Гемолітико-уремічний синдром Довідник

Етіологія та патогенез

Гемолітико-уремічний синдром (ГУС) є серйозним захворюванням, що характеризується тромботичною мікроангіопатією, яка зумовлює тяжку форму гемолітичної анемії та тромбоцитопенію. Основною клінічною особливістю патології є ураження нирок.

Найчастішою причиною ГУС є інфекція, спричинена певними штамами бактерій, які продукують веротоксин. Ці бактерії включають ентерогеморагічні штами Escherichia coli (EHEC), особливо серотипи O157 і O104, а також Shigella dysenteriae, яку частіше визначають у дітей.

Захворювання починається з пошкодження ендотеліальних клітин у нирках. Це призводить до викиду в кровотік великих мультимерів фактора фон Віллебранда (UlvWF). Ці мультимери зв’язуються з тромбоцитами, викликаючи формування тромбоцитарних агрегатів, які можуть спричинити утворення тромбів не тільки в нирках, а й інших органах.

При атиповому гемолітико-уремічному синдромі (аГУС) відбувається надмірна активація альтернативного шляху системи комплементу. Це часто пов’язано з генетичними мутаціями, які поширюються на білки, що регулюють цю активацію, або з виробництвом антитіл проти фактора H. Це призводить до надмірного виробництва компонентів C5a і C5b-9 на поверхні ендотеліальних клітин, що може збільшуватися в умовах інфекційних захворювань, хірургічних втручань у період вагітності.

Надмірна активація комплементу пошкоджує ендотелій судин та спричинює відкладення компонентів комплементу на тромбоцитах, що призводить до їх активації. Ці процеси викликають утворення тромбів у мікроциркуляторному руслі, особливо в судинах нирок, що може призвести до серйозних порушень нирок та інших органів.

Клінічна картина

ГУС часто починає розвиватися з таких провісників, як геморагічна діарея або інфекції сечовивідних шляхів та шкіри. До основних клінічних проявів належать гемолітична анемія, тромбоцитопенія та ниркова недостатність. Додатково можуть відмічатися артеріальна гіпертензія та гарячка. Неврологічні симптоми розвиваються нечасто, але за їх наявності ситуація значно погіршується. У близько ¼ усіх пацієнтів фіксується стійке ураження нирок.

аГУС, що діагностується як у дорослих, так і дітей, може бути сімейним і спорадичним захворюванням (близько 20% усіх випадків). аГУС зазвичай протікає у більш тяжкій формі порівняно з ГУС. Тромботичні зміни переважно поширюються на нирки, проте у 30% усіх пацієнтів також уражуються судини головного мозку, серця, легень та підшлункової залози. Рецидиви патології трапляються часто. Протягом перших 3 років після діагностування аГУС у 40–50% усіх хворих розвивається серйозна хронічна ниркова недостатність, або захворювання закінчується летальним кінцем.

Діагностика

Допоміжні дослідження

Для діагностики ГУС та аГУС використовуються різні лабораторні дослідження, що дозволяють підтвердити характерні зміни в організмі:

Загальний аналіз крові допомагає виявити нормоцитарну анемію, наявність еритробластів та шизоцитів при мікроскопії мазка, збільшення кількості ретикулоцитів, а також тромбоцитопенію.
Завдяки біохімічному аналізу крові можна зафіксувати підвищені рівні вільного білірубіну та лактатдегідрогенази (ЛДГ), що вказує на гемоліз та порушену функцію нирок.
При загальному аналізі сечі виявляється протеїнурія та мікрогематурія, підтверджуючи ураження нирок.
Дослідження системи згортання виявляє збільшення кількості продуктів деградації фібрину і в деяких випадках D-димеру, що свідчить про збільшене тромбоутворення.
Серологічні тести можуть допомогти зафіксувати негативні результати проб Кумбса, крім аутоімунних причин анемії.
Мікробіологічні дослідження важливі для визначення етіології ГУС: наявність у калі Shigella dysenteriae або ентерогеморагічних штамів E. coli (EHEC), а також позитивні тести на токсини Shiga та наявність у плазмі крові IgM антитіл до ліпополісахаридів EHEC.
Дослідження системи комплементу при аГУС включають визначення активності компонентів C3 та C4, факторів H та I, антитіл проти фактора H, а також аналізи на наявність мутацій у генах, що кодують ці білки, та аналіз експресії CD46.

Ці дослідження разом допомагають в уточненні діагнозу і виборі адекватної терапії.

Діагностичні критерії

Діагноз багатьох захворювань, включно з ГУС, часто встановлюється на основі клінічної картини, яка складається із симптомів, анамнезу пацієнта та даних фізикального огляду. У разі наявності ГУС основні діагностичні ознаки можуть охоплювати такі компоненти:

Клінічні симптоми: наявність гемолітичної анемії, тромбоцитопенії та ниркової недостатності. Також можуть бути симптоми, такі як втома, блідість, підвищена стомлюваність, темне забарвлення сечі та зменшення об’єму сечі.
Історія хвороби: включає інформацію про нещодавні інфекції, особливо пов’язані з діарейними розладами, які можуть передувати розвитку ГУС. Також важливо враховувати сімейний анамнез та наявність подібних випадків у родині, що може вказувати на атиповий гемолітико-уремічний синдром.
Фізикальний огляд: можна виявити ознаки артеріальної гіпертензії, блідість шкірних покривів та видимих слизових оболонок, а також інші ознаки, пов’язані з підлягаючими лікуванню ускладненнями ГУС.

Ці аспекти поєднано з додатковими лабораторними та інструментальними даними допомагають лікарю підтвердити діагноз та розробити план лікування. Важливо, що, хоча первинний діагноз може засновуватися на клінічній картині, його завжди слід підтверджувати за допомогою лабораторних та інших діагностичних тестів для точного визначення ступеня ураження органів та адекватного підбору терапії.

Диференційна діагностика

Диференційна діагностика ГУС включає розгляд інших станів, які можуть імітувати його симптоми та клінічні прояви. Важливо вирізняти ГУС від інших тромботичних мікроангіопатій та пов’язаних захворювань, щоб визначити найефективніше лікування. Нижче наведені деякі з основних захворювань для диференційної діагностики:

Тромботична тромбоцитопенічна пурпура (ТТП): також є тромботичною мікроангіопатією, але зазвичай характеризується більш вираженими неврологічними симптомами і часто пов’язана з дефіцитом або інгібуванням ADAMTS-13 — ферменту, що розщеплює мультимери фон Віллебранда. При ТТП потрібне негайне лікування плазмаферезом.
Синдром Фішера — Еванса (імунна тромбоцитопенічна пурпура): характеризується тромбоцитопенією, спричиненою автоімунним руйнуванням тромбоцитів. На відміну від ГУС, при синдромі Фішера — Еванса зазвичай відсутні ниркова недостатність та гемолітична анемія.
Дисеміноване внутрішньосудинне згортання (ДВС): це стан, при якому відбувається активація згортання крові у всьому тілі, що призводить до утворення множинних мікротромбів і одночасно до виснаження факторів згортання, що може спричинити кровотечу. ДВЗ часто є симптомом серйозних захворювань чи травм.
Септичний шок: особливо якщо тромботичні мікроангіопатії супроводжуються інфекцією. При септичному шоці також може розвинутися ДВЗ.
Автоімунні захворювання: деякі автоімунні захворювання, такі як системний червоний вовчак, можуть викликати симптоми, схожі з ГУС, включно з нирковими та гематологічними проявами.
Мікроангіопатична гемолітична анемія (МАГА): як і ГУС, МАГА включає гемолітичну анемію та тромбоцитопенію, але зазвичай має іншу етіологію.

Ретельний аналіз клінічних, лабораторних та анамнестичних даних необхідний для встановлення правильного діагнозу та вибору стратегії лікування. Ключовим аспектом у диференційній діагностиці є визначення основної причини патології, що може потребувати комплексного підходу, до якого належать лабораторні аналізи та спеціалізовані дослідження.

Лікування

При лікуванні ГУС та аГУС потрібен комплексний підхід, він залежить від тяжкості перебігу захворювання, клінічної картини та основної причини синдрому. Нижче наведені основні методи терапії для кожного зі станів:

ГУС

- Симптоматична терапія: основна мета полягає в підтримці життєво важливих функцій та контролі симптомів. До неї належать адекватна гідратація, корекція електролітного балансу та контроль артеріального тиску.
- Гемодіаліз: застосовують на ранніх етапах для контролю ниркової недостатності, особливо при тяжкій олігоурії або анурії.
- Трансфузії еритроцитарної маси (ЕМ): призначають для корекції гемолітичної анемії та підтримки адекватного рівня гемоглобіну.

аГУС

- Екулізумаб: це моноклональне антитіло, яке інгібує систему комплементу, є стандартом лікування аГУС. Екулізумаб ефективно запобігає активації комплементу, що допомагає знизити ступінь тяжкості та тривалість хвороби.
- Плазмаферез: використовується у випадках, коли екулізумаб недоступний. Плазмаферез допомагає видаляти циркулюючі антитіла та інші компоненти, що спричиняють захворювання, він може бути життєво важливим при гострій потребі.
- Підтримувальна терапія: охоплює методи лікування, такі як гемодіаліз або перитонеальний діаліз, трансфузії еритроцитів для контролю симптомів та підтримки функцій організму.

Загальні рекомендації

Ретельний моніторинг функції нирок та рівня гемоглобіну.
Контроль за артеріальним тиском та підтримання електролітного балансу.
Регулярний аналіз та корекція доз лікарських засобів залежно від стану ниркової функції.

При лікуванні ГУС та аГУС важливо брати до уваги індивідуальні особливості кожного пацієнта та можливі ускладнення, щоб оптимізувати лікувальний процес та покращити результати патології.