Гайморит Довідник

Гайморит (верхньощелепний, максилярний синусит) — це запалення слизової оболонки верхньощелепних придаткових пазух носа вірусної, бактеріальної, грибкової природи, що розвивається за участю додаткових факторів ризику (анатомічних особливостей будови верхніх дихальних шляхів, осередків одонтогенної інфекції, алергічного риніту та ін.). Захворювання може бути гострим (тривалість періоду клінічних проявів до 12 тиж у дорослих пацієнтів та до 4 тиж у дітей) та хронічним (тривалість гаймориту перевищує 12 тиж у дорослих, у дітей — більше 4 тиж).

Причини гаймориту

У сучасній медичній літературі запалення верхньощелепних придаткових пазух носа представлене як поліетіологічне захворювання. Для його розвитку, крім інфекційних агентів, необхідний цілий ряд додаткових факторів, внаслідок яких відбуваються патофізіологічні зміни в слизовій оболонці верхніх дихальних шляхів:

• порушується активність миготливого епітелію;
• знижується ефективність мукоциліарного кліренсу;
• змінюються реологічні властивості назального секрету;
• знижується місцевий імунітет.

Інфекційне навантаження істотно впливає на розвиток запального процесу в слизовій оболонці верхньощелепних синусів. У більшості випадків патогенні мікроорганізми потрапляють у пазухи з навколишнього середовища, але також існує можливість інфікування внаслідок збільшення кількості умовно-патогенної флори, яка постійно знаходиться у верхніх дихальних шляхах людини.

Існує декілька шляхів, якими збудник проникає в синуси:

• аерогенний — найчастіший шлях інфікування. Патогенні мікроорганізми при вдиханні повітря потрапляють на слизову оболонку верхніх дихальних шляхів та синусів;
• гематогенний — збудники потрапляють до пазух через кров, що характерно для пацієнтів з генералізованими інфекціями;
• одонтогенний — гайморит розвивається внаслідок потрапляння патогенної мікрофлори через кореневі канали каріозно ушкоджених зубів.

Віруси

Риновіруси (Rhinoviruses) та вірус грипу (Influenza virus) — найчастіші причини гострого запалення слизової оболонки дихальних шляхів, у результаті якого розвивається гайморит. Риновіруси належать до сімейства пікорнавірусів (Picornaviridae) та роду ентеровірусів (Enterovirus). Збудники особливо активні в осінньо-зимовий період, викликаючи абсолютну більшість гострих респіраторно-вірусних інфекцій. Вірус грипу належить до сімейства Orthomyxoviridae та має декілька типів:

• тип A — високовірулентний вірус, здатний до постійних мутацій, які змінюють його антигенні властивості, викликаючи епідемії та пандемії;
• тип B — збудники викликають сезонний грип, який зазвичай не набуває масштабів пандемії. Антигенна структура вірусів змінюється з часом, але їх мінливість зазвичай не така висока, як у вірусів типу A;
• тип C — рідко викликає хвороби у людей (зазвичай легкі респіраторні інфекції).

Гайморит здатні викликати всі типи вірусу грипу, але найчастіше — А та В.

Бактерії

У результатах бактеріологічного дослідження визначення мікрофлори, що викликала гайморит, найчастіше висіваються:

• пневмококи (Streptococcus pneumoniae);
• гемофільна паличка (Haemophilus influenzae);
• мораксела (Moraxella catarrhalis);
• клебсієла (Klebsiella pneumoniae) та ін.

Часто в мазках виявляють золотистий стафілокок (Staphylococcus aureus), але цей мікроорганізм не є типовою причиною інфекції. У більшості випадків він потрапляє в біоматеріал з волосків, які знаходяться в присінках носової порожнини та належать до умовно-патогенних мікроорганізмів, що входять до складу нормальної мікрофлори шкірних покривів. При одонтогенному шляху поширення інфекції внаслідок каріозного ураження зубів основний збудник протей (Proteus).

Загалом близько 93% бактеріальних гайморитів викликає аеробна патогенна мікрофлора, 7% — анаеробні мікроорганізми.

Гриби

Найчастіше чинником розвитку грибкового гаймориту є стороннє тіло, яке потрапляє у верхньощелепну пазуху одонтогенним шляхом. Навколо нього утворюється грибкове тіло з колонієутворювальним міцелієм на поверхні слизової оболонки. Грибковий гайморит може бути викликаний аспергілусом (Aspergillus) або іншими видами грибів.

Також грибкові гайморити часто виявляють в імуноскомпрометованих пацієнтів (ВІЛ-інфекція, цукровий діабет та ін.).

Фактори ризику

До факторів, що підвищують ризик запалення слизової оболонки верхньощелепних придаткових пазух носа, можна віднести:

• анатомічні особливості — аномалії будови носової перегородки, анатомічні особливості синусів ускладнюють процес дренажу, що підвищує ймовірність застою слизового секрету з подальшим його інфікуванням патогенними мікроорганізмами;
• алергічний риніт — патологія супроводжується постійним запальним процесом низької інтенсивності, що в довгостроковій перспективі викликає хронічні зміни в слизовій оболонці носових ходів та пазух та є фактором розвитку гаймориту;
• імунодефіцитні стани — ослаблення місцевої та загальної резистентності організму зумовлює виникнення інфекційно-запальних захворювань придаткових пазух носа;
• карієс зубів верхньої щелепи — каріозне ураження 4–7 верхніх зубів, коріння яких часто проростає у верхньощелепну пазуху, — потенційне джерело бактеріальної інфекції в приносових синусах;
• ускладнення стоматологічного лікування — неправильно виконані стоматологічні процедури, наприклад, неправильне пломбування зуба з потраплянням пломбувального матеріалу в порожнину синуса через кореневий канал;
• медикаментозний гіпертрофічний риніт — довгострокове застосування деконгестантів викликає реактивне запалення та дегенеративні зміни у слизовій оболонці носа;
• куріння — вплив тютюнового диму погіршує кровообіг та подразнює слизову оболонку носа і синусів, роблячи їх більш схильними до запальних процесів;
• хімічні подразники — вдихання подразнювальних хімічних речовин на робочому місці чи в побуті підвищує ризик виникнення гаймориту.

Патогенез гаймориту

У більшості випадків гостре запалення верхньощелепних пазух починається з вірусного ураження слизової оболонки носа. Під впливом респіраторних вірусів відбувається ослаблення місцевого імунітету. Слизові оболонки носа та синусів стають більш вразливими для інших інфекційних агентів.

Патологічний процес швидко переходить на ділянку середнього носового ходу. Саме тут розташовується остіомеатальний комплекс. Згідно з дослідженнями, представленими Вольтером Месерклінгером (W. Messerklinger) у 1978 р., комплекс є своєрідним «критичним вузлом» для розвитку гаймориту. Він складається з різних анатомічних структур, між якими розташовуються вузькі щілини та простори. Важливо, що такі анатомічні особливості необхідні для нормального функціонування дихальних шляхів. Інфекційні агенти та фактори ризику провокують розвиток запальних процесів у слизовій оболонці остіомеатального комплексу, що супроводжується:

• порушенням аерації — погіршується циркуляція повітря між носовими ходами та пазухами;
• утрудненням мукоциліарного кліренсу — секрет починає застоюватися в пазухах, створюючи сприятливі умови для розмноження патогенних мікроорганізмів.

Тривале порушення аерації та мукоциліарного транспорту, що може виникати при анатомічних аномаліях верхніх дихальних шляхів або наявності стороннього тіла, призводить до переходу гострого запального процесу у хронічну форму.

Симптоми гаймориту

Діагностика захворювання може бути ускладнена, тому що симптоми гаймориту, особливо на початку, нагадують прояви інших респіраторних захворювань. Пацієнта турбують:

• закладеність носа, що виникає внаслідок набряку слизової оболонки носа та структур остіомеатального комплексу;
• нежить — виділення з носа серозні при вірусній етіології захворювання, серозно-гнійні або гнійні при приєднанні бактеріальної флори;
• лихоманка — температура тіла підвищується до субфебрильних/фебрильних цифр, показники гіпертермії корелюють з тяжкістю перебігу інфекції;
• головний біль — може бути локалізований в ділянці потилиці або чола, в підочній ділянці, де знаходяться гайморові пазухи;
• кашель — посилюється при знаходженні хворого в горизонтальному положенні через стікання секрету по задній стінці горла;
• біль у проєкції пазух — біль, відчуття розпирання та дискомфорт локалізовані у проєкції верхньощелепних синусів (навколо очей та у верхній частині щік), біль може іррадіювати до верхньої щелепи;
• погіршення нюху — гіпосмія виникає внаслідок запалення та набряку слизової оболонки, в якій знаходяться рецептори. Воно тимчасове та має зворотний характер.

Діагностика гаймориту

Діагноз встановлюють, враховуючи клінічні ознаки гаймориту, описані вище, дані фізикального обстеження та додаткових методів діагностики (детальніше у табл. 1).

Ускладнення гаймориту

З появою ускладнень гаймориту хворий підлягає ургентній госпіталізації у відділення оториноларингології. Серед ускладнень виділяють:

• періорбітальний абсцес — гнійне запалення поширюється на навколоочні м’які тканини. Він супроводжується набряклістю, почервонінням та болем у ділянці ураженого ока, зниженням зору та іншими симптомами;
• інтраорбітальний абсцес — гнійне запалення поширюється всередину очної ямки, що може викликати виражені порушення зору та потребує термінового хірургічного втручання;
• менінгіт — у запальний процес залучаються мозкові оболонки, викликаючи сильний головний біль, порушення свідомості, менінгеальні симптоми;
• абсцес головного мозку — ускладнення, при якому у тканинах мозку формується гнійна порожнина. Клінічна картина абсцесу включає судоми, поведінкові розлади, багаторазове блювання, інтенсивний головний біль. Для діагностики проводяться МРТ чи КТ голови, які дають змогу візуалізувати зміни у головному мозку. Також може знадобитися ліквороскопія;
• остеомієліт кісток черепа — характеризується септичним запаленням кісток черепа при гематогенному або лімфогенному поширенні бактерій із гайморових пазух. Діагноз підтверджують за допомогою рентгенологічного обстеження;
• сепсис — генералізована бактеріальна інфекція з поліорганною недостатністю та частим летальним кінцем.

Як лікувати гайморит?

Лікування гаймориту спрямоване на досягнення наступних цілей:

• усунення осередку інфекції;
• відновлення нормальної прохідності співустя;
• пригнічення запального процесу у слизових оболонках порожнини носа та пазух;
• забезпечення дренажу слизу та гною з синусів.

Антибіотикотерапія

Згідно з європейськими рекомендаціями отоларингологів, застосування антибіотиків доцільно починати з 5-го дня захворювання. У гайдлайнах, які розміщені на сторінці Міністерства охорони здоров’я України, антибіотикотерапію рекомендовано починати, якщо симптоми гаймориту зберігаються понад 10 днів. У клінічних протоколах лікування гострого риносинуситу немає певної рекомендації щодо часу початку антибіотикотерапії. Відмічено лише, що антибактеріальні лікарські засоби призначають пацієнтам із симптомами бактеріального гострого синуситу або тяжким перебігом хвороби. Фахівці виділяють дві лінії антибіотиків для лікування гаймориту:

• перша — базова;
• друга — застосовується за неефективності базової.

Детальну інформацію про препарати для антибіотикотерапії гаймориту наведено в табл. 2.

Під час амбулаторного лікування гаймориту слід надавати перевагу таблетованим формам (таблеткам, капсулам), при стаціонарному — пероральним або парентеральним лікарським препаратам (ін’єкціям та інфузіям).

Симптоматичне та патогенетичне лікування

Для відновлення носового дихання та прохідності носових співусть доцільне застосування судинозвужувальних препаратів. Вони чинять протинабрякову дію на слизову оболонку носа, що особливо важливо в ділянці середнього носового проходу. Застосування місцевих препаратів у формі дозованих спреїв при гаймориті краще, ніж препаратів у формі крапель. Назальний спрей рівномірно розподіляє діючу речовину препарату по всій поверхні слизової оболонки порожнини носа в точно дозованій кількості.

Для усунення набряку слизової оболонки носа при гаймориті можна застосовувати один з деконгестантів, наприклад, ксилометазолін:

• у дорослих та дітей віком від 6 років застосовують 0,1% спрей по 1 впорскуванню в кожний носовий хід (не більше 3 доз на добу);
• у дітей віком 2–6 років застосовують 0,05% спрей по 1–2 впорскуванню на добу.

Також для симптоматичної терапії застосовують такі групи препаратів:

• назальні глюкокортикостероїди — мають виражені протизапальні та антиалергічні властивості, сприяють усуненню набряку та запалення слизової оболонки дихальних шляхів. Наприклад, флютиказон — призначається по 2 зрошення в кожний носовий хід 1 р/добу вранці для дорослих та дітей віком від 12 років, по 1 зрошенню дітям віком 4–12 років;
• анальгетики та антипіретики — застосовують для зниження температури тіла та інтенсивності больового синдрому (наприклад парацетамол по 500 мг 4 р/добу для дорослих, 10–15 мг/кг маси тіла для дітей до 4 р/добу);
• сольові розчини для промивання носа — сприяють поліпшенню дренажу навколоносових пазух. Застосовують різні сольові розчини (ізотонічний — для розрідження в’язкого секрету та очищення слизової оболонки носа, гіпертонічний — для зменшення вираженості місцевих запальних реакцій у слизовій оболонці носа, поліпшення носового дихання) кілька разів на добу згідно з рекомендаціями, описаними в інструкції.

Схеми лікування можуть бути доповнені іншими лікарськими засобами залежно від вираженості та характеру симптомів.

Пункція

З точки зору патогенезу, аспірація вмісту з пазухи та введення лікарських засобів у її порожнину за допомогою пункції повинні сприяти швидшому усуненню запалення. Однак проводити процедуру доцільно при неефективності раніше призначеної антибіотикотерапії, підозрі на ускладнення та бактеріальний гайморит у пацієнтів з імуносупресією. Пункція виконується під місцевою анестезією. Порожнину синуса промивають фізіологічним розчином та за необхідності вводять антибактеріальні препарати.

Профілактика гаймориту

Профілактика гаймориту включає низку заходів, які допомагають знизити ризик розвитку захворювання:

• дотримання гігієнічних норм — миття рук з милом та обробка антисептиками запобігають передачі інфекції на слизову оболонку носа;
• уникнення переохолодження та підвищеної вологості — створіть оптимальні кліматичні умови на роботі та вдома;
• зміцнення імунітету — повноцінне харчування, фізична активність та низький рівень стресу позитивно впливають на стан імунної системи;
• відмова від куріння — речовини, що містяться в тютюновому димі, подразнюють слизову оболонку носа та підвищують ризик інфекції;
• своєчасна терапія інфекцій верхніх дихальних шляхів;
• лікування стоматологічних захворювань — важливо підтримувати здоров’я зубів, тому що карієс та інша стоматологічна патологія можуть бути причиною одонтогенного гаймориту.

Прогноз гаймориту

Прогноз для пацієнта з гайморитом залежить від кількох факторів, включаючи тип гаймориту (гострий чи хронічний), наявність ускладнень, своєчасність лікування та загальний стан пацієнта. У більшості випадків гайморит має сприятливий прогноз, особливо якщо він діагностується та лікується на ранніх стадіях. Ускладнення (особливо з ураженням тканин головного мозку або генералізацією інфекції) значно подовжують термін лікування та погіршують прогноз.