Содержание

Гастроезофагеальна рефлюксна хвороба (ГЕРХ) є клінічним синдромом, що характеризується наявністю симптомів або ураженням слизової оболонки стравоходу. Основний механізм захворювання полягає в порушенні функції нижнього стравохідного сфінктера (НСС), що спричиняє патологічне повернення шлункового вмісту в стравохід. Однак етіологія ГЕРХ багатофакторна і може містити додаткові системні захворювання і медикаментозні фактори.

Етіологічні фактори

Системні захворювання: системна склеродермія, цукровий діабет, алкогольна полінейропатія, гормональні розлади.

Лікарські засоби: до препаратів, що сприяють рефлюксу, належать пероральні контрацептиви, нітрати, блокатори кальцієвих каналів, метилксантини та β₂-міметики.

Додаткові фактори: грижа стравохідного отвору діафрагми, період вагітності, ожиріння.

ГЕРХ — це не просто порушення функції НСС, а й захворювання з багатофакторною етіологією, що потребує комплексного підходу до діагностики та лікування. При виборі терапевтичної стратегії особливо важливо враховувати супутні системні захворювання та лікарські засоби, які приймає пацієнт.

Клінічна картина

ГЕРХ є складним клінічним синдромом, що характеризується різноманітними симптомами і потенційними ускладненнями. Необхідно розглянути основні прояви ГЕРХ та звернути увагу на важливість своєчасної діагностики та лікування.

Симптоми з боку стравоходу: печія та регургітація.

Серед найбільш поширених стравохідних симптомів виділяють печію та регургітацію. Ці симптоми часто посилюються в певних позах, наприклад, лежачи на спині, та можуть виникати після вживання жирних чи великих порцій їжі.

Позастравоходні симптоми: захриплість голосу та сухий кашель, які можуть бути спричинені аспірацією шлункового вмісту або рефлекторними механізмами. ГЕРХ може стати причиною некардіального загрудинного болю, становлячи близько 50% випадків цього симптому.

Симптоми «червоних прапорців» (необхідна швидка ендоскопічна діагностика). Ці симптоми включають дисфагію, одинофагію, втрату ваги та кровотечу з верхніх відділів шлунково-кишкового тракту (ШКТ) і вказують на серйозні ускладнення з його боку.

Безсимптомний перебіг та ремісії: у деяких випадках ГЕРХ може протікати без явних симптомів, у такому разі її діагностують випадково при ендоскопічному дослідженні. Також характерна наявність періодів загострень та ремісій.

Нелікована ГЕРХ може призводити до серйозних ускладнень, зокрема ерозивного езофагіту, стравоходу Барретта і навіть раку стравоходу.

ГЕРХ — це багатофакторне захворювання з широким спектром клінічних проявів. Усвідомлення повного спектра симптомів та можливих ускладнень критично важливе для ефективної діагностики та лікування цього поширеного стану.

Діагностика

Допоміжні дослідження

1. ГЕРХ часто діагностують на основі клінічної картини, однак у деяких випадках потрібне додаткове дослідження. Зокрема, ендоскопія з біопсією слизової оболонки може слугувати ключовим інструментом у визначенні тяжких форм захворювання та ускладнень.

Ендоскопія є найбільш ефективним методом діагностики:

• якщо симптоми ГЕРХ зберігаються протягом 5–10 років або довше, рекомендовано проведення ендоскопії для виключення можливих ускладнень, таких як езофагіт або стравохід Барретта;
• якщо не зменшується вираженість симптомів, незважаючи на компетентне медичне втручання, ендоскопічне дослідження може вважатися необхідним для перегляду діагнозу та лікувального плану;
• симптоми, що потребують особливої уваги, такі як дисфагія, одинофагія або незрозуміла втрата ваги, також можуть бути показниками ендоскопії.

За допомогою ендоскопічних методів можна виявити різні аномалії, такі як:

• грижа стравохідного отвору діафрагми;
• недостатність кардії шлунка (діагностують нечасто);
• зміни в стравоході, зазвичай класифіковані за системою Лос-Анджелес.

Ендоскопія з біопсією — цінний інструмент у діагностиці та управлінні ГЕРХ, особливо при фіксації хронічних симптомів, негативних результатах медикаментозної терапії або атипових проявах. Метод дозволяє оцінити структурні зміни стравоходу та може бути критично важливим для визначення довгострокової стратегії лікування.

2. Рентгенографія з контрастуванням (барієм): хоча цей метод має обмежену інформативність у діагностиці ГЕРХ, він може бути необхідним для виявлення анатомічних аномалій, таких як грижа стравохідного отвору діафрагми, або ускладнень у вигляді звуження стравоходу.
3. Амбулаторний, 24-годинний езофаго-імпеданс-рН-моніторинг: цей метод вважають «золотим стандартом» у діагностиці ГЕРХ. Імпеданс-моніторинг дозволяє не тільки виявити рефлюкс, а й визначити його характер та поширеність. Вимірювання pH у цьому контексті дає інформацію про кислотність епізодів рефлюксу, що може виявлятися критичним для вибору відповідної терапії.
4. Манометрія стравоходу: застосування цього методу може бути двоїстим. По-перше, він використовується для визначення розташування pH-зонда. По-друге, манометрія може виявити порушення моторики стравоходу чи знижений тиск чи пролонговані епізоди релаксації НСС, що може вплинути на вибір хірургічного лікування.

Діагностика ГЕРХ — складний та багаторівневий процес. Кожен із цих методів діагностики має свої переваги та обмеження. У той час як рентгенографія з контрастуванням може бути необхідна для виявлення анатомічних аномалій, 24-годинний езофаго-імпеданс-рН-моніторинг та манометрія стравоходу демонструють глибший аналіз стану пацієнта. Вибір методу залежить від клінічної картини, симптоматики та передбачуваних ускладнень.

Диференційна діагностика

ГЕРХ є поширеним захворюванням, симптоми якого можуть перетинатися з низкою інших станів/захворювань. Для точної діагностики та ефективного лікування важливо провести диференційну діагностику з урахуванням можливих альтернативних причин симптоматики. Існують різні захворювання та стани, які можуть імітувати або супроводжувати ГЕРХ:

• інші форми езофагіту, зокрема грибкові, вірусні та медикаментозні, можуть мати схожі симптоми з ГЕРХ. Ці види езофагітів можуть також поєднуватися з ГЕРХ, ускладнюючи клінічну картину;
• симптоми ГЕРХ можуть перетинатися із симптомами захворювань шлунка та дванадцятипалої кишки, таких як виразкова хвороба або гастрит. Тому необхідно брати до уваги ці можливі наслідки під час діагностики;
• деякі симптоми ГЕРХ можуть імітуватися через порушення моторики стравоходу. Це важливо враховувати під час планування подальшого лікування;
• рак стравоходу може проявляти симптоми, схожі з ГЕРХ. Якщо вираженість симптомів не зменшуються на тлі стандартного лікування, слід виключити онкологічну патологію;
• симптоми ГЕРХ, особливо біль у грудній клітці, можливо помилково інтерпретувати як прояв ішемічної хвороби серця. Крім того, бронхіальна астма та інші пульмонологічні захворювання можуть супроводжувати ГЕРХ або погіршуватися через це захворювання.

Диференційна діагностика є ключовим елементом ефективного лікування ГЕРХ. Розгляд альтернативних діагнозів, зокрема інших форм езофагіту, захворювань ШКТ, порушень моторики, онкологічних та кардіологічних станів, дозволяє уточнити діагноз та визначити найкращий план лікування.

Лікування

ГЕРХ — це хронічне захворювання, що потребує довгострокового управління для контролю симптомів та запобігання ускладненням. Оскільки хвороба може супроводжувати людину протягом усього життя, важливо знати, як ефективно проводити профілактику розвитку ускладнень. Нижче наведено декілька рекомендацій, які допоможуть у цьому.

Загальні рекомендації:

1. Не приймати їжу перед сном: уникайте їди за 2–3 год до сну, щоб знизити ймовірність розвитку рефлюксу.
2. Піднесене узголів’я біля ліжка: піднесене положення ліжка допоможе гравітації працювати на вашу користь і запобігти зворотному потоку шлункового вмісту.
3. Припинити курити: куріння послаблює НСС, що підвищує ризик розвитку рефлюксу.
4. Обмежити вживання жирів, алкоголю, кави: жири, алкоголь та кава можуть також послаблювати НСС. Слід уникати їх вживання або обмежити кількість.
5. Контроль маси тіла: надмірна маса тіла, особливо в області живота, підвищує тиск на шлунок і може спричинити рефлюкс.
6. Обережно приймати лікарські засоби: деякі препарати можуть послабити функцію НСС та посилити вираженість симптомів захворювання. До них належать метилксантини, нітрати, блокатори кальцієвих каналів, β₂-міметики та антихолінергічні засоби. Існує потреба обговорення з лікарем можливості заміни плану лікування.

Управління ГЕРХ — це довгостроковий процес, що потребує послідовних зусиль. Дотримання цих рекомендацій може значно поліпшити якість життя та запобігти розвитку ускладнень.

Фармакологічне лікування

Лікування ГЕРХ у більшості випадків ґрунтується на застосуванні лікарських засобів, що гальмують секрецію соляної кислоти у шлунку. Це дозволяє контролювати симптоми та запобігти розвитку ускладнень. Для ефективного лікування важливо правильно підібрати препарат та його дозування.

1. Застосування інгібіторів протонної помпи (ІПП):

• стандартна доза: зазвичай рекомендовано одноразовий прийом натщесерце. Стандартні дози варіюють залежно від конкретного препарата. Наприклад, 20 мг омепразолу або рабепразолу, 30 мг лансопразолу, 40 мг езомепразолу або пантопразолу, 60 мг декслансопразолу протягом 2–4 тиж;
• модифікація дози: якщо стандартна доза не призводить до зменшення вираженості симптомів, можливе подвоєння дози (приймати препарат 2 р/добу) або додатковий прийом Н₂-блокатора перед сном;
• тривале застосування препаратів: у багатьох випадках потрібне тривале лікування. Рекомендовано застосовувати мінімально ефективну дозу контролю симптомів;
• альтернатива ІПП: для легких форм ГЕРХ ефективними є Н₂-блокатори, такі як фамотидин (20–40 мг 2 р/добу) або ранітидин (150 мг 2 р/добу);
• поєднане застосування Н₂-блокаторів з ІПП: у деяких випадках Н₂-блокатори можуть бути додані до терапії ІПП для підвищення ефективності, особливо перед сном.

Лікування має бути індивідуалізоване. Необхідно регулярно переглядати дозу і сам препарат відповідно до динаміки симптомів та можливих побічних ефектів.

При лікуванні ГЕРХ важливо оптимально підібрати препарати та їх дозу. Найбільш поширені варіанти містять ІПП та Н₂-блокатори, кожен з яких має свої переваги та недоліки.

2. Препарати, що нейтралізують соляну кислоту та захищають слизову оболонку:

• поєднання магнію та алюмінію: ефективно при легких формах ГЕРХ і можна застосовувати «в разі потреби (на вимогу)». Вони допомагають нейтралізувати кислоту і запобігають подразненню слизової оболонки;
• альгінова кислота та сукральфат: ці препарати утворюють захисну плівку на слизовій оболонці, оберігаючи її від впливу шлункового вмісту.

3. Прокінетичні препарати (додаткові препарати у схемах лікування):

• ітоприд: застосовують як доповнення до основної терапії, сприяє поліпшенню рухової функції стравоходу та шлунка;
• цизаприд та метоклопрамід: ці препарати не рекомендовано (не зареєстровані) для лікування ГЕРХ через ризик розвитку небажаних ефектів.

Для легких форм ГЕРХ рекомендовано почати з препаратів, що нейтралізують соляну кислоту, та застосовувати їх «на вимогу».

Прокінетичні препарати, такі як ітоприд, можна застосовувати як доповнення до основної терапії.

При лікуванні ГЕРХ важливо розглянути всі доступні опції. Нейтралізуючі та протекторні препарати, а також прокінетичні лікарські засоби можна вважати ефективним доповненням або альтернативою до ІПП залежно від конкретної клінічної картини.

Хірургічне лікування

Хірургічне лікування ГЕРХ часто пропонують як останній варіант, коли фармакологічна терапія недостатньо ефективна або не підходить з інших причин.

1. Пацієнти із задовільною клінічною відповіддю на терапію ІПП, але які прагнуть уникнути багаторічного застосування лікарських засобів: для цих пацієнтів хірургічне втручання може стати довгостроковим рішенням.
2. Пацієнти з непереносимістю ІПП: деякі люди не можуть приймати ІПП через алергію або інші побічні ефекти. Для них хірургічна корекція може бути єдиним варіантом.
3. Пацієнти з езофагітом, резистентним до терапії ІПП: у цих випадках хірургічне втручання може бути найефективнішим методом лікування.
4. Пацієнти з грижею стравохідного отвору діафрагми великого розміру: грижі можуть бути причиною неефективності фармакотерапії та може з’явитися необхідність у хірургічному втручанні.

Види хірургічних втручань

• Фундоплікація за Ніссеном: це найчастіше застосовувана операція, яка полягає у формуванні «муфти» зі склепіння шлунка навколо дистального відділу стравоходу.
• Баріатрична операція: для пацієнтів з ожирінням та ГЕРХ баріатрична операція сприяє зменшенню не тільки маси тіла, але й вираженості симптомів ГЕРХ.

Близько 50% пацієнтів через різні проміжки часу після операції все ж таки потребують фармакологічного лікування. Це особливо важливо враховувати під час планування хірургічного втручання.

Хірургічне лікування ГЕРХ — це варіант для певних категорій пацієнтів, і воно має бути ретельно обговорене з медичними фахівцями. Ефективність операції та необхідність подальшого фармакотерапевтичного втручання можуть варіювати час від часу.

Моніторинг

Контрольна ендоскопія є важливим інструментом для оцінки ефективності лікування та можливих ускладнень при ГЕРХ. Вона особливо рекомендована для пацієнтів з тяжкими формами рефлюкс-езофагіту та різними ускладненнями, пов’язаними з ГЕРХ.

Критерії для контрольної ендоскопії

1. Тяжкий рефлюкс-езофагіт: за наявності ступеня С або D за класифікацією Лос-Анджелес при початковій гастроскопії, контрольна ендоскопія стає невід’ємним етапом лікування. Вона допомагає оцінити ефективність застосовуваних методів та можливість їх корекції.
2. Ускладнення ГЕРХ: у разі розвитку ускладнень, таких як виразки, стриктури або навіть стравохід Барретта, контрольна ендоскопія є обов’язковою для оцінки стану слизової оболонки та підбору подальшої тактики лікування.

Значення контрольної ендоскопії

• Адаптація плану лікування: на основі результатів ендоскопії лікар може коригувати лікувальний план, зокрема зміну дози лікарських засобів або введення нових препаратів.
• Прогнозування та попередження ускладнень: рання діагностика потенційних ускладнень дозволяє вжити заходів для запобігання або своєчасного лікування.
• Психологічний аспект: для пацієнтів, які дізналися про позитивну динаміку, це може стати потужним стимулом для дотримання рекомендацій лікаря та покращення якості життя.

Контрольна ендоскопія — це не просто діагностичний метод, а й інструмент для ефективного лікування та контролю ГЕРХ, особливо у випадках з тяжким рефлюкс-езофагітом та ускладненнями.

Ускладнення

1. Стравохід Барретта є станом, в якому нижня ділянка стравоходу піддається змінам на клітинному рівні. У нормі тут має бути плоский епітелій, але через хронічний вплив шлункового соку відбувається заміщення на циліндричний. Це переміщення називається Z-лінією, і її часто діагностують лише під час проведення ендоскопії з подальшою біопсією слизової оболонки.

Фактори ризику: тривалий період ГЕРХ, вік старше 50 років, чоловіча стать, європеоїдна раса, наявність грижі стравохідного отвору діафрагми, а також підвищений індекс маси тіла та ожиріння. Особливість стану полягає в тому, що він часто безсимптомний.

Щодо діагностичних критеріїв, то існують різні підходи. За рекомендаціями AGA та ACG, необхідно гістологічне підтвердження кишкової метаплазії. Згідно з рекомендаціями BSG, достатньо наявності циліндричного епітелію, без виявлення конкретного типу метаплазії.

Скринінг рекомендований чоловікам віком старше 60 років із тривалим (понад 10 років) періодом симптомів ГЕРХ. Однак, якщо у пацієнта ГЕРХ без додаткових факторів ризику, специфічного скринінгу на стравохід Барретта, як правило, не проводять.

Лікування цього стану аналогічне до лікування ГЕРХ, але варто розуміти, що метаплазія, як правило, не зникає, навіть якщо симптоми ГЕРХ усунені або під контролем.

Стравохід Барретта є передраковим станом, що збільшує ризик розвитку аденокарциноми стравоходу близько на 0,5% щороку. Це робить моніторинг такого стану дуже важливим. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу, взятого в ході ендоскопії, дозволяє оцінити ступінь дисплазії та вирішити питання щодо подальшого ведення пацієнта.

Якщо дисплазія відсутня і немає інших факторів ризику, активний контроль за станом зазвичай не рекомендовано. Однак, якщо дисплазія низького ступеня, то пропонують проводити моніторинг кожні 6–12 міс. Залежно від додаткових факторів ризику може бути рекомендовано ендоскопічне лікування.

У разі дисплазії високого ступеня переважним є ендоскопічне лікування, зокрема резекція слизової оболонки або її абляція з використанням радіохвильової терапії (RFA) або фотодинамічної терапії. Варто зазначити, що абляція у поєднанні з інтенсивною терапією, спрямованою на пригнічення секреції шлункового соку, може призвести до заміщення метаплазованого циліндричного епітелію на плоский.

За наявності дисплазії високого ступеня одним із радикальних методів лікування є видалення стравоходу, хоча дотепер не доведено, що цей або будь-який інший метод підвищує загальний рівень виживаності пацієнтів.

Таким чином, нагляд за станом пацієнтів зі стравоходом Барретта потребує індивідуалізованого підходу та регулярного моніторингу, особливо в разі, коли є ознаки дисплазії.

2. Звуження стравоходу, зазвичай, викликане хронічними рубцевими змінами, часто є результатом запущеної форми ГЕРХ (ступінь D). Цей стан може зумовити дисфагію або утруднене ковтання, що робить його діагностику актуальним і важливим завданням.

Діагноз зазвичай встановлюють з урахуванням анамнезу, підкріпленого результатами ендоскопічного дослідження. Гістологічне дослідження біоптатів у цьому контексті необхідне для виключення вірогідності розвитку раку стравоходу, що є критично важливим кроком у діагностичному процесі.

Лікування такого типу звуження стравоходу, як правило, передбачає ендоскопічне розширення зони звуження. Цей метод дозволяє відновити нормальний прохід їжі та зменшити симптоми дисфагії. У разі наявності супутньої виразкової патології може бути рекомендовано призначення ІПП для зниження рівня кислотності шлункового вмісту та полегшення процесу загоєння виразок.

Таким чином, при звуженні стравоходу потрібен комплексний підхід до діагностики та лікування, зокрема ендоскопічне дослідження та можлива додаткова терапія для супутніх станів.

3. Кровотеча із ШКТ.

4. Аденокарцинома стравоходу.

Прогноз

Залежно від класифікації Лос-Анджелес, ГЕРХ може виявляти різні прогнози та ризики ускладнень. При ступенях A і B стан зазвичай більш сприятливий і рідко призводить до серйозних ускладнень. Однак при ступенях C і D ситуація стає складнішою.

Зокрема, при цих ступенях значно зростає ймовірність таких ускладнень, як звуження стравоходу та кровотеча із ШКТ. Звуження стравоходу може призвести до проблем із ковтанням і потребує спеціалізованого лікування, що часто містить ендоскопічне розширення. Кровотечі із ШКТ, зі свого боку, можуть стати причиною екстреної госпіталізації та потребувати невідкладних медичних заходів.

Тому, при ступенях C і D необхідний суворіший медичний контроль і, можливо, більш складне лікування для запобігання розвитку цих ускладнень. Необхідно також враховувати індивідуальні фактори ризику та стан пацієнта при розробці плану лікування.

Таким чином, класифікація Лос-Анджелес відіграє ключову роль у визначенні прогнозу та плануванні лікування ГЕРХ, особливо за наявності більш серйозних ступенів захворювання.