Фульмінантний гепатит: визначення

Фульмінантний гепатит (син.: фульмінантна печінкова недостатність) — це рідкісний синдром, що характеризується швидким (зазвичай упродовж кількох діб або тижнів) масивним некрозом паренхіми печінки та зменшенням її розмірів, який найчастіше розвивається після інфікування деякими видами вірусів, що спричиняють гепатит, або алкогольної хвороби печінки, або ураження печінки, індукованого лікарськими засобами або іншими гепатотоксинами.

Фульмінантний гепатит: етіологія та патофізіологія

У таблиці зазначені причини розвитку фульмінантного гепатиту.

Патогенез фульмінантного гепатиту включає як пряме, так й імуноопосередковане ушкодження печінки, що спричинене різними етіологічними факторами. Імуноопосередковане ушкодження печінки, що зумовлене вродженими імунними реакціями, відмічається на ранніх стадіях захворювання. Надалі ушкодження печінки зумовлюють набуті імунні реакції. Набуті імунні реакції при фульмінантному гепатиті є специфічними та залежать від етіологічного чинника. Патоген-асоційовані молекулярні патерни (pathogen–associated molecular patterns — PAMP) мають більше значення при фульмінантному гепатиті, зумовленому гепатотропними вірусами, тоді як молекулярні патерни, що є асоційованими з ушкодженням (damage–associated molecular patterns — DAMP), які є ендогенними сигналами, що надходять від ушкоджених клітин, мають більше значення в разі фульмінантного гепатиту, зумовленого токсичним впливом різноманітних гепатотоксинів.

У вродженій імунній відповіді беруть участь багато типів клітин, зокрема моноцити, макрофаги, дендритні клітини, лейкоцити та натуральні кілери (NK-клітини). Ці клітини експресують рецептори, які є здатними розпізнавати як PAMP, так і DAMP. Моноцити, макрофаги та лейкоцити також є ефекторними клітинами вродженого імунітету, які регулюють запальну відповідь за рахунок продукції реактивних форм кисню, про- та протизапальних цитокінів (Morabito V., Adebayo D., 2014).

Фульмінантний гепатит: клінічна картина

У пацієнтів з фульмінантним гепатитом відмічаються симптоми / ознаки енцефалопатії, яка може прогресувати аж до глибокої коми.

Поєднання розмірів печінки, що швидко зменшуються, концентрації білірубіну, яка стрімко підвищується, у плазмі крові та вираженого подовження протромбінового часу (ПТЧ), навіть за умови зниження концентрації амінотрансфераз, з порушенням свідомості, дезорієнтацією, сонливістю, асцитом та набряками вказує на наявність у пацієнта печінкової недостатності з енцефалопатією.

Набряк головного мозку є звичайним явищем у пацієнтів з фульмінантним гепатитом.

Здавлення стовбура головного мозку, шлунково-кишкова кровотеча, сепсис, дихальна недостатність, серцево-судинний колапс та ниркова недостатність є термінальними проявами фульмінантного гепатиту.

Смертність при фульмінантному гепатиті є вкрай високою (>80% серед усіх пацієнтів, які знаходяться у стані глибокої коми) (Langford C.A., 2016).

Фульмінантний гепатит: діагностика

Лікарю слід запідозрити фульмінантний гепатит, якщо у хворого відмічається гострий початок захворювання з іктеричністю шкірних покривів та видимих слизових оболонок, швидкою зміною психічного статусу або незрозумілою кровотечею, а також у разі швидкого погіршення загального стану хворого з уже відомою патологією печінки.

Процес діагностики фульмінантного гепатиту складається з:

• клінічної оцінки загального стану хворого;
• визначення біохімічних показників функціонального стану печінки;
• визначення ПТЧ / міжнародного нормалізованого відношення (МНВ).

Для підтвердження діагнозу «фульмінантний гепатит» визначають:

• біохімічні показники функціонального стану печінки — рівні аланінамінотрансферази (АлАТ), аспартатамінотрансферази (АсАТ), лужної фосфатази (ЛФ);
• концентрації загального, непрямого та прямого білірубіну, а також альбуміну в плазмі крові;
• ПТЧ / МНВ.

Для підтвердження / виключення вірусної етіології фульмінантного гепатиту проводять серологічні дослідження плазми крові щодо наявності / відсутності антигенів вірусів гепатиту A, B, C, D, E, деяких інших видів вірусів, а також відповідних антитіл до них.

У процесі діагностики фульмінантного гепатиту лікар має зібрати повний фармакологічний анамнез для уточнення всіх лікарських засобів, фітопрепаратів та дієтичних добавок, які приймає / вживає пацієнт.

При підозрі щодо передозування / отруєння парацетамолом визначають рівень його концентрації в плазмі крові пацієнта (Kumar S., 2024).

Фульмінантний гепатит: лікування

Стабілізацію стану пацієнтів із фульмінантним гепатитом необхідно проводити у відділенні / палаті інтенсивної терапії.

У хворого фульмінантним гепатитом слід усунути будь-які неврологічні, гемодинамічні, респіраторні, інфекційні та ниркові прояви / ускладнення захворювання.

Пацієнту слід негайно ввести N-ацетилцистеїн (навантажувальна доза становить 140 мг/кг маси тіла, підтримувальна доза — 70 мг/кг маси тіла кожні 4 год), особливо в разі підозри щодо передозування / інтоксикації парацетамолом.

Також рекомендується вводити N-ацетилцистеїн при фульмінантному гепатиті, зумовленому ідіосинкразичним медикаментозним ураженням печінки, вірусом гепатиту В, аутоімунним ураженням печінки, а також хворим фульмінантним гепатитом, причину якого не встановлено, у яких діагностують енцефалопатію I або II ступеня.

Залежно від причини фульмінантного гепатиту:

• усувають дію лікарського засобу при ідіосинкразичному лікарському ушкодженні печінки шляхом його відміни;
• вводять аналоги нуклеозидів / аналоги нуклеотидів при гострому вірусному гепатиті В;
• вводять ацикловір при фульмінантному гепатиті, зумовленому HSV;
• вводять хелатори міді та проводять плазмаферез при хворобі Вільсона — Коновалова;
• вводять глюкокортикостероїди (ГКС) при аутоімунному ураженні печінки;
• проводять безперервну інфузію гепарину в разі синдрому Бадда — Кіарі;
• проводять родорозрішення, якщо фульмінантний гепатит зумовлений вагітністю.

Лікування варикозного розширення вен та варикозної кровотечі, асциту, гіпонатріємії, гепаторенального і гепатопульмонального синдромів проводять так само, як при цирозі печінки.

Незважаючи на те що при фульмінантному гепатиті часто фіксують порушення коагуляції крові, проведення переливання плазми крові та тромбоцитарної маси не рекомендується, оскільки надмірний об’єм рідин, які вводять парентерально, може підвищити тяжкість перебігу набряку головного мозку або легень без суттєвого позитивного впливу на загальний стан хворого (Fontana R.J., 2024).

Слід зазначити, що найвищі показники виживаності пацієнтів із фульмінантним гепатитом забезпечує проведення термінової трансплантації печінки. Виживаність дорослих осіб без проведення цього оперативного втручання відмічається рідко. У дітей виживаність без проведення трансплантації печінки є вищою (Kumar S., 2022).

Фульмінантний гепатит: прогноз

Пацієнти з фульмінантним гепатитом, які виживають, зазвичай повністю одужують.