Геморагічний шок Довідник

Клінічні прояви кровотечі можуть змінюватися залежно від її локалізації та інтенсивності. Наприклад, кровотечі зі шлунково-кишкового тракту або посттравматичні крововтрати можуть мати різні симптоми. Одним із ключових моментів в оцінці тяжкості кровотечі є динаміка артеріального тиску (АТ) та пульсу, особливо при зміні положення тіла з горизонтального на вертикальне. Падіння АТ на 10 мм рт.ст. і одночасне підвищення частоти пульсу на 20 уд./хв при переході з положення лежачи в положення стоячи може вказувати на гіповолемію, спричинену крововтратою.

Втрата до 1500 мл крові часто супроводжується тривожністю та занепокоєнням, тоді як втрата близько половини об’єму крові (2000–2500 мл) може призвести до значних порушень свідомості, аж до її втрати. Важливою лабораторною ознакою крововтрати є зниження рівнів гематокриту, гемоглобіну та еритроцитів у плазмі крові, яке зазвичай проявляється протягом 1–4 год після початку кровотечі. Ці зміни допомагають лікарям оцінити об’єм втраченої крові та визначити необхідність подальших заходів.

Лікування

У контролі кровотечі ключовою є його своєчасна зупинка, якщо це можливо, згідно з рекомендаціями. При необхідності пацієнта слід направити на спеціалізоване лікування. Це може містити хірургічні або малоінвазивні методи, такі як ендоскопія для зупинки кровотечі в шлунково-кишковому тракті або радіологічне дослідження для визначення необхідності емболізації.

Крім того, важливо використовувати адекватне поповнення об’єму крові. Для цього застосовують кристалоїдні розчини, доза яких становить близько 3 мл на кожний мл втраченої крові, або колоїдні розчини у співвідношенні близько 1 мл на 1 мл втраченої крові. Однак слід враховувати, що такі заходи є тимчасовими і необхідні до того моменту, поки не стане доступна еритроцитна маса (ЕМ). Ці дії спрямовані на стабілізацію стану пацієнта та запобігання розвитку ускладнень, пов’язаних із крововтратою.

У медичній практиці при великих кровотечах прийнято чіткі протоколи для забезпечення ефективного та безпечного лікування. Першим кроком є забір крові пацієнта для визначення групи крові та резус-фактора, особливо, якщо ця інформація недоступна з медичної документації. У разі потреби негайної трансфузії та за відсутності даних про сумісність може бути використана універсальна кров групи [0] Rh–.

При значних крововтратах важливо контролювати рівень гематокриту, не допускаючи його падіння нижче 30%, особливо якщо зберігається шоковий стан. Крім переливання ЕМ, слід враховувати переливання свіжозамороженої плазми (СЗП) та можливість переливання тромбоцитарної маси (ТМ) та кріопреципітату, особливо при переливанні значного об’єму ЕМ (наприклад 1 одиниця СЗП на кожні 2 одиниці ЕМ). Також важливо відстежувати показники системи гемостазу, зокрема протромбінового та активованого часткового тромбопластинового часу (АЧТЧ), коригуючи їх за допомогою відповідних компонентів крові, щоб запобігти розвитку подальших ускладнень.

При контролі масивних кровотеч і проведенні трансфузій важливо дотримуватися певних пропорцій і співвідношення між компонентами крові, що переливаються. Наприклад, у разі переливання 5 і більше одиниць ЕМ рекомендується вводити 1 одиницю СЗП на кожні 2 одиниці ЕМ. Це співвідношення використовується до отримання результатів аналізів на систему гемостазу.

Надалі, якщо виявляється подовження протромбінового часу та/або AЧТЧ більш ніж у 1,5 разу, доза СЗП коригується до стандартної дози, яка становить 15–20 мл на кг маси тіла пацієнта. Крім цього, при значній крововтраті рекомендується переливати ТМ у співвідношенні 1 одиниця ТМ на кожні 5 одиниць ЕМ. Такий підхід дозволяє ефективно коригувати порушення в системі згортання крові та запобігати розвитку можливих ускладнень, пов’язаних з трансфузією.

У медичній практиці при серйозних кровотечах, які потребують трансфузії ЕМ, важливо враховувати як кількість крововтрати, так і стан системи згортання крові пацієнта. У таких випадках, якщо кількість тромбоцитів у пацієнта зменшена до рівня <50 000/мкл (або <100 000/мкл після тяжких травм голови або у випадках, коли кровотечу не вдається зупинити), рекомендується використання ТМ. Також при рівні фібриногену <1,5 г/л слід розглянути переливання кріопреципітату в дозі 1 одиниця на кожні 10 кг маси тіла.

При масивних кровотечах, крім переливання ЕМ, необхідно відразу ж розглянути використання СЗП, кріопреципітату або фібриногену, прагнучи досягти цільового рівня фібриногену вище 1,5–2,0 г/л. У ситуаціях особливо рясних кровотеч слід використовувати 1 одиницю СЗП і 1 одиницю ТМ на кожну введену одиницю ЕМ. У випадках коагулопатії (порушення згортання крові) також важливо обговорити використання СЗП, кріопреципітату та ТМ для корекції гемостазу та запобігання подальшій крововтраті. Ці заходи допомагають підтримувати належний баланс у системі згортання крові та сприяють більш ефективному контролю кровотеч.

У комплексній терапії тяжких кровотеч, крім безпосередньої зупинки крововтрати, важливо приділяти увагу й іншим аспектам лікування. Наприклад, необхідно активно боротися з гіпотермією і запобігти її розвитку, оскільки вона може порушувати згортання крові. Крім того, корекція ацидозу та гіпокальціємії також важлива, оскільки ці стани можуть негативно впливати на гемостаз.

У пацієнтів, які приймають антикоагулянти, слід негайно припинити їх прийом та вжити заходів для нейтралізації їхньої дії. Для цього може бути необхідним введення специфічних антагоністів або інших лікарських засобів, здатних зупинити дію антикоагулянтів.

У разі тяжких посттравматичних кровотеч слід розглянути призначення транексамової кислоти, яку вводять внутрішньовенно спочатку в дозі, що насичує, — 1 г за 10 хв, а потім підтримувальною дозою 1 г протягом 8 год. Цей лікарський засіб сприяє зменшенню крововтрати шляхом зниження фібринолітичної активності.

Якщо масивні кровотечі не вдається зупинити хірургічним методом, переливанням компонентів крові та транексамової кислоти, слід розглянути застосування рекомбінантного активованого фактора VII, який може виявитися ефективним у таких складних випадках.

Для повноцінної терапії кровотеч необхідно також звернутися до наступних етапів лікування, що дозволить забезпечити всебічний підхід до лікування та мінімізувати ризики для пацієнта.