліарним спазмом або світлобоязню. При підвищенні ВОТ препаратами 1-ї лінії є місцеві блокатори бета-адренорецепторів (тимолол, бетаксолол, по 1 краплі 2 р/добу) та агоністи альфа-адренорецепторів (бримонідин, по 1 краплі 2 р/добу), які знижують ВОТ в основному завдяки зменшенню вироблення внутрішньоочної рідини. Системні інгібітори карбоангідрази та гіперосмотичні засоби (ацетазоламід 20 мг/кг маси тіла/добу або манітол 1,5 г/кг маси тіла) застосовують, якщо не вдається досягти потрібного ВОТ за допомогою очних крапель (Patel A.S. et al., 2023).

Системне та місцеве застосування амінокапронової кислоти (АКК) рекомендується як варіант лікування, що дозволяє уникнути вторинного крововиливу у пацієнтів з гіфемою. АКК є похідним та аналогом амінокислоти лізину і конкурентно інгібує плазмін, важливий білковий фермент, що бере участь у фібринолізі. Транексамова кислота є альтернативою.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування показано у випадках, коли відсутня відповідь на медикаментозну терапію, при стійких гіфемах високого ступеня злоякісності, фарбуванні рогівки кров’ю, значно підвищеному ВОТ та неконтрольованій глаукомі (Chen E.J. et al., 2021).

Варіанти хірургічного втручання включають іригацію ПК та аспірацію через невеликий розріз (промивання ПК), евакуацію гіфеми за допомогою закритої вітректомії або іригацію згустку з трабекулектомією. Крім того, для тимчасового контролю за підвищеним ВОТ можна виконати парацентез ПК. Якщо вже присутня тотальна гіфема, слід врахувати, що є ймовірність розвитку зіничного блоку, і під час операції може бути необхідним проведення периферичної іридектомії (Patel A.S. et al., 2023).

Профілактика гіфеми

Травма є основною причиною гіфеми. Тому дуже важливо носити захисні окуляри під час виконання потенційно небезпечних видів діяльності.

Своєчасне лікування захворювань крові, які зумовлюють розвиток гіфеми, також має важливе значення для запобігання розвитку цієї хвороби.