Фімоз — це стан (фізіологічний або патологічний), при якому крайня плоть статевого члена значно звужена. Термін походить від давньогрецького слова «phimosis», що буквально означає процес стиснення або стягування. Основний симптом захворювання — неможливість оголення головки пеніса.

У поширеності патології проявляється чітка вікова динаміка:

• у дітей у ранній постнатальний період — >90%;
• до 2-річного віку — 20%;
• у пубертатний період — 10%;
• у дорослому віці — 1–2%.

Будова та функції крайньої плоті

Крайня плоть, або препуціум (preputium), має двошарову будову:

• зовнішній шар за своїми характеристиками практично ідентичний звичайному шкірному покриву;
• внутрішній шар за своєю структурою нагадує слизову оболонку.

Між головкою пеніса і внутрішнім листком крайньої плоті знаходиться препуціальний простір, який також називається порожниною крайньої плоті. Він містить особливу залозисту тканину: численні сальні залози виробляють секрет, який є природним біологічним мастилом, а також має певні захисні властивості. Завдяки цьому лубриканту відбувається плавне та безболісне зміщення крайньої плоті під час фізіологічних рухів, що особливо важливо при ерекції та під час статевого акту. Крім того, секрет створює особливе мікросередовище, яке сприяє підтримці нормального стану епітелію препуціального простору.

На нижній поверхні пеніса знаходиться вуздечка крайньої плоті — шкірна складка у вигляді еластичної тонкої пластинки. Її функція — поєднання препуціуму з головкою статевого члена. Вуздечка містить велику кількість нервових закінчень та кровоносних судин, що робить її однією з найбільш чутливих зон статевого члена.

Крайня плоть має велику кількість тактильних рецепторів, чутливість яких можна порівняти з чутливістю кінчиків пальців. При цьому головка статевого члена має значно нижчу чутливість, яку можна порівняти з чутливістю підошовної поверхні стопи.

Фізіологічна особливість у новонароджених — наявність епітеліальних спайок (синехій) між препуціумом та головкою пеніса. Вони створюють природну перешкоду або виключають можливість її вільного оголення. Таке зрощення виконує захисну функцію, запобігаючи проникненню інфекційних агентів у препуціальний простір та розвитку запалення.

Основні функції крайньої плоті:

• захист головки статевого члена та слизової оболонки зовнішнього отвору сечівника від різноманітних несприятливих зовнішніх факторів;
• створення резерву шкіри, необхідного для збільшення розмірів статевого члена під час ерекції;
• підтримання стабільного температурного режиму — препуціум містить еластичні волокна і гладком’язові клітини, що мають здатність до скорочення та розслаблення у відповідь на зміни температури навколишнього середовища. При зниженні температури відбувається скорочення міоцитів, у результаті крайня плоть щільно охоплює і закриває головку статевого члена, забезпечуючи оптимальну температуру.

Класифікація

Актуальна класифікація патології представлена в табл. 1.

Класифікація за ступенем звуження крайньої плоті актуальна для підліткової та дорослої вікових груп. Вона включає 4 ступені фімозу:

• I — у стані фізіологічного спокою можливо здійснити оголення головки статевого члена, проте цей процес може супроводжуватися певним дискомфортом та болісними відчуттями. Він стає скрутним і болісним під час ерекції;
• II — у стані спокою спроба оголити головку пеніса супроводжується незначними труднощами, при ерекції — вона або зовсім не оголюється, або оголюється лише частково. Важлива ознака — поява больового синдрому під час ерекції;
• III — проблеми з оголенням головки статевого члена починаються в стані спокою. У деяких випадках вдається досягти лише часткового її оголення;
• IV — можливість оголити головку пеніса відсутня повністю, крім того, розвиваються симптоми порушення нормального відтоку сечі: під час процесу сечовипускання препуціальний мішок роздмухується, сеча виділяється або окремими краплями, або дуже тонким струменем.

Клінічна картина

Основна клінічна ознака фімозу — неможливість оголення головки статевого члена. Така проблема відмічається як у стані фізіологічного спокою, так і при ерекції.

Супутні прояви:

• больовий синдром різної вираженості;
• порушення сечовипускання (утруднення процесу, дискомфорт при сечовипусканні, зміна характеристик струменя сечі).

У випадках прогресування фімозу та його переходу в більш тяжку стадію клінічна картина суттєво погіршується. У пацієнтів зазначають:

• появу гнійного відокремлюваного з препуціального мішка, що свідчить про приєднання вторинної бактеріальної інфекції (гнійний фімоз);
• збільшення та болісність пахових лімфатичних вузлів;
• підвищення температури тіла як системна реакція організму на запальний процес.

Діагностика фімозу

Діагноз переважно ставлять після об’єктивного обстеження статевого члена. Процедура здійснюється в певному положенні пацієнта — лежачи на спині. Лікар оцінює:

• наскільки вільно відбувається процес оголення головки, чи існують якісь механічні перешкоди для цього процесу, і якщо так, то наскільки вони виражені;
• стан тканин крайньої плоті — трофічні зміни (стоншення або надмірне розростання);
• наявність відокремлюваного.

Лікування

При виборі методу терапії фімозу важливо враховувати вік пацієнта, ступінь патологічного процесу, наявність супутніх захворювань та ускладнень, а також анатомічні особливості будови крайньої плоті.

Основний терапевтичний підхід у лікуванні фізіологічного чи гіпертрофічного фімозу у дітей — поступове та дбайливе розтягування тканин крайньої плоті. Такий процес потребує особливої обережності, щоб унеможливити травмування тканин. Особливо важливо запобігти утворенню навіть мінімальних надривів та тріщин, які виникають у вигляді радіальних розривів у зоні з’єднання внутрішнього та зовнішнього листків крайньої плоті.

Безопераційний метод лікування фімозу — курс топічних стероїдних препаратів. Позитивний результат після застосування гормональних мазей досягається у 85–97% усіх клінічних випадків, частота розвитку рецидивів — до 11%.

Хірургічне лікування показане пацієнтам з рубцевим фімозом, рецидивним баланітом, інфекціями сечовивідних шляхів, що повторюються і розвиваються на тлі аномалій розвитку препуціуму. Операцію виконують традиційними способами (за допомогою скальпеля, хірургічних ножиць) або за допомогою лазера — лазерна корекція фімозу.

Основні хірургічні техніки корекції фімозу:

• дорсальне розсічення крайньої плоті (пластичне чи часткове обрізання);
• циркумцизія — радикальне (повне) обрізання крайньої плоті.

За необхідності під час хірургічного втручання у пацієнтів з фімозом може виконуватися корекція короткої вуздечки статевого члена, що викликає дискомфорт та болісні відчуття при ерекції. Пластика вуздечки спрямована на усунення її надмірного натягу та відновлення нормальної рухливості крайньої плоті.

У деяких випадках обґрунтоване проведення меатопластики — хірургічної процедури, спрямованої на розширення зовнішнього отвору сечівника (уретри).

Абсолютне протипоказання до проведення радикального обрізання для корекції фімозу — необхідність збереження тканин крайньої плоті для можливих реконструктивно-пластичних операцій при вроджених вадах розвитку сечостатевої системи. Основні з них:

• гіпоспадія — зовнішній отвір уретри знаходиться на вентральній поверхні пеніса. При цій патології тканини крайньої плоті є цінним пластичним матеріалом, необхідним для відновлення цілісності уретри і формування нормальної анатомічної структури статевого члена;
• епіспадія — аномалія розвитку, що характеризується знаходженням зовнішнього отвору сечівника на дорсальній поверхні пеніса;
• прихований статевий член — патологічний стан, при якому пеніс занурений у підшкірну жирову клітковину.

Хірургічне лікування фімозу, як і будь-яке оперативне втручання, може супроводжуватися розвитком різних ускладнень, що традиційно розподілені на 2 основні часові категорії залежно від періоду їх виникнення після операції:

• ранні післяопераційні ускладнення:
  • травматичні ушкодження головки статевого члена безпосередньо під час операції або ранній післяопераційний період супроводжуються больовим синдромом, кровотечею і порушенням цілісності тканин різного ступеня вираженості;
  • гнійно-запальні процеси в ділянці операційної рани внаслідок інфікування ранової поверхні патогенними мікроорганізмами. Це ускладнення характеризується появою місцевих ознак запалення: почервоніння, набряку, болю, підвищення місцевої температури та можливого гнійного виділення. У деяких випадках розвивається гарячка із погіршенням загального самопочуття пацієнта;
  • запалення головки статевого члена може виникати як самостійно, так і поєднано із запаленням операційної рани;
• пізні післяопераційні ускладнення:
  • заміщення еластичних волокон крайньої плоті фіброзною тканиною супроводжується повторним звуженням та порушенням її рухливості;
  • стеноз зовнішнього отвору сечівника — ускладнює сечовипускання, може стати причиною розвитку інфекційно-запальних ускладнень сечовивідних шляхів;
  • різні деформації головки пеніса виникають внаслідок нерівномірного загоєння операційної рани або формування грубих рубців. Такі зміни виявляються викривленням статевого члена, асиметрією головки чи іншими анатомічними порушеннями;
  • нориці уретри — патологічні ходи, що з’єднують сечівник з поверхнею шкіри. Пацієнта турбує підтікання сечі через нориці. Цей стан потребує додаткового хірургічного лікування;
  • порушення сексуальної функції — виявляються в різних формах, включно з болісними відчуттями при ерекції та статевому акті, психологічним дискомфортом та зниженням якості сексуального життя. Ці порушення можуть бути пов’язані як із фізичними змінами тканин, так і психологічними наслідками перенесеної операції;
  • зниження чутливості статевого члена.

Ускладнення

Можливі наслідки фімозу:

• баланопостит — запальне захворювання головки статевого члена та внутрішнього листка крайньої плоті. Цей стан супроводжується болісними відчуттями, набряклістю тканин та можливою появою патологічних виділень. У разі відсутності своєчасного лікування баланопостит набуває хронічного перебігу, суттєво ускладнюючи подальшу терапію;
• парафімоз — защемлення головки статевого члена звуженою крайньою плоттю на рівні вінцевої борозни. Патологічний стан потребує невідкладного медичного втручання, оскільки порушує кровопостачання тканин із наступним розвитком некротичних змін;
• порушення сечовипускання виникає внаслідок механічної перешкоди струму сечі. Труднощі проявляються витонченням струменя сечі, збільшенням часу сечовипускання і можливим підтіканням сечі після завершення акту сечовипускання. У тяжких випадках можлива гостра затримка сечі, що потребує екстреного медичного втручання;
• хронічний перебіг фімозу з формуванням рубцевих змін крайньої плоті;
• інфекції сечовивідних шляхів (цистит, уретрит) розвиваються при застої сечі;
• психологічний дискомфорт з розвитком тривожних станів, депресії та соціальної дезадаптації;
• сексуальна дисфункція, яка може бути пов’язана як із неприємними суб’єктивними відчуттями при статевому акті, так і психологічними проблемами;
• підвищений ризик онкологічних захворювань внаслідок хронічного запального процесу та порушення нормальної гігієни.

Профілактика фімозу

Основним аспектом профілактики фімозу є дотримання правильної інтимної гігієни з раннього дитячого віку. Батькам необхідно приділяти особливу увагу гігієнічному догляду за статевими органами хлопчика, починаючи з перших днів його життя. Важливо пам’ятати, що в період новонародженості та раннього дитинства не слід намагатися примусово оголювати голівку статевого члена, оскільки фізіологічне зрощення крайньої плоті з головкою є нормальним станом для такого віку. Дітей віком 3–6 років після завершення процесу фізіологічного відділення крайньої плоті необхідно навчити правильної техніки її оголення для повноцінного гігієнічного догляду.

Регулярне спостереження у дитячого уролога дозволяє своєчасно виявити перші ознаки патологічного розвитку крайньої плоті. Рекомендується проводити профілактичні огляди не рідше 1 разу на рік, а за наявності факторів ризику — частіше відповідно до рекомендацій лікаря.

Профілактика фімозу у дорослих чоловіків:

• регулярне проведення гігієнічних процедур з використанням спеціальних засобів для інтимної гігієни, що мають нейтральний pH і не викликають подразнення тканин;
• своєчасне лікування запальних захворювань сечостатевої системи;
• підтримання нормального імунного статусу організму;
• уникнення травмування статевих органів під час статевого життя, при проведенні гігієнічних процедур, під час занять спортом та ін.;
• при безладному статевому житті — регулярне обстеження на наявність інфекцій, що передаються статевим шляхом;
• з появою перших ознак порушення рухливості крайньої плоті чи дискомфорту при її зміщенні слід негайно звернутися до уролога.

Прогноз

При фізіологічному фімозі у дітей раннього віку прогноз зазвичай сприятливий. Найчастіше відбувається самостійне розрішення у міру зростання та розвитку дитини. Процес природного відокремлення крайньої плоті від головки статевого члена зазвичай завершується до 6 років життя, хоча індивідуальні відмінності можуть бути дуже суттєвими. При правильному догляді та дотриманні гігієнічних рекомендацій ймовірність розвитку патологічного процесу мінімальна.

У випадках своєчасного виявлення патологічного фімозу у дітей старшого віку та підлітків прогноз також можна вважати сприятливим за умови адекватного лікування. Консервативна терапія із застосуванням топічних стероїдних препаратів демонструє високу ефективність та відносно низьку ймовірність рецидиву.

У дорослих пацієнтів прогноз багато в чому визначається ступенем вираженості патологічних змін крайньої плоті та наявністю ускладнень. При виявленні захворювання на ранніх стадіях, коли ще не відбулося формування виражених рубцевих змін, можливе успішне консервативне лікування. Однак у випадках тривалого фімозу з розвитком склеротичних змін тканин прогноз менш сприятливий, і часто потрібне хірургічне втручання.

Істотний вплив на прогноз має наявність супутніх захворювань. У пацієнтів з цукровим діабетом, аутоімунними захворюваннями або порушеннями імунної системи прогноз менш сприятливий унаслідок підвищеного ризику розвитку ускладнень та більш повільного загоєння тканин після хірургічного втручання.

Прогноз щодо сексуальної функції після лікування фімозу здебільшого сприятливий. При своєчасному та правильно проведеному лікуванні повністю відновлюється нормальна функція статевого члена. У випадках тривалого захворювання або при розвитку ускладнень можливе формування психологічних проблем, що потребують додаткової корекції.

Віддалений прогноз після хірургічного лікування фімозу здебільшого сприятливий. Сучасні методики оперативного втручання дозволяють досягти хороших функціональних та косметичних результатів. Слід враховувати можливість розвитку післяопераційних ускладнень, ймовірність яких становить близько 5–10% залежно від методики операції та індивідуальних особливостей пацієнта.