Флегмона очниці (орбітальний целюліт) — це гнійний запальний процес, який характеризується некрозом і вражає м’язи, підшкірну жирову клітковину, що знаходяться в середині орбіти.

Флегмону очниці частіше діагностують у дітей. Середній вік дітей, госпіталізованих із орбітальним целюлітом, становить 7–12 років. Згідно з результатами досліджень, у 86–98% випадків орбітального целюліту діагностують супутній риносинусит, пансинусит та решітчастий синусит.

Згідно з класифікацією Чандлера існують різні стадії орбітального целюліту:

• стадія I: пресептальний орбітальний целюліт (спереду від очної перегородки) з набряком;
• стадія II: орбітальний целюліт з поширенням запалення та набряку за межі очної перегородки;
• стадія III: піднадокістковий абсцес під окістям паперової пластинки (lamina papyracea);
• стадія IV: орбітальний абсцес у внутрішньоконусному просторі орбіти;
• стадія V: тромбоз кавернозного синуса (ТКС), що розвинувся внаслідок поширення інфекції через верхні очні вени (Yadalla D. et al., 2023).

Причини розвитку флегмони очниці

Найбільш поширеною причиною орбітального целюліту є бактеріальний риносинусит. Інші потенційні причини:

• інфекція зубів, середнього вуха чи обличчя;
• дакріоцистит;
• травма орбіти, переломи чи наявність стороннього тіла;
• офтальмологічна хірургія (хірургія косоокості, блефаропластика, радіальна кератотомія та хірургія сітківки);
• перибульбарна анестезія;
• інфіковане мукоцелє;
• імунодефіцит.

Найбільш поширеними бактеріями, що викликають орбітальний целюліт, є види Staphylococcus aureus та Streptococci. Повідомлялося також про рідкісні випадки орбітального целюліту, зумовленого неспоротворними анаеробами Aeromonas Hydrophila, Pseudomonas aeruginosa та Eikenella corrodens. Грибкові патогени, що спричиняють інвазивний орбітальний целюліт, включають Mucorales, що призводить до мукормікозу, та Aspergillus, які можуть викликати розвиток небезпечних для життя інвазивних орбітальних інфекцій (Danishyar A. et al., 2023).

У пацієнтів з ослабленим імунітетом часта причина розвитку флегмони очниці — мукормікоз та інвазивний аспергільоз. Мукормікоз вражає пацієнтів із діабетичним та нирковим кетоацидозом. Аспергільозна інфекція орбіти розвивається у пацієнтів з тяжкою формою нейтропенії або іншими імунодефіцитами, наприклад, при ВІЛ-інфекції. Іншою рідкісною причиною флегмони очниці є мікобактерії, особливо мікобактерії туберкульозу.

Симптоми флегмони очниці

Найбільш важливою ознакою флегмони очниці є офтальмоплегія з диплопією, біль при русі очей та/або проптоз. Також у пацієнтів можливий набряк повік з еритемою або без неї, набряк кон’юнктиви (хемоз) та підвищення температури тіла.

Якщо в патологічний процес залучається верхня очна щілина, це може призвести до синдрому верхівки орбіти, що характеризується офтальмоплегією, невритом зорового нерва і невралгією вздовж офтальмологічного відділу трійчастого нерва, а також проптозом і набряком повіки (Yadalla D. et al., 2023).

Діагностика флегмони очниці

Флегмону очниці діагностують клінічно на підставі об’єктивних результатів фізикального обстеження поєднано з наявністю ознак та симптомів. Рекомендовано консультацію офтальмолога для визначення екстраокулярних рухів, гостроти зору, екзофтальму, а також отоларинголога для діагностики риносинуситу (Danishyar A. et al., 2023).

Перед початком антибіотикотерапії важливо призначити бактеріальний посів крові на стерильність для вибору ефективного лікування.

Діагноз орбітального целюліту можна підтвердити за допомогою таких методів візуалізації, як комп’ютерна томографія (КТ) орбіт та пазух з контрастним посиленням (запалення екстраокулярних м’язів, зміщення очного яблука вперед) та магнітно-резонансна томографія (МРТ). При флегмоні очниці діагностують гіпоінтенсивність на Т1 та гіперінтенсивність на Т2-зваженому зображенні МРТ.

У разі підозри на ускладнення орбітального целюліту можна призначити пацієнтові КТ-венографію. Ускладнення орбітального целюліту, наприклад, піднадкістковими та орбітальними абсцесами, на КТ виглядають як скупчення низької щільності. Часті місця розвитку підокістних абсцесів — медіальна стінка очниці та її дно.

За наявності орбітального абсцесу можна провести орбітальне ультразвукове дослідження (УЗД). Абсцес на УЗД візуалізується як окреслена гомогенна гіподенсивна центральна ділянка, що відповідає некрозу, зі стінкою. Орбітальне УЗД рекомендовано для виконання дренування абсцесу під контролем УЗД.

Лікування флегмони очниці

Для лікування флегмони очниці рекомендовано антибіотикотерапію, консультацію офтальмолога та отоларинголога для обстеження. У деяких випадках може знадобитися хірургічне втручання.

Без своєчасної діагностики та терапії інфекція орбіти може прогресувати, поширитися на сусідні анатомічні ділянки та призвести до ускладнень (піднадкісткового, орбітального абсцесу та внутрішньочерепного поширення інфекції, невриту, ішемії зорового нерва, втрати зору, менінгоенцефаліту, абсцесу головного мозку, тромбозу кавернозного синуса, сепсису) (Tarasova L.N. et al., 2008).

Тривалість антибіотикотерапії — не менше 2–3 тиж. Пацієнтам з етмоїдальним синуситом та кістковою деструкцією пазухи рекомендується більш тривалий період антибіотикотерапії, щонайменше 4 тиж.

Рекомендована внутрішньовенна антибіотикотерапія:

• ванкоміцин — у дітей: 40–60 мг/кг маси тіла на добу внутрішньовенно, призначену дозу необхідно розподілити на 3–4 прийоми; максимальна добова доза — 4 г; у дорослих: 15–20 мг/кг маси тіла на добу внутрішньовенно кожні 8–12 год; максимум 2 г;
• додатково цефтріаксон — у дітей: 50 мг/кг маси тіла внутрішньовенно 1 або 2 рази на добу; максимальна добова доза — 4 г на добу; у дорослих: 2 г внутрішньовенно на добу (2 г внутрішньовенно кожні 12 год при підозрі на внутрішньочерепне поширення);
• або цефотаксим — у дітей: 150–200 мг/кг маси тіла на добу, розподілена на 3 прийоми; максимальна добова доза — 12 г; у дорослих: 2 г внутрішньовенно кожні 4 год;
• або ампіцилін-сульбактам — у дітей: 300 мг/кг маси тіла на добу, розподілена на 4 прийоми; максимальна добова доза — 8 г ампіциліну; у дорослих: 3 г внутрішньовенно кожні 6 год комбінація ампіциліну-сульбактаму;
• або піперацилін-тазобактам — у дітей: 240 мг/кг маси тіла на добу, розподілена на 3 прийоми; максимальна добова доза — 16 г піперациліну; у дорослих: 4,5 г внутрішньовенно кожні 6 год комбінація піперациліну-тазобактаму;
• або метронідазол — у дорослих: 500 мг внутрішньовенно або перорально кожні 8 год; у дітей: 30 мг/кг маси тіла на добу внутрішньовенно або перорально розподіленими дозами кожні 6 год.

У разі розвитку алергії на пеніциліни та/або цефалоспорини рекомендовано лікування комбінацією ванкоміцину з:

• ципрофлоксацином — у дорослих: 400 мг внутрішньовенно 2 рази на добу або 500–750 мг перорально 2 рази на добу; у дітей: 20–30 мг/кг маси тіла на добу кожні 12 год; максимальна доза — 1,5 г перорально або 800 мг внутрішньовенно на добу;
• або левофлоксацином — у дорослих: 500–750 мг внутрішньовенно або перорально щодня; у дітей віком 5 років та старші: 10 мг/кг маси тіла кожні 24 год; максимальна добова доза — 500 мг; немовлята віком 6 міс і старші, а також у дітей віком 5 років і молодші: 10 мг/кг маси тіла на дозу кожні 12 год.

Рекомендована пероральна терапія

Якщо у пацієнта зберігається лихоманка, але спостерігається покращення зовнішнього вигляду на повіках та орбіті, за відсутності точних даних бактеріального посіву на стерильність, рекомендовані емпіричні пероральні схеми антибіотикотерапії:

• кліндаміцин (без комбінацій) — у дорослих: 300 мг кожні 8 год; у дітей: 30–40 мг/кг маси тіла на добу в 3–4 порівну розподілених дози, не більше 1,8 г на добу;
• кліндаміцин або триметоприм-сульфаметоксазол — у дорослих: 1–2 таблетки кожні 12 год; у дітей: 10–12 мг/кг маси тіла на добу, розподілені на кожні 12 год, у комбінації з
• амоксициліном — у дорослих: 875 мг перорально кожні 12 год; у дітей: 45 мг/кг маси тіла на добу кожні 12 год або 80–100 мг/кг маси тіла на добу кожні 8 год; максимальна доза — 500 мг;
• або амоксицилін-клавулановою кислотою — у дорослих: 875 мг кожні 12 год; у дітей: 40–45 мг/кг маси тіла на добу кожні 8–12 год або 90 мг/кг маси тіла на добу кожні 12 год;
• або цефподоксимом — у дорослих: 400 мг кожні 12 год; у дітей: 10 мг/кг маси тіла на добу кожні 12 год, не більше 200 мг;
• або цефдиніром — у дорослих: 300 мг 2 рази на добу; у дітей: 7 мг/кг маси тіла 2 рази на добу, не більше 600 мг на добу (Danishyar A. et al., 2023).

У пацієнтів для досягнення ефективного контролю болю рекомендовано застосування нестероїдних протизапальних препаратів (НПЗП) та ацетамінофену.

Хірургічне втручання

Пацієнтам із внутрішньочерепним поширенням інфекції за показаннями можна рекомендувати хірургічне втручання.

Інші показання до операції:

• відсутність відповіді на антибіотикотерапію;
• погіршення гостроти зору чи зміни розміру зіниць;
• абсцес діаметром >10 мм.

Прогноз флегмони очниці

Орбітальний целюліт може призвести до орбітальних та внутрішньочерепних ускладнень. Може розвинутися піднадкістковий або орбітальний абсцес (7–9%), незворотна втрата зору (може бути результатом вторинного пошкодження рогівки або нейротрофічного кератиту, деструкції внутрішньоочних тканин, вторинної глаукоми, невриту зорового нерва або оклюзії центральної артерії сітківки). Сліпота також може розвинутися внаслідок підвищеного внутрішньоочного тиску або прямого поширення інфекції на зоровий нерв.

Орбітальний целюліт, спричинений стійким до метициліну S. aureus, може призвести до сліпоти, незважаючи на лікування антибіотиками. Проте завдяки своєчасній діагностиці та належного застосування антибіотиків сліпоту діагностують у 11% випадків унаслідок розвитку флегмони орбіти.

Пряме ураження окорухових нервів або екстраокулярних м’язів може зумовити зниження рухливості очей.

Тромбоз кавернозного синуса (ускладнення флегмони орбіти) можна запідозрити у пацієнта з орбітальним целюлітом та при швидкому прогресуванні клінічних ознак (наприклад наростаючому проптозі, мідріазі, розширенні вен сітківки, зниженні гостроти зору, розвитку аферентного дефекту зіниці). Рівень летального випадку від тромбозу кавернозного синуса становить 50% і вище.